ГОСУДАРСТВЕННОГО СЛУЖАЩЕГО

ПОСЛУЖНОЙ СПИСОК

(фамилия)

(имя, отчество)

Личный номер ___________

Воинские звания (специальные звания, классные чины)	Правовой акт о присвоении воинского звания (специального звания, классного чина), его дата и номер	Воинские звания (специальные звания, классные чины)	Правовой акт о присвоении воинского звания (специального звания, классного чина), его дата и номер

Жетон с личным номером ____________получил

« _____» ________________ 20_____ г. ________________

( подпись)

Удостоверение личности серии ______№____________получил

« _____» ________________ 20_____ г. ________________

( подпись)

1. Число, месяц и год рождения
2. Место рождения
3. Национальность
4. Паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий его личность и гражданство
5. Удостоверение личности (серия, номер, кем и когда выдано)
6. Проведение обязательной государственной дактилоскопической регистрации
7. Какие образовательные учреждения окончил (указать полное наименование и год окончания)	а) общеобразовательные учреждения, образова-тельные учреждения профессионального об-разования (указать в последовательном порядке наименования учебных заведений и год их окончания; наименования факультетов вузов; при неполном образовании - сколько классов или курсов окончил)
б) военные образо-вательные учреждения профессионального образования (указать в последовательном порядке наименования военных образовательных учреж-дений профессионального образования и год их окончания; наименования факультетов и номера военно-учетных специальностей).
8. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеет
9. Ученая степень, ученое звание, дата присвоения
10. Какие имеет научные труды и изобретения (при наличии перечислить в отдельном списке)
	11. Самостоятельная трудовая деятельность до государственной службы
	С какого времени (число, месяц и год)	По какое время (число, месяц и год)	Место работы (наименование предприятия, учреждения и т.п.) и в какой местности работал (город, село, район, область)	Род занятий и должность

12. Прохождение видов государственной службы
С какого времени (число, месяц и год)	По какое время (число, месяц и год)	Должность, номер ВУС (код специальности), воинское звание (специальное звание) по штату, тарифный разряд (должностной оклад)	Воинская часть, орган управления, учреждение, заведение, соединение, армия, группа войск, фронт или военный округ, флот или флотилия	Чей приказ, дата и номер приказа
На военную службу призван (поступил)через т 1 Военную присягу принял . при На военную службу поступил____________________ через _______________________________________ __________________________________________________________________________________________ На военную службу поступил____________________ через _______________________________________ __________________________________________________________________________________________

12. Прохождение видов государственной службы
С какого времени (число, месяц и год)	По какое время (число, месяц и год)	Должность, номер ВУС (код специальности), воинское звание (специальное звание) по штату, тарифный разряд (должностной оклад)	Воинская часть, орган управления, учреждение, заведение, соединение, армия, группа войск, фронт или военный округ, флот или флотилия	Чей приказ, дата и номер приказа

12. Прохождение видов государственной службы
С какого времени (число, месяц и год)	По какое время (число, месяц и год)	Должность, номер ВУС (код специальности), воинское звание (специальное звание) по штату, тарифный разряд (должностной оклад)	Воинская часть, орган управления, учреждение, заведение, соединение, армия, группа войск, фронт или военный округ, флот или флотилия	Чей приказ, дата и номер приказа

12. Прохождение видов государственной службы
С какого времени (число, месяц и год)	По какое время (число, месяц и год)	Должность, номер ВУС (код специальности), воинское звание (специальное звание) по штату, тарифный разряд (должностной оклад)	Воинская часть, орган управления, учреждение, заведение, соединение, армия, группа войск, фронт или военный округ, флот или флотилия	Чей приказ, дата и номер приказа

12. Прохождение видов государственной службы
С какого времени (число, месяц и год)	По какое время (число, месяц и год)	Должность, номер ВУС (код специальности), воинское звание (специальное звание) по штату, тарифный разряд (должностной оклад)	Воинская часть, орган управления, учреждение, заведение, соединение, армия, группа войск, фронт или военный округ, флот или флотилия	Чей приказ, дата и номер приказа

13. Участие в войнах и других боевых действиях по защите Российской Федерации. Периоды государственной службы, дающие право на исчисление выслуги лет на пенсию на льготных условиях. Периоды военной службы, не засчитываемые в срок военной службы.	С какого времени (число, месяц и год)	По какое время (число, месяц и год)

14. Увечья (ранения, травмы, контузии) и другие боевые поражения, их характер. Когда и где получены

15. Какими государственными наградами и ведомственными медалями награжден: (Указывается также о присвоении почетных званий и награждении знаками отличия Российской Федерации)
Наименование орденов, медалей, какое почетное звание присвоено и каким знаком отличия награжден	За что награжден. За какие заслуги присвоено почетное звание	Дата указа Президента Российской Федерации о награждении. При награждении приказом – чей приказ, его дата и номер


16. Какими нагрудными знаками награжден
Наименование нагрудного знака	За что награжден	Чей приказ, его дата и номер

17. Регистрационный номер в реестре участников накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих

18.

19. Был ли в плену, при каких обстоятельствах, где и когда пленен и освобожден из плена

20. Фамилия, имя, отчество отца и матери, их место жительства
21. Семейное положение (холост, женат, вдов, разведен), фамилия, имя, отчество и дата рождения жены, номер и дата свидетельства о браке, кем оно выдано. Имена и даты рождения детей. Фамилия, имя, отчество, год рождения и степень родства других иждивенцев (дата и номер приказа, в соответствии с которым внесена запись).
22. Домашний адрес семьи:
23. Прохождение сборов во время пребывания в запасе:
С какого времени (число, месяц и год)	По какое время (число, месяц и год)	По какой должности	При какой воинской части (соединении) в каком военном округе (на флоте или флотилии)	Чей приказ (распоряжение), дата и номер

Послужной список составлен «_____» ______________ 20 ______ г.

___________________________________________________________________________________

(наименование воинской части, соединения и т.д.)

М.П.

Командир (начальник)______________________

(наименование воинской части)

____________________________________________________

(воинское звание (классный чин), подпись, инициал имени, фамилия)

Подпись государственного служащего в подтверждении правильности записанных сведений.

«_____»____________20____г._____________ «_____»____________20____г.________________