Первичный осмотр 08.04.2016г. 10:00
Жалобы при поступлении:головные боли, головокружение , общая слабость, боль в затылочной области
Anamnesis morbi:
| со слов пациентки считает себя больной в течении многих лет. Периодический получает амбулаторное лечение. Данное ухудшение состояния отмечает в течении недели. Обратилась в п/п ГКП на ПХВ Илийская ЦРБ, было рекамендовано лечение в условиях дневного стационара |
Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, заторможен на вопросы отвечает медленно. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей..Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 37.6.
Система органов дыхания:Грудная клетка обычной формы, не деформирована.Дыхание свободное, через нос. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы по всем полям. ЧДД 16 в мин. Сердечно–сосудистая система:Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм ртст, ЧСС 74уд в мин.
Пищеварительная система:Язык влажный, обложен белым налетом . Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра
Выставляется предварительный диагноз: Посттравматическая энцефалопатия..
План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. БхАК
4. Коагулограмма
Вр терапевт Исаева М.Р
09-10.04 выходные дни.
11.04.2016ггг.
Жалобы : на головные боли, головокружение.
Объективные данные : Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 110/90 мм.рт.ст. PS 78в мин.Живот мягкий, б/б.Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания (- ) с обеих сторон. Диурез, стул не нарушены
.
12.04.2016ггг.
Жалобы : на головные боли ,
Объективные данные : Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 110/90 мм.рт.ст. PS 78в мин.Живот мягкий, б/б.Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания (- ) с обеих сторон. Диурез, стул не нарушены
13.04.2016г.
Жалобы : на общую слабость,
Объективные данные : Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/90 мм.рт.ст. PS 78в мин.Живот мягкий, б/б.Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания (- ) с обеих сторон. Диурез, стул не нарушены
Лечение продолжать.
14.04.2016г.
Жалобы : на общую слабость, головные боли.
Объективные данные : Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/90 мм.рт.ст. PS 78в мин.Живот мягкий, б/б.Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания (- ) с обеих сторон. Диурез, стул не нарушены
Лечение продолжать.
15.04.2016г
Жалобы : Не предъявляет.
Объективные данные : Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 76в мин.Живот мягкий, б/б.Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания (- ) с обеих сторон. Диурез, стул б/о.
Выписывается с улучшением для дальнейшего лечения у уч терапевта.
| Министерство Здравоохранения Республики Казахстан | ГКП на ПХВ "Илийская ЦРБ" | Медицинская документация форма 003/у |
| Наименование организации | Утверждена приказом Министра Здравоохраннения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 г. №907 |
История болезни №: 321