Выписка из истории болезни № 182
Выписка из истории болезни № 182
Центр соматики
ФИО: Божбанбаева Гульзат Аманбайқызы
Дата рождения: 16.08.1999
Дата поступления: 20.09.2016
Дата выписки: 26.09.2016
Диагноз клинический: Острая ревматическая болезень сердца, эндокардит с поражением АК, полиартралгия, подострое течение, СН ФК 1ст.
Жалобы на:Боли на коленных и голеностопных суставах и в мелких суставах кистей , утомляемость, слабость, периодически подьем температуры, колющие а иногда ноющие боли в сердце, головная боль.
Из анамнеза: Болет 1 года, с мая боли усилились, жалобы усилились. Заболевание началось постепенно, частые ангины. В течение 3-х дней обморочные приступы. Обследована на ЭКГ от 20.07.2016 – ЭОС . Синусовая тахикардия ЧСС-112 уд. в мин. Нарушение обменных процессов. ОАК от 20.07.2016 НВ –130 г/л;э-4,3;цп-0,9;Т-220;п-8;С-59;м-5;л-28;СОЭ-20 мм/ч;ОАМ протеинурия 0,066г/л;Б/х крови от 20.07.16-сахар-4,6;АЛТ-0,38;ЭхоКГ от 21.07.16.ФВ-61% .Полости не увеличены.АК незначительно уплотнен.раскрытие хорошее,регургитация 0-1ст.МК,ТК,б/о МЖПМПП-б/о; СР ЛАД-18мм/ад.недос-ть АК регург 0-1ст.Д контроль через ½ годаНаправлен к ревматологом на стац лечение госпитализация по внутреннему порталу в ГДВ №1
Объективный осмотр: состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания.Симптомы суставные в виде атралгии летучего харектера,вегетативные расстройств-цефалгия,кардалгия.Кожные пакровы бледные.Зеве умеренная гиперимия. . В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм неправильный. АД 90/60мм.рт.ст., ЧСС 80 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.Мочеиспускание свободное.Суставы не изменены внешне,артралгии.
Резултаты обследование:
ОАК от 29.07.16г, Нв-120,э-4,0;Цп-0,9;Л-8,3:п-5;с-45;м-5;л-42; , СОЭ -30мм/ч
ОАК от 13.09.16: Нв-108,э-4,3;Цп-0,9;Л-8,2:Т-303;НСТ-33,3; СОЭ -22мм/ч
ОАМ от 22.07.16.: светло-желтый, проз, 1015, белок-abs;Э.пл.-13-18 в п/з;Лейк-1-3 а п/з;слизь++;окс+;
ОАМ от 3.03.2014г.: светло-желтый, про6з, 1015;белок-отр;Э.пл.13-18 п/з;Л-0-1-2 в п/з;окс+;
Копрология от 28.07.16г:без потологии.
Соскоб на э/б 3х кратно-отр.
Б/х АК: от 22.07.16. О.бел-82,0;Глюкоза-3,5; К-4,1;Натр-138;АЛТ-0,38;АСТ-0,12;о бил-10,0;пр-0;тим-0,8;СРБ-отр;титр АСЛО-отр;РФ-отр;КРЕатинин-73,0;Са-2,3;
СРБ от 13.09.16г: СРБ-0,11мг/л;
АСЛО от 13.09.16г: АСЛ-О-272ед/мл;
ЭКГ от 31.08.16г:Синусовая аритмия.ЧСС-86уд.мин.ЭОС-верт.признаки СРРЖ.
ЭхоКГ от 31.08.16г:Недостаточность АК с мин-ой регургитацией.Трикуспидальная недос-ть,регургитация незначительной до умеренной.
Флюрография: 15.09.2016г без патологических изменении
Консультация лор врача от 28.07.16г-без патологии.
Консультация стоматолога от 29.07.16:-ПОЛОСть рта санирован;
Рекомендовано:
1. Наблюдение ревматолога, педиатра
2. «Д» учет по месту жительства, направление на МСЭК
3. Диета с ограничением поваренной соли,необходимы прдукты богатые калием (изюм,чернослив,курага)
4. Лечебная гимнастика
5. Бензатин бензилпенициллин (экстециллин 1200000 млн ЕД*1 раз в 3недели в/м или Бициллин 5 1500.000*1раз в 3 недели -5год:)
Зам.директора Клиники ВБ Мухтарова У.М.
Зав.отделением: д.м.н., профессор Исаева Б.Г.
Лечащий врач: Ахметтаева А.Б.
С выпиской ознакомлен (-а), согласен (-а)
« ___ » ____________________ ______________________________
Выписка из истории болезни № 182
Центр соматики
ФИО: Калиаков Бахытжан Курманович
Дата рождения: 04.06.1945
Дата поступления: 20.09.2016г.
Дата выписки: 26.09.2016
Диагноз клинический: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, поздняя стадия, высокой степени активности, ФК І. ХОБЛ с бронхоспастическим компонентом, обострение. Бронхоэктаз нижних отдел обоих легких, ДН І степени.
Жалобы на:на боль в коленных, голеностопных ,тазобедренных, больше слева, лучезапястных, ПФС, ПМФС обоих кистей, похудание га 7 кг за 2 месяца, ухудшение аппетита.
Из анамнеза: Считает себя больным больше 10 лет, когда впервые был артрит голеностопных суставов. В ходе обследовании диагностирован ревматоидный артрит, название препаратов не помнит. 2007 г получил инфузию Мабтерн №2 , продолжая лечение , название не помнит, в амбулаторных условиях. После чего было улучшение суставного синдрома. В 2014 г в связи с обострением ХОБЛ лечился стационарно в клинике ВБ. КазНМУ , суставной синдром на тот момент был стабильным. В апреле 2016 отличает ухудшение, боль в суставах усилилась, в мае лечился стационарно в районной больнице без особого эффекта. С 10-15/09/2016 проходил обследование, лечение в частной клинике, без особого эффекта, госпитализирован для обследования и лечения.
Объективный осмотр:Общее состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Движения ограничены во всем теле из за выраженных болей в суставах. Ожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфа узлы не увеличены. В легких ослабленное везикулярное дыхание , в нижнх отделах с обеих сторон крепитирующие хрипы в умеренном количестве. ЧДД – 188. Тоны сердца приглушены ритм правильный. ЧСС – 90 в/мин. АД -110/70 мм рт.ст. язык обложен белым наоетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенкане пальпируется. Голеностопные суставы дефигурированы, горячие. ІІ-ІІІ ПФС правой кисти деформирован. Сила сжатия кисти сохранена. Остальные суставы не дефигурированы, не не деформированы.
Результаты обследования:
ОАК от 10.09.2016г.: лейк-13,5тыс,лф 25, м 3, б 1, эо 1, п 3, с 68, эр-3,95 млн, Нв-128 г/л, ЦП 0,97 тр-215 тыс, СОЭ -47мм/ч
ОАМ от 10.09.2016г кол-во 40, светло-желтый, уд.вес.1025, р-я-5,5, белок-нет, глюкоза-нет, кетоны- нет, уробилиноген норма, билирубин отс, эрит отс, слизь+, бакт отс, дрожжи отс, цил отс, эпит пл 3-4 в п/з.
БАК от 10.09.2016г.: мочевина 5,8, АЛТ-17 Ед/л, АСТ-21 Ед/л, общ.билирубин-18мкм/л, прямой билирубин 4,0 мкмоль/л, непрямой билирубин 14,0 мкмоль/л, остаточный азот 21,6 ммоль/л, мочевая кислота 5,4 мг/дл, общий белок 60,0 г/л, альбумин 3,1 мг/дл, щелочная фосфатаза 258,0 Ед/л, гликозированный гемоглобин 5,1 мол. креатинин-102мкм/л.
Ревмопробы от 10.09.2016г ревмофактор полож, АСЛО отр, СРБ полож, бруцеллезный диагностикум отр.
ФЭГДС 11.09.2016г хронический атрофический гастрит
УЗИ ОБП от 11.09.2016г. диффузные изменения паренхимы печени. Застой желчи. Эхопризнаки двухстороннего нефрита, кисты почечного синуса слева.
УЗИ предстательной железы от 11.09.2016г Признаки хронического простатита. Остаточная моча в мочевом пузыре. Признаки ДГПЖ 1 ст.
ЭКГ от .09.09.2016г.: ритм синусовый, не регулярный, ЧСС – 82, нормальное положение ЭОС, снижена амплитуда Т в переднеперегородочных , переднебоковых отведениях. .
ЭхоКГ от 09.09.2016гАорта незначительно уплотнена, створки АК кальцинированы. Полости сердца не расширены. Недостаточность АК за счет склероза створок АК. Систолическая функция ЛЖ в пределах нормы. Нарушение локальной сократимости не выявлено. Допплер: регургитация на АК , ТКК 0-1 ст. СДЛА 34 мм рт.ст.
КТ ОГК от 11.09.2016г КТ признаки пневмосклероза S2 сегмента верхней доли правого легкого с гиперденсным включением в просвете , вероятнее всего после ранее перенесенного Ть S. Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение, сочетать с клинико – лаборторными данными. Цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы нижних долей обоих легких. Умеренная лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов. Кнсоллидированные переломы 6-7 ребра справа, 7-9 ребра слева.
МРТ ПКОП от 11.09.2016г дегенеративные изменения пояснично – крестцового отдела позвоночника. Циркулярные протрузии дисков на уровнях VL2- VL3, VL5- VS1. Грыжа Шморля на уровнях VTh11- VTh12, VL5- VS1. Снижение высоты тел VTh11- VTh12 за счет передних квадрантов, возможно, как следствие перенесенной ранее травмы.
Рентген голеностопных суставов от 10.09.2016г Артрозоартрит голеностопных суставов. Шпоры пяточных костей.
Рентген тазобедренных суставов от 10.09.2016г Деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов , 2-3 период.
Проведено лечение: Режим ІІ ,Диета №10, Солумедрок 125 мл в/в,Мовалис 15 в/м, Мексидол 5,0 + в/в, Серетид, Лефно 20мл/сут, метипред 4мг внутрь.
Рекомендовано:
1. Диета с ограничением жирного, жаренного, острого копченого
2. Лечебная гимнастика, массаж, плавание, избегать переохлаждения.
3. Симбикорт 160/4,5 по 2 вдоха 2 раза в день, утром/ вечером, длительно.
Курантил 25 мг по 1 табл 2 раза в день, утром/ вечером после еды, 3 мес
4. Лазолван по 1 табл 3 раза в день, 7 дней
5. Контроль ОАК через 10 дней
6. Консультация ревматолога по месту жительства для подбора базисной терапии
7. Наблюдение ревматолога, уролога по месту жительства
Зам.директора Клиники ВБ Мухтарова У.М.
Зав.отделением: д.м.н., профессор Исаева Б.Г.
Лечащий врач: Ахметтаева А.Б.
С выпиской ознакомлен (-а), согласен (-а)
« ___ » ____________________ ______________________________
подпись пациента