ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ И СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ПРИ ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ГЛАЗ

Нарушение физиологической проницаемости стенки капилляров является одним из элементов патоге­неза различных заболеваний организма. Изменение сосу­дистой проницаемости ведет к нарушению процесса об­мена, трофическим и другим иммунологическим расст­ройствам.

При туберкулезе различной локализации нарушение сосудистой проницаемости имеет определенное значение в развитии процесса, что доказано экспериментальными,, клиническими и патоморфологическими исследованиями.. Вначале эти нарушения носят функциональный, обрати­мый характер, но в дальнейшем они переходят в органи­ческие, стойкие. При туберкулезе глаз (особенно при ге­моррагических хориоретинитах, перифлебитах, тромбозах н других формах) поражение сосудов собственно сосуди­стой оболочки, сетчатки, ресничного тела и радужки иг­рает существенную роль в патогенезе заболевания. Они принимают активное участие в формировании инфильт­рата, его рассасывании и образовании рубца. Сосудистые поражения наиболее чувствительны к различным воздей­ствиям и нередко претерпевают изменения ранее других компонентов воспаления.

Изменения сосудов сетчатки при туберкулезных увеи-тах. В последнее десятилетие все большее внимание при­влекают изменения сосудов сетчатки при воспалительных процессах сосудистой оболочки глазного яблока. Некото-


рым изменениям ретинальных сосудов при увеитах (пери-флебиты, васкулиты, периваскулиты, окклюзионные про­цессы) посвящено большое количество работ. Другие из­менения, например прерывистая обратимая артериопа-тия и другие аллергические изменения сосудов, тромбозы и склеротические изменения сосудов сетчатки в молодом возрасте, изучены мало и описаны в виде единичных на­блюдений.

Изменения ретинальных сосудов при увеитах, особен­но туберкулезной этиологии, играют большую роль в ха­рактеристике процесса, позволяя более объективно судить о течении и активности, его прогнозе и особенностях те­рапии.

Аллергические изменения сосудов сетчатки при увеи­тах сравнительно мало известны практическим врачам и поэтому диагностируются редко. Эти изменения дают представление о характере и тяжести увеального про­цесса.

R.Thiel (1949), W.Freiman (1955), И.О.Шерешевская
{1964} описали единичные случаи аллергических измене­
ний сосудов при увеитах в виде прерывистой артериопа-
тии Кирилея. Клинически эти изменения характеризуют­
ся появлением на артериях сетчатки вблизи диска зри­
тельного нерва или на отдельных более мелких артериях
беловато-желтых наложений в виде бусин, по размеру
несколько превышающих диаметр артерий. Эти измене­
ния сосудов сетчатки трактовались как аллергическая
реакция на воспалительный процесс в сосудистой оболоч­
ке глазного яблока. i

W. Kyrieles характеризует такие изменения ретиналь­ных сосудов как периартериит, В. Klein (1956) — как артериолит.

В наших наблюдениях при туберкулезных увеитах из­менения сосудов сетчатки выражались в появлении бело­ватых множественных наложений на стенках артерий круглой или овальной формы, представляющих собой утолщение артериальной стенки. Наложения в отличие от описанных W. Kyrieles не превышали калибра артерий и не вызывали изменений в периваскулярпом пространст­ве. Калибр пораженной артерии при этом не изменялся. Кровоизлияний не возникало.

При исследовании артерий в прямом виде и бескрас­ном свете наложения представляли собой помутнение или утолщение артериальной стенки. Под влиянием лечения вид наложений изменялся: рассасывание их начиналось


с центра, непрозрачные участки в виде штрихов по краю сосуда сохранялись значительно дольше. После полного рассасывания очаговых наложений видимые изменения артерий не обнаруживались. Вероятно, эти наложения представляют собой клеточную инфильтрацию сосудистой стенки, которая меняет рефлекс на сосудах. S. Muncaster и Н. Allen (1939) описали аналогичные изменения, воз­никшие после двух внутрикожных инъекций туберкулина. По-видимому, патогенез очаговых наложений может быть различным: они могут возникать как аллергическая ре­акция на воспалительный очаг в сосудистой оболочке глазного яблока либо как реакция на введение туберку­лина.

Анализируя характер изменений сосудов сетчатки при туберкулезных увеитах, мы выявили особенности, кото­рые отличали их от сходных изменений, описанных в ли­тературе: офтальмоскопически нам не удалось отметить диффузной инфильтрации сосудистой стенки или измене­ний в окружности сосуда. В связи с этим представлялось нецелесообразным трактовать эти изменения как первич­ный туберкулезный периартериит. Более обоснованным мы считаем термин «очаговый артериит». Примером оча­гового артериита при туберкулезном увейте может слу­жить следующее наблюдение.

Больная Д., 25 лет, отметила резкое снижение остроты зрения левого глаза. Диагноз: туберкулезный увеит. Проводилась антибак­териальная терапия. На протяжении 2 мес острота зрения была рез­ко снижена (до 0,03).

Туберкулезная этиология процесса подтверждена очаговой ре­акцией. Отмечались легкая цилиарная инъекция, крупные сальные преципитаты на задней поверхности роговицы, диффузное помутнение стекловидного тела. Диск зрительного нерва с затушеванными гра­ницами. По ходу нижнего височного сосудистого пучка офтальмоско-пируется крупный старый хориоретинальный очаг размером 5 DP с отложением пигмента и выраженной свежей инфильтрацией по его краю. На ветвях нижней височной артерии видны множественные бе­ловатые наложения округлой и овальной формы, не распространяю­щиеся за пределы артериальной стенки.

Описанные наложения возникли как аллергическая реакция на тяжелый воспалительный процесс в сосудистой оболочке глазного яблока. Явления очагового артериита исчезли через 3" мес от начала лечения антибактериальными препаратами. Через 6 мес острота зре­ния восстановилась до 1,0. Инфильтрация по краю старого очага, так же как преципитаты и помутнения стекловидного тела, рассоса­лась. Над очагом сохранилась отслойка стекловидного тела.

Чем быстрее рассасывались эти сосудистые измене­ния, тем более благоприятно протекал процесс в сосуди­стой оболочке глазного яблока.


У больных очаговыми артериитами наблюдалось бо­лее тяжелое и длительное течение увеального процесса с выраженными экссудативными явлениями.

В ряде случаев изменения ретинальных сосудов выяв­лялись после рассасывания преципитатов и помутнений стекловидного тела. В этот период правильная оценка сосудистых изменений сетчатки представляет большие за­труднения в связи с тем, что очаговые артерииты явля­ются не самостоятельным заболеванием сетчатки, а лишь реакцией ретинальных сосудов на воспалительный про­цесс в сосудистой оболочке глазного яблока.

Больной С, 39 лет, обратился по поводу ухудшения зрения ле­вого глаза. Диагноз: туберкулезный увеит левого глаза. Лечился по месту жительства. При обследовании в тот период выявлялись пре­ципитаты, помутнение стекловидного тела и сетчатки вокруг диска зрительного нерва и в центральном отделе. После лечения преципи­таты и помутнения стекловидного тела рассосались. Обнаружены изменения артерий сетчатки. Туберкулезная этиология заболевания ■подтверждена очаговой реакцией. В левом глазу отсутствовали инъ-«kiish, преципитаты, помутнение стекловидного тела. Офтальмоскопи-ровались множественные (11—12) желтоватые наложения на нижней носовой артерии на расстоянии 1,5 DP от диска зрительного нерва и аналогичные изменения на мелких ветвях этой артерии. Обнару­женные изменения полностью исчезли после лечения противовоспали­тельными и десенсибилизирующими средствами.

А. И. Абрикосов (1935) описал аллергические изме­нения кровеносных сосудов в области местных воспали­тельных процессов. Существуют два типа гиперергиче-ских изменений сосудов в области воспалительного очага. В одних случаях в основе таких поражений лежит общая сенсибилизация сосудистой системы, а местный воспали­тельный процесс играет роль разрешающего фактора. В других случаях сенсибилизация и разрешающий фак­тор имеют местное происхождение и не связаны с влия­нием местного воспалительного очага на сосуды данного органа.

Значение местных гиперергических поражений сосу­дов очень велико. Часто они выявляются тогда, когда ос­новной воспалительный процесс находится в периоде за­тухания. Изменения сосудов в этом периоде отражают активность процесса и свидетельствуют о его тяжести. У больных с изменениями сосудов сетчатки, возникаю­щих при воспалительном экссудативном процессе в сосу­дистой оболочке глазного яблока, процесс протекает бо­лее длительно и требует непрерывного длительного комп-


лексного лечения с применением десенсибилизирующих средств.

Изменения сосудов радужки, ресничного тела и корне-осклеральной трабекулы при определении активности ту­беркулезного процесса. Кроме изменений сосудов сетчат­ки, для более полной характеристики воспалительного процесса в сосудистой оболочке глазного яблока большое значение имеет состояние сосудов радужки и угла перед­ней камеры. Динамика этих сосудистых изменений также способствует более объективному суждению о степени клинической излеченности увеального процесса.

Известно, что при воспалительных процессах в перед­нем отделе сосудистой оболочки глазного яблока в ра­дужке нередко появляются либо новообразованные, либо расширенные сосуды большого или малого круга крово­обращения. Это служит показателем активности воспали­тельного процесса в сосудистой оболочке глазного ябло­ка. При гониоскопических исследованиях угла передней камеры при первичной и увеалыюй глаукоме, дистрофиях ресничного тела и других заболеваниях в ряде случаев наблюдалось развитие сосудов в корне радужки, корне-осклеральной трабекуле, синехиях.

При изучении состояния сосудов в радужке и корне-осклеральной трабекуле при туберкулезных иритах, ири-доциклитах, кератоувеитах, хориоретинитах отмечена следующая особенность: при выявлении новообразован­ных сосудов в радужке туберкулезный процесс в перед­нем и заднем отделах глаза нередко длительно остается активным и клинически не мог считаться законченным. Развитие новообразованных сосудов можно рассматри­вать как компенсаторный фактор измененного обмена веществ. В радужке такие сосуды являются показателем незаконченного воспалительного процесса. При этом сте­пень васкуляризации радужки различная — от единичных сосудов до большого количества. Однако рубеоз ра­дужки у больных с туберкулезными поражениями встре­чается редко, главным образом при иридоциклитах с за-ращением зрачка и нарушением регуляции офтальмото-нуса.

При изучении распространенности процесса и харак­тера изменений в радужке и ресничном теле при тубер­кулезном поражении заднего отдела глаза мы выявили наряду с другими изменениями в области угла передней камеры новообразованные сосуды различного вида, про­тяженности и характера. В процессе лечения и в период


клинического излечения в одних случаях наблюдалось быстрое обратное развитие новообразованных сосудов. В других случаях, несмотря на отсутствие признаков вос­паления в сосудистой оболочке глазного яблока, сосуды в области угла передней камеры не меняли своего вида длительное время. В дальнейшем при наличии таких из­менений нередко происходило обострение туберкулезного процесса. Мы попытались систематизировать сосудистые изменения и оценить их роль в воспалительном процессе.

При микрогониоскопии установлено, что новообразо­ванные сосуды имели различный характер. Наиболее ча­сто встречались узкие извитые сосуды корня радужки, расположенные параллельно зрачку. Радиально располо­женные сосуды в корне радужки наблюдались значитель­но реже. В корнеосклеральной трабекуле, синехиях, узел­ках и туберкулах сосуды были извитыми с анастомозами в виде неправильно расположенной сети и нередко рас­пространялись на заднюю поверхность роговицы. В от­личие от изменений сосудов при синдроме Фукса и хро­нической дисфункции ресничного тела при воспалитель­ных процессах ампулообразные расширения встречались редко. Помимо изменений сосудов, сопутствующих воспа­лительному процессу в ресничном теле и радужке, мы на­блюдали появление сосудов, связанных с повышением оф-тальмотонуса.

В ряде случаев, когда новообразованные сосуды дли­тельно не исчезали, а клинический процесс трактовался как законченный, при использовании более информатив­ных методик выявлялся незаконченный воспалительный процесс. Следовательно, характер и динамика сосудистых изменений элементов угла передней камеры являются косвенными показателями активности воспалительногс процесса в сосудистой оболочке глазного яблока. Наи­большие трудности в лечении и достижении хороших функциональных исходов встречаются при геморрагиче­ских формах заболевания. Остается неясной причина воз­никновения геморрагии: можно ли считать наличие кро­воизлияний особенностью течения процесса в собственно сосудистой оболочке и сетчатке или причину их появле­ния следует искать в иммунобиологических особенностях организма и состояния сердечно-сосудистой системы.

При морфологических исследованиях глаз у лиц с ге­матогенным туберкулезом А. Л. Пригожина (1960) обна­руживала изменения сосудов в виде стазов и тромбозов, очаговых отложений глыбок фибриноида между эндоте-


лием и адвентицией, почти полностью закрывающих просвет сосуда, специфические периартерииты. Сосуды в районе туберкулезного очага были резко изменены и при­нимали непосредственное активное участие в процессе. В некоторых случаях предварительно поражался сосуд, развивался васкулит, а вокруг формировался туберку­лезный очаг.

В. Н. Архангельский (1960), характеризуя морфоло­гические структуры при геморрагических хориоретинитах, отмечает, что при этих формах на стенках вен могут встречаться истинные гранулемы, разрушающие всю тол­щину стенки и вызывающие венозные кровотечения. По-видимому, эти изменения имеют различный патоге­нез— обусловливаются либо аллергической, гиперергиче-ской реакцией ретинальных сосудов, либо непосредствен­ным вовлечением их в специфический процесс.

Изучение сосудистой системы у больных геморрагиче­скими туберкулезными хориоретинитами представляет большой интерес, так как позволяет более полно судить о характере и причинах этих изменений. С этой целью мы исследовали капилляры лимба и перилимбальной обла­сти, а также капилляры ногтевого ложа у больных тубер­кулезными хориоретинитами и перифлебитами.

Биомикроскопические исследования капилляров лим­ба и перелимбальной области дают представление о со­стоянии сосудистой системы организма. При выявлении изменений сосудов конъюнктивы можно предположить, ■что изменения капилляров происходят и в других орга­нах.

V. Kittel (1960) при обследовании большой группы больных пришел к выводу, что изменения сосудов конъюнктивы не имеют специфических черт, присущих какому-либо определенному заболеванию. Однако у лиц с изменениями сосудов конъюнктивы ему удалось вы­явить общие заболевания.

При биомикроскопии лимба и перилимбальной обла­сти у больных туберкулезными хориоретинитами мы об­наружили неравномерность калибра и извитость капил­ляров, зернистый ток и стаз эритроцитов, сужение и рас­ширение капилляров, геморрагии в подслизистом слое, веретенообразные или пуговчатые аневризмы капилля­ров.

При сравнении состояния капилляров лимба и пери­лимбальной зоны в двух группах больных с геморрагиче­скими и экссудативными хориоретинитами отмечена су-


щественная разница в состоянии сосудистой системы. При геморрагических хориоретинитах изменения капилляров лимба наблюдались в 2,5 раза чаще, чем при экссудатив-ных хориоретинитах. У больных с экссудативными фор­мами заболевания не определялись извитость и расшире­ние капилляров, значительно реже и в меньшей степени были выражены аневризматические изменения сосудов.

При исследовании капилляров ногтевого ложа имела место та же закономерность, что и при изучении состоя­ния капилляров лимба: если при геморрагических хорио­ретинитах ногтевое ложе было изменено почти у всех, то при экссудативной форме заболевания изменения от­сутствовали у 65% больных. Наиболее часто в ногтевом ложе выявлялись мутность фона, ампулообразные расши­рения в месте перехода артериальной в венозную браншу, сужение и извитость капилляров. Аналогичные изменения в такой возрастной группе наблюдались у лиц с вегето-сосудистой дистонией.

Результаты исследований показывают, что изменения капилляров лимба и ногтевого ложа у больных с тубер­кулезными хориоретинитами в большинстве случаев но­сили функциональный характер. При изменениях сосудов лимба и ногтевого ложа не обнаружено специфических черт, присущих только туберкулезному процессу. При изучении параллелизма изменений капилляров лимба и ногтевого ложа мы установили сходные по характеру из­менения сосудов лимба и ногтевого ложа у 90% больных геморрагическими хориоретинитами. Так, при сужении капилляров лимба наблюдалось сужение капилляров ног­тевого ложа. При наличии аневризм веретенообразных или пуговчатых в сосудах конъюнктивы аналогичные из­менения отмечены при капилляроскопии ногтевого ложа и т. д.

А. И. Струков (3948) считает, что сосудистые пораже­ния при первичном туберкулезе могут носить универсаль­ный характер и касаются как вен, так и артерий. Пара-специфические процессы вызывают различные изменения сосудов: васкулиты, тромбоваскулиты, ангионекрозы, тромбозы. Кровеносные сосуды поражаются не только на участках, близких к туберкулезному очагу. Характерно универсальное поражение вен и артерий [Агейчен-коФ. Е., 1948].

Таким образом, идентичные изменения сосудов конъ­юнктивы и ногтевого ложа, выявленные у больных с ге­моррагическими формами заболевания, свидетельствуют


о том, что при этих формах основной процесс развивается на фоне универсальной сенсибилизации сосудистой си­стемы. Такая сенсибилизация сосудистой системы явля­ется неблагоприятным фоном, на котором развиваются наиболее тяжелые формы туберкулезного поражения глаз. При наблюдении за состоянием сосудов на различ­ных этапах заболевания мы выявили определенную раз­ницу в их качественном состоянии: у большинства боль­ных изменения носили функциональный характер и при благоприятном течении процесса исчезали под влиянием длительного комплексного лечения. Однако в ряде слу­чаев, особенно там, где имелись уже более стойкие орга­нические изменения сосудов, после клинического излече­ния туберкулезного процесса в глазу сосудистые наруше­ния держались длительно. Впоследствии у таких больных туберкулезный процесс обострялся значительно чаще. Ис­следования показали, что сосудистые изменения в капил­лярах лимба, перилимбальной области и ногтевого ложа являются фоном, на котором развиваются геморрагиче­ские формы туберкулеза глаз.

В тех случаях, когда изменения сосудов долго не исче­зают, можно ожидать неблагоприятное течение заболе­вания с обострениями и рецидивами. Для суждения о прогнозе и сроках контроля за больными с геморрагиче­ским течением туберкулезного процесса в собственно со­судистой оболочке наряду с другими должны проводить­ся тщательные исследования сосудов различных отделов глаз.

С целью изучения характера, протяженности, активно­сти хориоидального туберкулезного процесса может при­меняться флюоресцентная ангиография [Шершев-ская С. Ф., 1972; Водовозова Э. Я-, 1979; Зайцева Н. С, Кацнельсон Л. А., 1984; Александров Е. И., 1986]. Она может быть использована для суждения о фазе развития хориоретинита, а также для дифференциации его неак­тивной фазы и хориоретинальной дистрофии.

По данным Е. И. Александрова, флюоресцентно-ан-гиографическая картина активного (свежего) туберку­лезного хориоретинита характеризуется началом флюо­ресценции в артериальной или артериовенозной фазе, быстрым равномерным прокрашиванием всего очага с пиком в венозной фазе, сохранением в фазе накопления (45±15 мин) первоначальных форм и размеров очага флюоресценции и началом снижения интенсивности флюоресценции в фазе накопления.

12 Зэкаэ № 1364




 


 


Рис. 40. Флюоресцентная ангиограмма. Диссеминированный тубер­кулезный хориоретинит.

Флюоресцентно-ангиографическая картина затихаю­щего (незаконченного) хориоретинита характеризуется началам флюоресценции в артериальной фазе, быстрым, но неравномерным прокрашиванием границ очага или его части с пиком в артериовенозной фазе, причем неравно­мерность сохраняется и в фазе накопления (30=+= 15 мин). Снижение интенсивности флюоресценции начинается в венозной фазе.

Неактивному хориоретиниту при флюоресцентной ан­гиографии свойственно либо полное отсутствие свечения очагов во всех фазах прохождения флюоресцента по со­судам глазного дна, либо кратковременное неравномер­ное прокрашивание границ или части очага только в ре-тинальной фазе.

При туберкулезном хориоретините в отличие от забо­леваний другой этиологии удалось выявить различия. Они выражались в том, что при туберкулезе флюорес­центно-ангиографическая картина оставалась однообраз­ной на протяжении многих месяцев и даже 1—2 лет, а


Рис. 41. Туберкулезный васкулит. Облитерированные окончания па-рафавеолярных сосудов.

при заболеваниях другой этиологии изменялась через 3—4 нед (рис. 40, 41).

Использование флюоресцентной ангиографии являет­ся перспективным для суждения о степени активности процесса при решении вопроса о прекращении или про­должении терапевтических мероприятии и снятии больно­го с диспансерного учета. Этот метод можно применять также для оценки очаговых реакций при туберкулиноди-агностике.

Динамика изменений сосудов в различных отделах глаза при введении туберкулина. Наблюдая за состояни­ем сосудов в различные периоды туберкулезного процес­са, мы могли отметить значительную лабильность изме­нений. Сосудистые изменения являются чувствительным компонентом туберкулезного воспаления. Мы изучали от­ветную реакцию сосудов на введение туберкулина с целью совершенствования диагностики очаговых тубер­кулиновых проб и для более объективной оценки изле-ченности процесса в глазу.

12'


При процессах, которые клинически можно расцени­вать как излечение, сосудистые изменения в ряде случаев .длительно не исчезали. На различные воздействия (ле­чебные мероприятия, введение туберкулина) они реагиро­вали значительно дольше, чем другие компоненты спе­цифического воспаления (перифокальная инфильтрация сетчатки, цилиарная инъекция, выпадение преципитатов, помутнение стекловидного тела и др.).

Реакцию сосудов на введение туберкулина можно счи­тать косвенным признаком активности туберкулезного процесса. В некоторых случаях изменения сосудов явля­лись параспецифической реакцией, сопутствующей тубер­кулезному процессу. В ряде наших наблюдений реакция ретинальных сосудов на подкожное введение туберкули­на была более выраженной и четкой, чем реакция хорио-идального очага. Изучение изменений сосудов сетчатки при туберкулиновых пробах способствует совершенство­ванию диагностики туберкулеза глаз.

Помимо изменений ретинальных сосудов, реагирую­щих на подкожное введение туберкулина, мы выявили своеобразные изменения сосудов радужки, которые в ря­де случаев были единственным ответом на введение ту­беркулина и представляли определенный интерес при оценке степени излеченности увеального процесса. При биомикроскопическом исследовании они не обнаружива­лись, но были четко видны только при микрогониоскопии, поскольку локализовались преимущественно в корне ра­дужки. В отсутствие видимых признаков активности про­цесса в сосудах корня радужки можно было наблюдать реакцию на введение туберкулина. Она выражалась в по­явлении новых сосудов или точечных геморрагии в ок­ружности сосуда. При таких изменениях в сосудах корня радужки туберкулезный процесс в глазу нельзя считать полностью законченным.

Больная К., 40 лет. Диагноз: туберкулезный иридоциклнт обоих глаз. Проводились кратковременные курсы течения антибакте­риальными препаратами на фоне применения десенсибилизирующих средств. Почти ежегодно наблюдались обострения процесса на обоих глазах с выраженной перикорнеальной инъекцией, выпадением саль­ных преципитатов, появлением экссудата в области зрачка, помутне­нием стекловидного тела и резким снижением остроты зрения до 0,02.

Проведено длительное (12 мес) непрерывное лечение химиопре-паратами в сочетании с десенсибилизирующими средствами. После такого курса лечения обострения иридоциклита прекратились. Однако временами появлялись фликтены на конъюнктиве левого глаза и эписклерадьная инъекция. В последующие 3 года больная находилась на диспансерном учете и 2 раза в год подвергалась противорецидив-


ному лечению. Для определения степени излеченности процесса по­ставлена подкожная проба (0,2 мл туберкулина в разведении 1 : 103). Правый глаз не реагировал на введение туберкулина. В левом глазу появились расширенный сосуд в корне радужки на 5 часах и флик-тена конъюнктивы. Очаговая реакция сопровождалась незначитель­ной общей реакцией с повышением температуры тела до 37,2 °С и уколочной реакцией 4-+. Эти исследования показали, что туберку­лезный процесс в сосудистой оболочке левого глаза нельзя было считать клинически законченным.

Описанные нами очаговые реакции сосудов глаза на подкожное введение туберкулина могут быть использова­ны с диагностической целью, а также как один из крите­риев при оценке степени излеченности туберкулезного процесса в глазу.

Глава 6