Телесно-ориентированная психотерапия
Неоднозначно понимаемое направление психотерапии, целью которого является изменение психического функционирования человека с помощью ориентированных на тело методических приемов.
Отсутствие стройной теории, четкого понимания особенностей воздействия и принципов применения телесно-ориентированных техник приводит к необоснованному расширению их границ.
В настоящее время описаны не менее 15 различных подходов, определяемых как «работа с телом». Некоторые из них являются чисто психотерапевтическими по своей сущности, а другие более точно определены как методы терапии, главной целью которых является телесное здоровье. Широко распространена практика комбинированных методов: рольфинг, биоэнергетика и гештальт-терапия; методы Ф. М. Александера, Фельденкрайза и гештальт-терапия; гипноз и прикладная кинезиология; первичная терапия Янова, терапия Райха и гештальт-терапия.
Наиболее известными видами телесно-ориентированной психотерапии являются характерологический анализ Райха, биоэнергетический анализ Лоуэна, концепция телесного осознавания Фельденкрайза, метод интеграции движений Александера, метод чувственного сознавания (Селвер и Брукс), структурная интеграция (Рольф).
Менее известны в нашей стране техники биосинтеза, бондинга, «танатотерапии» (Баскаков).
Телесно-ориентированная психотерапия возникла на основе практического опыта и многолетних наблюдений взаимосвязи духовного и телесного в функционировании организма. Она в большей степени, чем другие направления психотерапии, придерживается холистического подхода, необходимость в развитии которого постоянно возрастает. Преодоление дуализма тела и разума и возвращение к целостной личности ведет к глубоким изменениям понимания поведения человека.
Существующие в настоящее время методы телесно-ориентированной психотерапии отвечают всем требованиям холистического подхода: для них человек — единое функционирующее целое, сплав тела и психики, в котором изменения в одной области сопровождаются изменениями в другой. Их объединяет стремление вернуть человеку ощущение целостности, научить его не только осознаванию вытесненной информации, но и переживанию в настоящий момент единства тела и психики, целостности всего организма. Все методы телесно-ориентированной психотерапии направлены на обеспечение условий, в которых пациент сможет пережить свой опыт как взаимосвязь психического и телесного, принять себя в этом качестве, тем самым, получив возможность для улучшения своего функционирования.
Одним из наиболее известных методов телесно-ориентированной психотерапии является анализ характера и практика вегетотерапии Райха. Он был первым аналитиком, интерпретировавшим природу и функции характера в работе с пациентами. Райх подчеркивал важность обращения внимания на физические аспекты характера, в особенности, на «хронические мышечные зажимы», названные им «мышечным панцирем». Райх разработал теорию «мышечного панциря», связав постоянные мышечные напряжения в теле человека с его характером и типом защиты от болезненного эмоционального опыта. По его мнению, хронические мышечные зажимы блокируют три основных эмоциональных состояния: тревожность, гнев и сексуальное возбуждение. «Мышечный панцирь» не дает человеку возможности переживать сильные эмоции, ограничивая и искажая выражение чувств. Райх писал: «Мышечная судорога представляет собой телесную сторону процесса вытеснения и основу его длительного сохранения». В основе этой теории лежит понятие о том, что защитным механизмам, которые затрудняют нормальное функционирование человеческой психики, можно противодействовать, оказывая прямое влияние на тело. Он выделял свои аналитические интерпретации, названные им «анализом характера», от непосредственного воздействия на защитную мускулатуру, которое называл «вегетотерапией» и «анализом характера в области биофизического функционирования». Основное препятствие для личностного роста Райх видел в «защитном мышечном панцире», который мешает человеку жить полноценной жизнью в гармонии с окружающими людьми и природой. Он выделял семь сегментов «мышечного панциря», охватывающего тело: 1) область глаз, 2) рот и челюсть, 3) шея, 4) грудь, 5) диафрагма, 6) живот, 7) таз.
Райх обнаружил, что расслабление «мышечного панциря» освобождает значительную либидинозную энергию и помогает процессу психоанализа. Им разработана специальная терапевтическая методика, позволяющая снижать хроническое напряжение определенных групп мышц и, таким образом, высвобождать эмоции, которые этим напряжением сдерживались. Он анализировал в деталях позу пациента и его физические привычки, чтобы дать пациентам возможность осознать, как они подавляют психические проявления в различных частях тела. Райх просил пациентов усиливать определенный зажим, чтобы лучше осознать его и выявить эмоцию, которая связана в этой части тела. Он заметил, что только после того, как подавляемая эмоция принимается пациентом и находит свое выражение, последний может полностью отказаться от своего зажима. Постепенно Райх начал прямо работать с зажатыми мышцами, разминая их руками, чтобы способствовать высвобождению связанных в них эмоций. Представления Райха развивались от аналитической работы, опирающейся исключительно на словесный язык, к исследованию психологических и соматических аспектов характера и «мышечного панциря», а затем исключительно к акценту на работе с мышечным защитным панцирем, направленной на обеспечение свободного протекания биологической энергии в организме.
Ранние труды Райха по анализу человеческого характера содержат интересные психологические прозрения, и многие психологи руководствуются ими и сегодня. Несмотря на отдельные спорные моменты, касающиеся его оргонной теории, многие направления телесно-ориентированной психотерапии берут за основу разработанные им понятия и техники. В их числе можно назвать биоэнергетику Лоуэна и биосинтез Боаделлы. К ним близок сохранивший связь с психоанализом метод Розен.
Александр Лоуэн
Биоэнергетика Лоуэна центрирована на роли тела при анализе характера, включает методику дыхания Райха, многие из его техник эмоционального раскрепощения. Сохраняя приближенную к современному психоанализу методику, психологическая работа в биоэнергетике использует прикосновение и давление на напряженные мышцы на фоне глубокого дыхания в специальных позициях, способствуя расширению осознавания тела, развитию спонтанной экспрессии, помогая психофизической интеграции организма. Вместе с тем биоэнергетическая терапия по Лоуэну значительно отличается от терапии Райха. Например, Лоуэн не стремится к последовательному — от головы до пят — расслаблению блоков мышечного панциря. Он, более других преуспевший в преодолении свойственного психоанализу неприятия прямых физических контактов с пациентом, гораздо реже прибегает к мануальному воздействию на тело. Кроме того, Лоуэн не разделяет взгляды Райха на сексуальную природу неврозов, и потому его работа встречает большее понимание среди современников. По Лоуэну, причиной неврозов, депрессии и психосоматических расстройств является подавление чувств, которое сопровождается хроническими мышечными напряжениями, блокирующими свободное течение энергии в организме человека и приводящее к изменению личностного функционирования. Лоуэн утверждает, что игнорирование и непонимание собственных чувств приводит к заболеваниям, и что ощущения, которые испытывает человек от собственного тела, служат ключом к пониманию своего эмоционального состояния. Через раскрепощение тела человек обретает свободу от мышечного напряжения, сопровождающегося свободной циркуляцией жизненной энергии, что ведет к глубинным личностным изменениям пациентов. Зрелая личность в состоянии в равной степени как контролировать выражение своих чувств, так и отключать самоконтроль, отдаваясь потоку спонтанности. Она имеет доступ в равной степени как к неприятным чувствам страха, боли, злости или отчаяния, так и к приносящим удовольствие сексуальным переживаниям, радости, любви. Лоуэн считает, что отношение человека к жизни и его поведение отражается в телосложении, позах, жестах, что между физическими параметрами человека и складом его характера и личности имеется тесная связь. Он выделил пять типов человеческого характера, основываясь на его психических и физических проявлениях: «шизоидный», «оральный», «психопатический», «мазохистический» и «ригидный» типы. Помимо этого, в биоэнергетической терапии разработан ряд понятий, к числу которых относятся «биоэнергия», «мышечная броня», «заземление». При этом последнее является важной категорией биоэнергетической терапии, создание которой считается принципиальным вкладом Лоуэна в развитие теорий Райха. Основными приемами биоэнергетики выступают различные манипуляции с мышечными фасциями, дыхательная гимнастика, техники эмоционального раскрепощения, напряженные позы для энергетизации заблокированных частей тела («арка Лоуэна», «тазовая арка»), активные двигательные упражнения, вербальные способы высвобождения эмоций, различные варианты физического контакта членов терапевтической группы и др. Такие контакты помогают оказать поддержку членам группы. В процессе тренинга применяются упражнения, способствующие выражению негативных эмоций по отношению к другим участникам групповых занятий. Проявление негативных чувств, таких как гнев, страх, грусть, ненависть почти всегда предшествует выражению положительных эмоций. По мнению сторонников биоэнергетики, негативные чувства скрывают глубокую потребность в положительных чувствах и удовольствии. На протяжении всего цикла занятий постоянно предпринимаются попытки соотнести телесное состояние с обсуждаемыми психологическими проблемами пациента.
Совершенно иными подходами в телесно-ориентированной психотерапии, направленными на эффективное использование тела в процессе жизнедеятельности, подчеркивающими функциональное единство тела и психики, являются методы Александера и Фельденкрайза.
На метод Александера часто смотрят как на технику коррекции осанки и привычных поз, но это только небольшая часть того, что он представляет на самом деле. В действительности, это системный подход, направленный на более глубокое осознавание самого себя, метод, стремящийся вернуть организму утраченное психофизическое единство. По Александеру, вся деятельность человека зависит от его способности управлять телом. Имеется много альтернативных возможностей для этого, но в каждой ситуации есть лишь один путь, обеспечивающий наилучший способ функционирования и способствующий более быстрому достижению результата. Александер считал, что способ функционирования организма, приводящий к болезням, вызывается неправильным (неэффективным) использованием мышц тела, требующего преодоления мышечного напряжения. Он предлагал вместо привычных способов выполнения движений создавать новые, которые помогут улучшить использование собственного тела, тем самым, способствуя оздоровлению организма. По убеждению Александера, люди, страдающие неврозом, всегда «зажаты», для них характерно неравномерно распределенное напряжение мышц (дистония) и плохая осанка. Он утверждал, что неврозы «...вызываются не мыслями, а дистоническими реакциями тела на мысли...», что психотерапия без учета мышечных реакций не может привести к успеху, и необходимо уделять внимание не столько исследованию причин душевных травм, сколько созданию новой системы управления мышцами. Метод Александера основан на двух фундаментальных принципах — принципе торможения и принципе директивы. Торможение — это ограничение непосредственной реакции на событие. Александер считал, что для реализации искомых изменений сначала нужно затормозить (или остановить) свою привычную инстинктивную реакцию на конкретный раздражитель, и только потом, применив директиву, найти более эффективный способ действия в данной ситуации. Он предлагал использовать следующие директивы: расслабить шею настолько, чтобы голова сместилась вперед и вверх для того, чтобы тело смогло вытянуться и расшириться. Большое значение Александер уделял взаимоотношениям между головой и шеей. «Первичный контроль» — описывающий взаимосвязь головы, шеи и тела — главный рефлекс, контролирующий все другие рефлексы, включая координацию и сбалансированное управление телом. Он считал, что вследствие зажима шейных мышц и отклонения головы назад страдает не только естественная координация движений человека, но и нарушается механизм возврата к нормальному состоянию равновесия после движения. В процессе обучения методу Александера человек должен уяснить, при каких обстоятельствах у него возникает неадекватная напряженность мышц, научиться сознательно тормозить любую рефлекторную попытку произвести соответствующее команде движение, при помощи осознанного действия снять напряжение мышц.
В отличие от Александера, Фельденкрайз больше внимания уделял осознаванию, считая, что только «осознавание делает действие соответствующим намерению». Фельденкрайз внес существенный вклад в разработку теории образа действия и создал свой метод, посвященный проблеме целостного подхода к функционированию организма. Он утверждал, что нарушение функций связано не только с наличием неправильных установок, но и с тем, что человек, как правило, производит неправильные действия в процессе выполнения задуманного. По мнению Фельденкрайза, в процессе деятельности совершается много лишних, случайных движений, которые препятствуют «целевому действию»; в результате выполняется некоторое действие и противоположное ему в одно и то же время. Это происходит в связи с тем, что человек осознает лишь свои мотивы и результат действия, а сам процесс последнего остается неосознанным. Фельденкрайз считал мышечное движение важнейшей составной частью действий человека и пытался изменить поведение, обучая новому способу управления телом. В своих работах он использовал понятия образа себя и образа действия. Согласно Фельденкрайзу, чтобы изменить поведение человека, необходимо изменить образ себя, который нам присущ, а это требует изменения динамики реакций, природы мотивации и мобилизации всех частей тела, которые затронуты данным действием. Цель разработанных Фельденкрайзом упражнений состоит в том, чтобы человек был способен двигаться с минимумом усилий и максимумом эффективности благодаря осознаванию своих действий. Концентрируя внимание на мышцах, участвующих в произвольных движениях, можно распознать те мышечные усилия, которые излишни и, как правило, не осознаются. При этом появляется возможность избавиться от действий, которые противоречат изначальной цели субъекта. Для реализации своих идей Фельденкрайз разработал упражнения, направленные на взаимодействие различных частей тела, на дифференцирование ощущений, на преодоление стандартных паттернов движения. Он предлагал изменить поведение человека, обучая его более точному управлению движениями посредством совершенствования чувствительности.
Отдельными видами телесно-ориентированной психотерапии, не укладывающимися в границы опыта классической терапии Райха, являются бондинг, метод чувственного сознавания, метод структурной интеграции.
Понятие чувственного опыта, его дифференцированное восприятие и переживание является основным в методе чувственного сознавания. Чувственное сознавание — это процесс осознавания телесных ощущений, обучение дифференцированному восприятию ощущений тела, эмоций, образов и установлению взаимосвязи между ними. Человек с детства приучен преуменьшать значение собственного опыта и «учится на опыте других», то есть подменяет свой опыт конструкциями, которые удовлетворяют окружающих. При этом ощущения собственного тела игнорируются. Занятия по методу чувственного сознавания помогают преодолеть этот барьер, обучают более полному телесно-инстинктивному функционированию. В процессе занятий возникает понимание того, что восприятие относительно, а наше мышление часто обусловлено субъективной информацией, получаемой от окружающих, а не реальной действительностью. Одно из главных положений метода заключается в том, что ориентировка на ощущения, получаемые в опыте, делает наше мышление более объективным, а поведение в большей степени соответствующим нашим намерениям. Другим существенным аспектом метода чувственного сознавания является изучение процесса коммуникации и значения прикосновений во взаимодействии между участниками группы. Степень близости и дистанцированности, желание взаимопомощи и ответственность, чувствование окружения и степень восприятия и чувствования окружением субъекта — вот те стороны процесса, которые осознаются участниками группы на телесном уровне гораздо легче и быстрее.
В 20-е годы прошлого столетия Гиндлер разработала новый подход в телесной терапии, в основе которого лежит стремление воздействовать на саморегуляцию организма. Селвер распространяла идеи Гиндлер в США. С 1938 г. она активно разрабатывала метод, названный ею методом чувственного сознавания (sensory awareness). Впоследствии ее работой заинтересовался ряд психоаналитиков, и некоторые из них — Фромм и Перлс — стали ее учениками.
Работа Селвер и Брукс оказала большое влияние на Гунтера, создавшего технику, названную им «чувственным пробуждением» (sensory awakening), которая во многом перекликается с работой его учителей. Упражнения этой техники помогают почувствовать свое тело и соприкоснуться со своими чувствами, научиться прикасаться к другим и принимать прикосновения.
Следующим методом телесно-ориентированной психотерапии, стоящим в стороне от рассмотренных, является метод структурной интеграции, или рольфинг, названный так по имени ее создателя, Рольф. Он представляет собой комплексный подход, направленный на осознавание тела, включающий работу над структурой тела, походкой, манерой сидеть, стилем общения. По мнению автора, нарушение функций человеческого организма связано не только с психическими, но и физическими факторами. Она считает, что нормально функционирующее тело человека в вертикальном положении остается прямым при минимальном расходе энергии, но под влиянием стресса оно изменяется, приспосабливаясь к воздействию последнего. В результате взаимосвязи структур всего тела напряжение в одной области оказывает компенсаторное воздействие на другие части тела. И, в конечном итоге, дезинтеграция костно-мышечной системы приводит к потере уравновешенного распределения веса тела и изменению его структуры, вызывает нарушение нормального функционирования организма. Метод структурной интеграции включает в себя прямые манипуляции с телом, позволяющие изменить состояние мышечных фасций, восстановить равновесие и гибкость тела. Работа с фасциями приводит к тому, что мягкие ткани суставов занимают естественное положение, суставы приобретают нормальную подвижность, а мышцы начинают сокращаться более согласованно. Основной составляющей метода является глубокий массаж с помощью пальцев, суставов пальцев и локтей, направленный на систематическое расслабление фасций в течение 10 сессий. Поскольку процедура рольфинга связана с болью и возможностью структурных повреждений тела, ее должны проводить только опытные специалисты. Рольф считает, что, когда фасции расслабляются, высвобождаются ранее пережитые воспоминания. В ходе сеанса пациент может заново пережить травматическую ситуацию прошлого. Вместе с тем целью занятий является преимущественно физическая интеграция, эмоционально-поведенческие аспекты процесса не становятся предметом специального анализа.
Достигнутый эффект особенно устойчив, если индивидуум сохраняет сознание изменений, обеспеченных рольфингом, в структуре и функционировании тела. Для этой цели служит система «обеспечения структурных паттернов», включающая упражнения с позой и равновесием тела.
Многие специалисты отмечают, что рольфинг, достигая положительных сдвигов в физическом состоянии, позволяет в дальнейшем сделать более эффективными психологические методы воздействия.
Контрольные вопросы
1. Кто является основоположником ориентированной на тело психотерапии?
1) Перлс;
2) Лоуэн;
3) Райх;
4) Роджерс.
2. В биоэнергетике Лоуэна разработаны следующие понятия, кроме:
1) биоэнергии;
2) заземления;
3) фигуры и фона;
4) мышечной брони.
Трансактный анализ
Создателем этого метода психотерапии является американский психиатр Берн. Согласно его концепции, человек запрограммирован «ранними решениями» в отношении жизненной позиции. Он проживает свою жизнь по «сценарию», написанному при активном участии его близких, прежде всего родителей, принимает решения в настоящем, основанные на стереотипах, которые когда-то были необходимы для его психологического выживания, но теперь чаще всего бесполезны. Основная цель психотерапевтического процесса — реконструкция личности на основе пересмотра жизненных позиций, осознания непродуктивных стереотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей, исходя из собственных потребностей и возможностей.
Трансактный анализ включает в себя: 1) структурный анализ — анализ структуры личности; 2) анализ трансакций — вербальных и невербальных взаимодействий между людьми; 3) анализ психологических игр — скрытых трансакций, приводящих к желаемому исходу (выигрышу); 4) анализ сценария (скрипт-анализ) — индивидуального жизненного сценария, которому человек невольно следует.
Структура личности характеризуется наличием трех состояний Я: Родитель (Экстеропсихе), Ребенок (Археопсихе), Взрослый (Неопсихе). Подчеркивается, что Я-состояния — это не роли, исполняемые людьми, а феноменологические реальности, поведенческие стереотипы, провоцируемые актуальной ситуацией.
Родитель — это информация, полученная в детстве от родителей и других авторитетных лиц, это наставления, поучения, правила поведения, социальные нормы, запреты — информация из категории, как нужно и как нельзя вести себя в той или иной ситуации.
Ребенок — это эмотивное начало в человеке, которое может проявляться в двух видах. Естественный Ребенок включает в себя все импульсы, присущие ребенку: доверчивость, нежность, непосредственность, любопытство, творческую увлеченность, изобретательность. Благодаря этим чертам Естественный Ребенок приобретает большую ценность, независимо от возраста человека: он придает человеку обаяние и теплоту.
Взрослое Я-состояние — это способность индивида объективно оценивать действительность по информации, полученной в результате собственного опыта, и на основе этого принимать независимые, адекватные ситуации решения.
При взаимодействиях (трансакциях) людей могут включаться различные Я-состояния. Различают дополнительные, перекрестные и скрытые трансакции. Дополнительными называются трансакции, соответствующие ожиданиям контактирующих людей и отвечающие здоровым человеческим отношениям. Такие взаимодействия не конфликтогенны и могут продолжаться неограниченное время. Конфликтогенной способностью обладают перекрестные трансакции. В этих случаях на стимул дается неожиданная реакция, активизируется неподходящее Я-состояние.
Скрытые трансакции отличаются от предыдущих тем, что включают более двух Я-состояний, так как сообщение в них маскируется под социально приемлемым стимулом, но ответная реакция ожидается со стороны эффекта скрытого сообщения, что и составляет суть психологических игр. Когда продавец машин, улыбаясь, говорит своему клиенту: «Это наша самая великолепная спортивная модель, но она, наверное, слишком дорога для Вас», то его слова могут быть восприняты как Взрослым, так и Ребенком клиента. Когда их слышит Взрослый, ответ может быть таким: «Да, вы правы, учитывая то, сколько я получаю». В то же время Ребенок может ответить: «Я беру ее — это как раз то, что я хочу». Наиболее тонкие обманные ходы строятся с учетом человеческой потребности в признании.
Психологическая игра представляет собой серию следующих друг за другом дополнительных скрытых трансакций с четко определенным и предсказуемым исходом. Это набор трансакций со скрытой мотивацией, серия ходов, содержащих ловушку, подвох. В качестве выигрыша выступает какое-либо определенное эмоциональное состояние, к которому игрок бессознательно стремится. Это далеко не всегда позитивное чувство, удовольствие или радость, чаще это неприятные ощущения, которые для игрока являются «любимыми» и которые он «коллекционирует». Например, в игре «Ударь меня» один из участников пытается вызвать у своего партнера неуважительную к себе реакцию. В книге Берна «Игры, в которые играют люди» описываются десятки игр. Их исполняют из Родительского Я-состояния, когда повторяют игру родителей; из Взрослого Я-состояния, когда они сознательно рассчитаны; из Детского Я-состояния, когда они основаны на ранних переживаниях, решениях и психологических позициях, которые ребенок занял в отношении себя и других в детстве.
Понятие психологической позиции является одним из основных. Известным пропагандистом его стал психиатр Харрис благодаря своей книге «Я о'кей — ты о'кей». Название книги выражает позицию, которой человек должен добиться в процессе трансактной терапии. Харрис различает 4, а Инглиш — 5 основных позиций.
Психологические позиции возникают не только в отношении себя и других, но и в отношении другого пола. Приняв психологическую позицию, личность старается укрепить ее, чтобы стабилизировать самооценку и сохранить свое восприятие окружающего мира. Психологическая позиция становится жизненной позицией, исходя из которой играют в игры и осуществляют жизненный сценарий. Например, женщина, которую в детстве третировал отец-алкоголик, принимает 2 позиции: «Я ничего не стою» (я не о'кей) и «Мужчины — это животные, которые будут обижать меня» (мужчины не о'кей). Исходя из этого, она выбирает людей, которые играют определенные роли, соответствующие ее жизненному сценарию. Так, она выходит замуж за «животное», к тому же алкоголика. В дополнение к этому на людях она играет в игру «Насильник»: привлекая мужчину беседой, пытается его соблазнить; если же он не поддается на это, она с возмущением отвергает его, еще раз убеждаясь, что «мужчины — это животные, которые хотят обидеть» ее (коллекционирование «любимых чувств»).
Сценарий — это жизненный план, напоминающий спектакль, который личность вынуждена играть. Он зависит от позиций, принятых в детстве, и записывается в детское Я-состояние через трансакции, происходящие между родителями и ребенком. Игры, в которые играют люди, являются частью сценария. Осознав свои позиции и игры, личность может понять свой жизненный сценарий. Анализ его является основной целью трансактного анализа. По Берну, почти вся человеческая деятельность запрограммирована жизненным сценарием, начинающимся в раннем детстве. Первоначально сценарий пишется невербально (позиции, принимаемые в детстве — «я о'кей», «я не о'кей», — записываются невербально), затем дети получают от родителей вербальные сценарные сообщения, которые могут относиться к общему жизненному плану («ты станешь знаменитым», «ты неудачник, ты никогда ничего не достигнешь»), а могут касаться различных сторон жизни человека: ребенку предписывается профессиональный сценарий («ты настоящий артист»), сценарий относительно своего пола и женитьбы-замужества («ты такой хилый, ты никогда не станешь настоящим мужчиной», «не рассчитывай со своими данными выйти замуж»), относительно образования, религии, спорта, увлечений и т. п. При этом родительские сценарные сообщения могут быть конструктивными, деструктивными (в крайних случаях — ведущими к самоубийству) и непродуктивными.
Трансактный анализ — это интеракционная психотерапия, которая проводится в групповой форме. Пациентов обучают основным понятиям, пониманию механизмов поведения и их расстройств. Психотерапевт и пациенты пользуются при этом доской и мелом. Целью работы является осознание членами группы того, в пределах какого Я-состояния они обычно функционируют (структурный анализ). Развивая это осознание, пациенты исследуют раннее программирование, послания (сообщения), которые они получали от родителей, и свои ранние решения в отношении собственного достоинства («я о'кей», «я не о'кей») и жизненной позиции.
Главная цель терапии, по Р. и М. Маклюр Голдинг, состоит в пересмотре ранних решений. Авторы отвергают представление Берна о том, что мы пассивно следуем сценарию и являемся жертвами раннего обусловливания, и полагают, что решения принимаются нами в ответ на реальные и воображаемые родительские послания и таким образом мы сами изначально создаем свой сценарий. Если было принято раннее решение, то с помощью различных психотерапевтических приемов члены группы могут заново пережить сцены раннего детства, оживить ситуации, в которых они приняли определенное пораженческое решение относительно себя и своей жизни, и в конце концов могут принять новое решение на интеллектуальном и эмоциональном уровне. Указанными авторами развит модифицированный вариант трансактного анализа, сочетающий свои принципы и приемы с гештальт-терапией, психодрамой и модификацией поведения.
Контрольные вопросы
1. Трансактный анализ относится к:
1) когнитивной психотерапии;
2) разговорной психотерапии;
3) аверсивной терапии;
4) интеракционной психотерапии.
2. В трансактном анализе различают следующие виды трансакций, кроме:
1) дополнительных;
2) параллельных;
3) перекрестных;
4) скрытых.
Кризисная психотерапия
Психотерапевтическая помощь людям, находящимся в кризисном состоянии, называется кризисной психотерапией.
Практика кризисной психотерапии базируется на теории кризиса Линдеманна и концепции стадии жизненного цикла и кризиса идентификации Эриксона. Кризис понимается как состояние человека, возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности внешними, по отношению к его личности, причинами (фрустрацией), либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком. Психотерапевтическая помощь показана людям не просто в кризисном состоянии, а в ситуации «патологического кризиса». В настоящее время круг состояний, относящимся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточно широк. К ним в первую очередь относятся кризисные состояния, сопровождающиеся патологической или непатологической ситуативной реакцией, психогенной, в том числе невротической реакцией, невротической депрессией, психопатической или патохарактерологической реакцией. В 60-е годы группа кризисных состояний пополнилась за счет концепции «кризисов семьи». Кроме того, к кризисным состояниям могут быть отнесены так называемые кризисы идентичности (Положий) — чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, что, например, характерно для современной России.
Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику кризисной психотерапии, являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение) . Суицидальные тенденции могут входить в структуру клинических проявлений кризисных состояний и являться своеобразным ответом на чрезмерные, субъективно невыносимые страдания. В нашей стране концепция кризисных состояний (в русскоязычной литературе традиционным термином, адекватным кризисному состоянию, является термин социально-психологическая дезадаптация), была разработана Амбрумовой. В соответствии с ее концепцией причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причиной перехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальных тенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания, является его хронизация. Хронизация кризиса характерна для людей с незрелым мировоззрением (инфантильным — «мир прекрасен» или подростковым — «мир ужасен»), однонаправленностью, негармоничностью социальных, семейных и профессиональных установок. Подобные суицидогенные установки связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и других ценностей. Такие установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующих ценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Именно такие люди нуждаются в психотерапевтической помощи в период переживания кризиса, который воспринимается ими не как трудный и ответственный период в жизни, а как «тупик, делающий дальнейшую жизнь бессмысленной». Учитывая большое значение для психотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия «патологического» кризиса от кризиса, протекающего нормально, применяется термин «суицидальный кризис» или «суицидальное кризисное состояние».
В структуре суицидоопасных реакций выделяют три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержанием аффективного компонента служат в частности переживания эмоциональной изоляции и безвыходности ситуации. Наиболее частыми модальностями аффекта являются реакции тревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев отмечается апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению.
Когнитивный компонент суицидального кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или возможности.
Поведенческий компонент кроме собственно суицидального поведения включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попытках разрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантов копинг-поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявлений агрессивных и диссоциальных тенденций.
Эти психологические особенности определяют и специфику кризисных пациентов, и особенности кризисной психотерапии.
Основные контингенты обращающихся за кризисной психотерапевтической помощью — это практически здоровые люди (в том числе с акцентуацией характера) и больные с пограничными состояниями. Большинство из них ранее не посещали психиатра, впервые обращаются за психотерапевтической помощью и не имеют опыта такого лечения, отличаются неустойчивыми и нереалистическими ожиданиями в отношении него. Большинство пациентов составляют женщины, суицидальное состояние которых обусловлено супружескими или сексуальными конфликтами; часть пациенток переживают необратимую утрату значимого другого — объекта эмоциональной привязанности (супруга, ребенка, родителей). Особое внимание обращают на себя наличие суицидальных тенденций и попыток самоубийства в анамнезе, их связь с микросоциальными конфликтами.
При работе с суицидальными кризисными пациентами учитывается уровень мотивации на участие в психотерапии: 1) конструктивный — с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации; 2) симптоматический — с установкой лишь на ликвидацию симптомов; 3) манипулятивный — с попыткой использования влияния психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта; 4) демобилизирующий — с отказом от психотерапии.
Принципы и задачи кризисной психотерапии. Кризисная психотерапия имеет принципиальные отличия от методов психотерапии, применяющихся в клинике пограничных состояний, к которым относятся:
1) ургентный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей неотложного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию, и, во-вторых — с выраженной потребностью пациентов в эмпатической поддержке и на первых порах — в руководстве его поведением;
2) нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных когнитивных феноменов, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидивам суицидоопасного риска;
3) поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают личностный рост, повышение фрустрационной толерантности. По своему характеру кризисная психотерапия близка к когнитивно-поведенческой психотерапии и включает три этапа: кризисная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации, необходимого для разрешения конфликтной ситуации.
Индивидуальные терапевтические программы кризисной психотерапии применяются дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний. Так, пациентам с высоким суицидальным риском оказывается кризисная поддержка; по отношению к пациентам, находящимся в фазе выхода из острого кризиса, осуществляется кризисное вмешательство; посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, включаются в занятия по тренингу навыков адаптации.
Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при поступлении пациента на лечение, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые этапы кризисной психотерапии могут осуществляться последовательно: кризисная поддержка — кризисное вмешательство — повышение уровня адаптации.
Терапевтические задачи на этапе кризисной поддержки соответствуют уровню имеющейся терапевтической мотивации. На этапе кризисного вмешательства осуществляется коррекция терапевтического контракта с постановкой терапевтических задач, позволяющих изменить отношение к кризисной ситуации.
Схематично задачи кризисной психотерапии могут быть представлены в виде следующей индивидуальной терапевтической программы, включающей конкретные терапевтические цели (мишени), для пациента, впервые обратившегося за кризисной психотерапией на высоте кризисного состояния с высоким суицидальным риском.
Схема индивидуальной психотерапевтической программы кризисной психотерапии:
I. Этап кризисной поддержки:
1. Установление терапевтическою контакта.
2. Раскрытие суицидоопасных переживаний.
3. Мобилизация адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты.
4. Заключение терапевтического контракта.
II. Этап кризисного вмешательства:
1. Когнитивный анализ неопробованных способов решения кризисной проблемы.
2. Выявление неадаптивных когнитивных механизмов, блокирующих оптимальные способы разрешения кризисной ситуации.
3. Коррекция неадаптивных когнитивных механизмов.
III. Этап повышения уровня адаптации:
1. Поведенческий тренинг неопробованных способов разрешения кризисной ситуации.
2. Выработка навыков самоанализа и самонаблюдения за неадаптивными когнитивными механизмами, а также их преодоления.
3. Введение новых значимых других для поддержки и помощи после окончания кризисной терапии.
В настоящее время кризисная психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейной и групповой.
Индивидуальная кризисная психотерапия. Применяются различные методы и варианты краткосрочной психотерапии, которые проводятся с соблюдением указанных выше этапов. Особенностями индивидуальной кризисной психотерапии является использование специальных технических приемов.
Так, на этапе кризисной поддержки при установлении терапевтического контакта применяется прием выслушивания, который является чрезвычайно важным в кризисной психотерапии в связи с тем, что это фактически единственный способ, позволяющий при его правильном применении значительно дезактуализировать травмирующие переживания в короткие сроки. Можно считать, что кризисная терапия невозможна без этого приема и мастерство психотерапевта состоит в том, чтобы любыми средствами «разговорить» пациента и создать условия для проговаривания им травмирующих переживаний. На этом этапе психотерапевт может отступить от принятого в психотерапии правила продолжительности одной встречи с пациентом в 50 мин, и если пациент способен и склонен говорить, то встреча может продолжаться несколько часов. Пациент при этом выслушивается терпеливо и сочувственно, психотерапевт обеспечивает эмпатическую обстановку, способствует катарсическому отреагированию пациента. Не следует прерывать речь пациента (чрезвычайно важное правило). На этом этапе работы исключается конфронтация и другие активные элементы психотерапии. Выслушивание пациента — основной элемент раскрытия суицидоопасных переживаний. Психотерапевтические задачи установления контакта и раскрытия суицидоопасных переживаний считаются реализованными, когда, несмотря на усилия психотерапевта и применение им техники классической вербализации и избирательной вербализации (обобщающие высказывания психотерапевта касаются только травмирующей ситуации, другие же темы игнорируются), пациент самостоятельно перестает говорить на травмирующую для него тему и самостоятельно же выбирает другую тему для обсуждения. По невербальным признакам отмечается снижение эмоционального напряжения и эмоциональная разрядка пациента при сфокусированном обращении к теме травмирующих переживаний. Задача установления терапевтического контакта и прием выслушивания требуют в некоторых случаях 4-5 встреч.
Далее реализуется терапевтическая задача актуализации адаптивных вариантов копинг-поведения и личностной защиты, требующие обязательной эмоциональной поддержки пациента. Реализуя эту задачу, психотерапевт актуализирует антисуицидальную мотивацию путем обращения пациента к прошлым достижениям и будущим перспективам. Проявления личностной несостоятельности пациента не интерпретируются и не анализируются. Сопротивление пациента игнорируется.
Этап кризисной поддержки завершается заключением терапевтического контракта, основная задача которого состоит в кризисной психотерапии — локализации кризисной ситуации и проблематики. В целом задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидальных тенденций и позволяет перейти к этапу кризисного вмешательства.
Кризисное вмешательство имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента и когнитивной перестройки его представлений о причинах и путях выхода из кризиса. На этом этапе применяются известные технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии. Особенностью психотерапевтической работы является точная фокусировка пациента на терапевтических задачах этапа и игнорирование его стремления вернуться к обсуждению симптоматики и других незначимых проблем.
На этапе повышения уровня адаптации применяются различные варианты поведенческой психотерапии, проводится индивидуальный поведенческий тренинг, который может быть реализован через систему домашних заданий пациенту.
Примерами психотерапии кризисных состояний являются аксиопсихотерапия (метод, направленный на переоценку ценностей, переориентацию больного, адаптацию его к реальности) и профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия.
Аксиопсихотерапия ставит перед собой следующие задачи:
1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни;
2) личностный рост пациента, повышающий кризисную и фрустрационную толерантность;
3) коррекция аксиопсихологической парадигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.
Профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш) также может быть отнесена к эмоционально-когнитивным методам. Она базируется на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичности, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля, использует парадоксально-шоковые приемы («все гораздо хуже», «уход в другую жизнь», «предсмертный договор с психотерапевтом» и др.), анализ причин кризиса, поиск «забытых в прошлом» потребностей и интересов пациента и путей их актуализации в ситуации блокирования «единственной цели в жизни». Цель терапии — преодоление сверхценного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.
Семейная кризисная психотерапия показана в ситуации, когда кризисное состояние определяется семейно-бытовыми конфликтами. Особое значение таких конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный пациент лишается поддержки своего ближайшего окружения, и у него возникает чувство одиночества на фоне эмоциональной изоляции. Выделяют два варианта указанных конфликтов: семейно-супружеский конфликт (или шире конфликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственниками (в том числе детско-родительский). Особенно опасной считается ситуация развода (разрыва отношений между сексуальными партнерами): разведенные прибегают к самоубийству как к способу разрешения кризисной ситуации в 5 раз чаще, чем семейные.
В отличие от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психотерапией, кризисные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидальные тенденции, во-вторых, как правило, находятся на поздних стадиях семейного кризиса. В связи с этим семейная кризисная психотерапия отличается от традиционных форм семейно-супружеской психотерапии тем, что она направлена на устранения суицидоопасных тенденций путем быстрейшего разрешения семейного кризиса, а не на сохранение семьи. Семейная кризисная психотерапия возможна и показана только в случае собственной инициативы членов семьи, их вовлеченности в кризис, необходимость их включения в систему помощи кризисному пациенту, развитие кризиса у других членов семьи. Кризисная семейная психотерапия проводится с использованием стратегий и подходов различных методов семейно-супружеской психотерапии, с включением в психотерапию этапов и задач кризисной психотерапии.
Групповая кризисная психотерапия является высокоспецифичной формой кризисной психотерапии, которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного пациента в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от традиционной групповой психотерапии пограничных больных групповая кризисная психотерапия направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненным значением. Это обусловливает краткосрочность, интенсивность и ее проблемную ориентацию. В фокусе занятий кризисной группы находятся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и сейчас».
Показаниями для этого вида кризисной психотерапии являются: 1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации; 2) выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении значимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической перспективы, разработка и проверка новых способов адаптации; 3) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его рецидива в будущем.
Окончательные показания устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его переживаниями, связанными с участием в группе. Недостаточный учет данного положения может привести к отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных тенденций. Более того, в кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участие в занятиях группы является пробным, и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия. С пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования помощи кризисной группы. С целью выработки оптимистической терапевтической перспективы пациента знакомят с журналом отзывов бывших участников, в котором они описывают ход разрешения своей кризисной ситуации с помощью психотерапевтической группы.
Размеры кризисной группы ограничиваются 10 участниками. Обычно в нее включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному раскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Более двух таких пациентов создают трудности в работе группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов. Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера — проводника эмоционального влияния психотерапевта включается больной с выраженной акцентуацией характера или психопатией аффективного или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Двое таких больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и дезорганизуя работу группы. Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины удовлетворяют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные полоролевые установки. Неотложность решения кризисных проблем, охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5-2 ч. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4-6 нед, курс групповой кризисной психотерапии равен в среднем 1 мес. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем.
Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличает последнюю от группы больных с пограничными состояниями, где она возникает в процессе групповой динамики и является важным терапевтическим фактором в поздних фазах развития группы. В кризисной группе сплочение ее участников определяется взаимной поддержкой и используется для разрешения их кризисных ситуаций. Здесь терапевтически оправданным является поведение психотерапевта, направленное на стимулирование поддержки пациентами друг друга уже на ранних этапах терапии. Баланс эмоциональной поддержки и сплочения — напряжения в группах кризисной психотерапии сдвинут в сторону сплочения и поддержки. Поощряется общение участников группы вне занятий, в отличие от традиционной групповой терапии пограничных состояний.
Группа является открытой, то есть еженедельно из нее выбывают, в связи с окончанием срока терапии, один — два пациента, и она пополняется новыми участниками. Открытость группы, создавая определенные трудности для сплочения ее участников, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открытой группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса.
Проблемная ориентация групповой кризисной психотерапии требует фокусирования психотерапии на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта, в отличие от таковой при групповой психотерапии пограничных расстройств, в известной мере является более директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением. Описанные факторы лечебного действия кризисной психотерапии (поддержка, вмешательство, повышение уровня адаптации) осуществляются поэтапно в отношении каждого участника группы. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются все три элемента кризисной психотерапии.
Кризисная психотерапия в нашей стране представлена в виде кризисной службы, деятельность которой постоянно совершенствуется. В настоящее время работа кризисной службы определяется приказом Минздрава РФ от 06.05.98 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». Этим приказом, в частности, определяются звенья кризисной службы: отделения «Телефон доверия», кабинеты социально-психологической помощи, стационарные отделения кризисных состояний. В приказе содержатся положения об этих звеньях, штатные нормативы, методические рекомендации по организации региональной кризисной службы.
Телефонное консультирование. Телефонная помощь для людей в кризисе или решивших расстаться с жизнью возникла более 40 лет назад. Местом ее рождения стал Лондон, а зачинателем и впоследствии руководителем одного из международных движений телефонной помощи стал англиканский священник Чад Вара. В 1953 г. он прочел, что в большом Лондоне происходит три самоубийства в день. Это поразило его и у него возникли вопросы: «Что же предпринять, если эти люди не захотели обратиться ни к врачу, ни социальному работнику? Но к кому они могли бы обратиться? Может, некоторые из них выбрали бы меня? Если спасать жизни так просто, почему бы мне не делать это все время? Но как же связаться им со мной в минуту кризиса?».
Обстоятельства благоприятствовали решению этих вопросов, как раз в это время Чад Вара получил приход в самом центре Лондона, в Сити, и поделился со своей паствой идеей — дать объявления в газетах о своем номере телефона в церкви, с тем, чтобы каждый человек, испытывающий нужду, мог позвонить туда в любое время суток, так же как звонят при пожаре, в полицию или скорую помощь. Вскоре он осознал, что самому ему с этим делом не справиться, и стал искать помощников. Так появились «Самаритяне» — служба, стремившаяся оказывать дружескую помощь по телефону и в очном контакте.
Идея Чада Вары оказалась столь привлекательной, что в ближайшие 7 лет службы телефонной помощи возникли в большинстве европейских столиц или крупных городах. Сеть служб телефонной помощи постоянно множилась и развивалась и для взаимной поддержки в Женеве в 1959 г. был создан международный центр информации для этих организаций, а в 1960 г. — проведена первая встреча работников неотложной помощи со штаб-квартирой в Женеве. В это же время в странах Азии и Австралии телефонные службы, называвшиеся «Линиями жизни», объединились в «Лайф Лайн Интернешнл» (Международные линии жизни). Была образована Международная федерации служб телефонной экстренной помощи (IFOTES), которая более 30 лет координирует и поддерживает работу служб неотложной телефонной помощи в более 20 странах мира. Вскоре «Самаритяне» стали распространять свой опыт за пределы Англии и превратились в самостоятельную интернациональную организацию «Бифрендерс Интернешнл» (BI, Международная дружеская помощь).
Российская ассоциация «Телефоны экстренной психологической помощи» (РАТЭПП) учреждена 7 июня 1991 г. Службы-члены РАТЭПП ежегодно принимают 2 млн обращений людей, нуждающихся в помощи и переживающих боль и отчаянье. В 1994 г. РАТЭПП принята действительным членом IFOTES, а в 1995 г. — действительным членом IASP (Международная ассоциация предупреждения суицидов).
Основными принципами работы телефонного консультанта являются анонимность и конфиденциальность (Полеев, Креславский). В случае обращения в службу «Телефон доверия» от абонента не требуется называть себя или сообщать о месте своего нахождения. Это дает ему возможность почувствовать себя свободным в изложении личных проблем и сложных ситуаций, которые в силу анонимности оказываются как бы отделенными от него. У некоторых абонентов это отношение формируется постепенно в ходе диалога. Иные же используют анонимность, обсуждая ситуации, которые якобы случились с их близкими и знакомыми, но на самом деле имеющих отношение непосредственно к ним.
В свою очередь, телефонные консультанты не должны предоставлять абоненту информацию, которая поможет найти их вне стен службы. Для облегчения работы сотрудник, как правило, выбирает себе псевдоним. В обоюдных интересах не следует предоставлять данных относительно расположения службы или места своего жительства. Не нужно снабжать их сведениями о времени работы другого сотрудника «Телефона доверия», что может повлечь за собой «зависание» абонента на конкретном консультанте. Принимая во внимание неблагоприятные психологические последствия, эта рекомендация должна быть отнесена к числу обязательных. Консультантам категорически воспрещается выходить с позвонившими на очный контакт или строить беседу так, чтобы у абонента возникла надежда на вероятность такой встречи. Это обстоятельство взято на вооружение подавляющим большинством служб телефонного консультирования зарубежных стран. И службы, входящие в IFOTES, и относящиеся к «Лайф Лайн Интернешнл», следуют этому принципу в своей работе, не создавая условий для встречи желающим очного консультирования. И только «Самаритяне», причем это является одним из основных принципов их работы, используют очные контакты своих работников с абонентами, да и то с согласия руководителей служб. Время доказало его допустимость, эффективность и жизнеспособность. Но это же можно сказать о подходе, который разделяет анонимное телефонное консультирование и очную помощь.
Помещение службы «Телефон доверия» должно быть открыто только для дежурных сотрудников. О его расположении не следует сообщать не только абонентам, но и родственникам и друзьям других сотрудников. Во время дежурства в комнате консультантов должны находиться только дежурные работники. Последняя рекомендация также носит принципиальный характер. Конфиденциальность работы службы заключается в том, что все без исключения телефонные разговоры, журналы или иные формы регистрации телефонных бесед, картотеки и информационные материалы доступны только для сотрудников службы. Этой информацией не следует делиться ни с кем вне ее стен, включая родственников, друзей или знакомых. Обсуждение телефонного разговора возможно только между дежурными сотрудниками или супервизором при возникновении необходимости в оказании взаимопомощи, а также во время обучающих занятий, используя лишь фабулу соответствующей беседы. Следует воздерживаться не только от предоставления информации, помогающей абоненту позвонить другому сотруднику службы, но и от сообщений о графике своей собственной работы. Из этого правила могут быть лишь очень редкие исключения, согласованные с супервизором или руководителем службы.
Анонимность и конфиденциальность являются не только организационными, но и основными этическими правилами телефонной помощи. И если в разных странах организационные подходы в оказании телефонной помощи могут различаться, то этические правила остаются весьма сходными, также как и привлечение к работе в службе телефонного консультирования добровольцев (волонтеров).
В современном мире, являющемся источником стрессов и эмоциональной напряженности, вызывающими кризисные состояния и суицидальные тенденции, службы телефонного консультирования являются одной из важных форм психологической поддержки.
Принципы анонимного телефонного консультирования:
1) Постоянная доступность
Днем и ночью, 24 часа в сутки люди, оказавшиеся в трудной ситуации, могут получить поддержку другого человека.
2) Анонимность и конфиденциальность
Звонящий имеет право не называть свое имя. Содержание беседы абсолютно конфиденциально.
3) Уважение звонящего
Звонящий принимается таким, какой он есть. Консультант не имеет права манипулировать звонящим или навязывать свою позицию.
Любые формы идеологического давления недопустимы, в том числе религиозного или политического.
4) Защита звонящего
Консультантом может быть человек, прошедший отбор и специальную подготовку.
Консультант обязан постоянно совершенствовать свои умения.
Кабинеты социально-психологической помощи. В нашей стране эта форма помощи предложена суицидологической службой Амбрумовой и аналогична западным центрам.
Первый кабинет социально-психологической помощи был открыт в Москве в 1975 г.; в дальнейшем кабинеты создавались на базе общесоматических поликлиник и здравпунктов вузов. Основная задача кабинетов социально-психологической помощи — первичная и вторичная профилактика суицида у лиц, находящихся в состоянии кризиса.
Основные принципы работы кабинета социально-психологической помощи:
1. Системность — связь с отделами внутренних дел, администрацией предприятий и учебных заведений, муниципальными органами, преемственность в обслуживании пациентов кабинетов социально-психологической помощи и станций и отделений «скорой помощи», психиатрических стационаров, суицидологических кабинетов психоневрологических диспансеров, а также других подразделений суицидологической службы — кризисного стационара и телефона доверия.
2. Комплексность — интеграция психиатров, психотерапевтов, психологов, социологов и юристов. Центральная фигура кабинета социально-психологической помощи — врач-суицидолог, занимающийся диагностикой суицидального риска и антисуицидальных факторов, психотерапией и психогигиенической работой с лицами, окружающими пациента, и группами риска. Медицинская сестра выполняет функции социального работника и патронажной сестры. Медицинский психолог занимается диагностикой, позволяющей уточнять индивидуальные психотерапевтические программы, и участвует в их реализации. Консультант-социолог решает вопросы индивидуальной культурной и социальной (региональной) эпидемиологической диагностики, ведет разработку превентивных антисуицидальных программ. Юрист обеспечивает консультации и правовую защиту пациентов.
3. Превентивность — раннее выявление суицидального риска и профилактика суицидального поведения, активная психогигиеническая работа.
4. Анонимность — право пациента на анонимное обращение. Ведущие психотерапевтические методы: индивидуальная и семейная кризисная психотерапия, групповая психотерапия с частотой встреч 2-3 раза в неделю на протяжении 2-3 мес.
Отделения (стационарные) кризисных состояний. Предназначены для оказания кризисной помощи пациентам, в клиническом состоянии которых выражены актуальные суицидальные тенденции. Они создаются в районах обслуживания свыше 300 тыс. человек. При обслуживании на территории меньшего населения предусмотрено создание специализированных палат кризисных состояний в психотерапевтических (психосоматических) или других отделениях многопрофильных больниц. Штаты, оборудование и принципы работы соответствуют таковым для психотерапевтических отделений, положение о которых приведены в приказе Минздрава РФ от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи». Важным аспектом работы таких отделений является добровольность госпитализации, для которой не обязательно направление какого-либо врача или учреждения. Отделение работает в режиме открытых дверей с широким использованием различных режимов, в том числе неполной госпитализации.
Контрольные вопросы
Основным принципом телефонного консультирования является:
1) системность;
2) комплексность;
3) превентивность;
4) анонимность и конфиденциальность.
Терминальная психотерапия
Терминальная психотерапия — это психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или от старости. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак и СПИД, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти.