ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ* К СМЕРТИ
Еще одна концепция, на которую терапевт может опереться, имея дело с тревогой смерти, – концепция «десенсибилизации». «Десенсибилизация к смерти» вульгарное выражение с уничижительным оттенком, поскольку в нем глубочайшее человеческое беспокойство бок о бок соседствует с механистической техникой. Однако при обсуждении терапевтических методов работы с тревогой смерти подобных выражений трудно избежать. Имеется в виду, что при неоднократном контакте человек может привыкнуть к чему угодно, даже к умиранию. Терапевт может помочь пациенту справляться с тревогой смерти методами, сходными с теми, которые он использует для преодоления любой другой формы страха. Он снова и снова помещает пациента в ситуации, когда тот испытывает свой страх в уменьшенных дозах. Он помогает пациенту манипулировать объектом страха и пристально изучать его со всех сторон.
* Десенсибилизация – уменьшение чувствительности к чему‑либо путем его повторного применения.
Монтень отдавал себе отчет в этом методе, когда писал:
«Мне представляется, однако, что существует путь, позволяющий нам познакомиться со смертью и до некоторой степени ее испытать. Мы можем получить собственный опыт смерти, если не полный и совершенный, то по крайней мере не бесполезный, и это сделает нас более защищенными и уверенными. Нам не добраться до самой крепости смерти, но мы можем приблизиться к ней, разведать местность; если сам ее форт нам недоступен, то мы в состоянии хотя бы увидеть и освоить подступы к нему».
За годы работы с группами раковых пациентов я множество раз видел десенсибилизацию. Пациент снова и снова приближается к своему страху, пока постепенно тот не ослабевает просто потому, что становится знакомым. Многим пациентам помогает обезвредить смерть модель, установленная другими пациентами и терапевтами, – будь то твердость, напряженное стоическое принятие или невозмутимость.
Базовый принцип бихевиорального способа уменьшения тревоги заключается в том, что индивид подвергается воздействию стимула, вызывающего страх (в тщательно калиброванных объемах), пребывая в психологическом состоянии и условиях, специально направленных на замедление развития тревоги. Эта стратегия использовалась в групповой терапии. Групповая сессия часто начиналась (и заканчивалась) каким‑либо снижающим тревогу медитативным или мышечно релаксирующим упражнением; каждый пациент находился среди других, страдающих той же самой болезнью; участники группы доверяли друг другу и чувствовали, что их полностью понимают. Градуировка подверженности стимулу выражалась в одном из рабочих правил группы, согласно которому каждый член группы мог продвигаться с собственной скоростью, и никого не понуждали к более интенсивной конфронтации, чем он хотел.
Другой полезный принцип контроля тревоги – ее расчленение и анализ. Чувство животного катастрофического ужаса обычно состоит из многих компонентов страха, доступных рациональному анализу. Может оказаться полезным побудить пациента (как обычного психотерапевтического клиента, так и умирающего) исследовать свой страх и вычленить все его отдельные компоненты. Многие люди перед лицом смерти испытывают подавляющее чувство беспомощности, и группы умирающих, с которыми я работал, действительно посвящали значительное время нейтрализации этого источника мощного страха. Главная стратегия состоит в том, чтобы разделить дополнительные чувства беспомощности и подлинную беспомощность, обусловленную встречей с неизменимой экзистенциальной ситуацией. Я был свидетелем тому, как умирающие возвращали себе ощущение власти и контроля, взяв в свои руки управление теми аспектами своей жизни, которыми можно было управлять. Например, пациент в силах изменить свой стиль взаимодействия с врачом: он может настоять на том, чтобы его полностью информировали о его болезни или допускали к участию в принятии важных решений, касающихся лечения. Он может сменить врача, если не удовлетворен теперешним. Некоторые пациенты становятся социально активными. Другие используют свою возможность выбора, с восторгом обнаруживая, что могут решить не делать то, чего они не хотят делать. Третьи, убежденные, что новые пути управления психологическим стрессом окажут воздействие на ход их заболевания, серьезно включаются в психотерапию. Наконец, когда все остальное кажется вышедшим из сферы личного контроля, у нас еще остается власть контролировать свою позицию по отношению к собственной судьбе реконструировать то, что невозможно отрицать.
Другие компоненты страха – это страх перед болью умирания, страх посмертного существования, страх неизвестности, беспокойство за семью, страх за свое тело, чувство одиночества, регрессия. В западной культуре, ориентированной на успех, смерть любопытным образом приравнивается к неудаче. Каждый из этих составляющих страхов, исследованный рационально и отдельно, является менее пугающим, чем все вместе. Каждый связан с очевидно труднопереносимым аспектом умирания; однако ни по отдельности, ни в сочетании они не должны с неизбежностью вызывать катастрофическую реакцию. Следует заметить, однако, что многие пациенты, которым я предлагал проанализировать их сильные страхи, связанные со смертью, обнаруживали, что дело не в чем‑либо из вышеназванного, а в чем‑то примитивном и не укладывающемся в слова. В бессознательном взрослого живет иррациональный ужас маленького ребенка: смерть переживается как злая, жестокая, увечащая сила. Вспомним кошмарные детские фантазии о смерти, описанные в главе 3, в которых выражены более устрашающие представления о смерти, чем у зрелого взрослого человека. Эти фантазии не в меньшей степени, чем эдиповы или кастрационные страхи, являются атавистическими довесками, разрушающими взрослую способность распознавания реальности и ответного реагирования. Терапевт работает с этими страхами так же, как с другими искажениями реальности: он стремится выявить их, прояснить и рассеять эти призраки прошлого.
Десенсибилизация к смерти: эмпирические данные
В нескольких публикациях (все они являются докторскими диссертациями по психологии) описываются мастерские по сознаванию смерти, где применялись многие из вышеописанных методов десенсибилизации к смерти и оценивались количественные изменения тревоги смерти. Об одном восьмичасовом марафоне – состоявшем из обсуждения темы смерти, просмотра кинофильма о смерти, направленного фантазирования (в состоянии глубокой мышечной релаксации) каждого члена группы о своем смертельном заболевании, смерти и похоронах – сообщается, что восемь участников этого эксперимента (по сравнению с внегрупповой контрольной выборкой) «реорганизовали свои представления о смерти», меньше прибегали к отрицанию в конфронтации с собственной смертью и, согласно проведенному через восемь недель проверочному тестированию, имели более низкие показатели тревоги смерти. В послегрупповых интервью некоторые испытуемые спонтанно заявили, что мастерская послужила для них катализатором жизненных изменений в других областях жизни. Например, один из них, алкоголик, рассказал, что группа оказала на него огромное воздействие: он решил, что не желает умирать унизительной смертью алкоголика и стал полностью воздерживаться от спиртного.
Другая сходная программа десенсибилизации к смерти, SYATD («формирование ваших позиций по отношению к смерти») привела к снижению страхов смерти (измерявшихся с помощью двух шкал манифестной тревоги смерти). Мастерская «смерти и самораскрытия» вызвала повышение тревоги смерти, но также усиление чувства смысла жизни. Результаты других программ проявились в снижении тревоги непосредственно после мастерской с возвратом по прошествии четырех недель к уровню, который был перед проведением мастерской. Наконец, шестинедельный образовательный курс на тему смерти для медицинских сестер не изменил тревогу смерти сразу же, но дал о себе знать достоверным ее снижением четыре недели спустя.
Смерть – лишь один компонент человеческой экзистенциальной ситуации, и работа над сознаванием смерти составляет лишь одну грань экзистенциальной терапии. Чтобы прийти к полностью сбалансированному терапевтическому подходу, мы должны исследовать значение в терапии каждого из остальных конечных факторов. Смерть помогает нам понять тревогу, дает динамическую структуру, из которой мы можем исходить в своих интерпретациях, и служит источником пограничного опыта, способствующего грандиозному сдвигу точки восприятия. Каждый из прочих конечных факторов, к которым я сейчас обращаюсь, составляет отдельный аспект всеобъемлющей психотерапевтической системы: свобода помогает нам понять принятие ответственности, преданность изменению, решению и действию; изоляция проясняет роль отношений; что же касается бессмысленности, то она обращает наше внимание на принцип обязательства.
Часть Вторая СВОБОДА
В разделе, посвященном концепции смерти в психотерапии, я высказывал мысль о том, что клиницисту данный текст покажется чем‑то чуждым, но странно знакомым, «чуждым» потому, что экзистенциальный подход нарушает традиционные классификации и группирует клинические наблюдения по‑своему, «знакомым» – потому, что опытный клиницист интуитивно понимает важность и вездесущность концепции смерти. «Чуждое, но странно знакомое» – этот эпитет не меньше подходит и к содержанию настоящего раздела. Хотя в психотерапевтическом словаре понятие свободы отсутствует, в теории и практике всех традиционных и новаторских видов терапии оно совершенно незаменимо. В порядке иллюстрации приведу некоторые терапевтические фрагменты, встретившиеся мне на протяжении последних нескольких лет.
Терапевт спрашивает пациентку, заявляющую, что ее поведение контролируется ее бессознательным: «Чье это бессознательное?»
У ведущего группы есть «не‑могущий» колокольчик, в который он звонит всякий раз, когда член группы говорит «Я не могу». Пациенту предлагается отказаться от сказанного и затем вновь сказать свою фразу, употребив «Я бы не хотел» вместо «Я не могу».
Пациентка, запутавшаяся в весьма саморазрушительных отношениях, заявляет. «Я не могу решить, что мне делать. Я не в состоянии заставить себя прекратить отношения, но мечтаю застать его в постели с другой женщиной, чтобы я наконец‑то смогла уйти от него».
Мой первый супервизор, ортодоксальный фрейдистский аналитик, твердо верящий в фрейдовскую детерминистскую модель поведения, сказал мне двадцать лет назад во время первой встречи «Цель психотерапии – привести пациента к той точке, где он сможет сделать свободный выбор». Тем не менее, я не припоминаю, чтобы в течение более чем пятидесяти супервизорских сессий он сказал еще хоть одно слово о «выборе», который сам же объявил целью терапии.
Многие терапевты вновь и вновь предлагают пациентам менять фигуры речи и «присваивать» то, что с ними случается. Вместо «он пристает ко мне» «я позволяю ему ко мне приставать», вместо «мои перескакивает с темы на тему» – «когда я чувствую себя травмированным и мне хочется плакать, я защищаю себя спутанностью мыслей».
Терапевт попросил сорокапятилетнюю пациентку провести диалог со своей покойной матерью и в процессе его несколько раз повторить следующее предложение «Я не изменюсь, пока не изменится твое обращение со мной в то время, когда мне было десять лет»
Об Отто Уилле, легендарном терапевте, сообщается, что он периодически прерывал бесконечные размышления сильно скованного пациента с навязчивостями, высказывая предложения типа. «Послушайте, почему бы вам не сменить имя и не переехать в Калифорнию?»
В 5 часов вечера сексуально компульсивный мужчина прилетел в город, где на следующее утро должен был выполнять профессиональные обязанности. Прямо из аэропорта он начал торопливо обзванивать знакомых женщин, чтобы назначить на этот вечер интимное свидание. Увы! Все уже кому‑то что‑то пообещали. (Разумеется, он с легкостью мог бы позвонить им за несколько дней или даже недель.) Его реакцией было облегчение. «Слава Богу, теперь я смогу сегодня ночью почитать и выспаться, чего я на самом деле и хотел».
Эти виньетки могут произвести впечатление попурри из бездумных высказываний пациентов и хитроумных уловок самоуверенных терапевтов. Однако, как я позже продемонстрирую, все они объединены тем, что связаны с концепцией свободы. Более того, хотя эти истории с виду весьма легкомысленны, они отражают отнюдь не легковесные заботы. В каждой из них при надлежащем рассмотрении обнаруживается смысл, уводящий в сферу экзистенциального. Каждая высвечивает определенный взгляд на тему свободы, каждая может служить исходной точкой для обсуждения какого‑либо терапевтически релевантного аспекта свободы.
Для философа слово «свобода» имеет широкие личностные, социальные, моральные и политические импликации, соответственно включая в себя обширное пространство. Более того, это понятие вызывает интенсивные споры: философские дебаты на тему свободы и причинности не прекращаются две тысячи лет. На протяжении веков концепция абсолютной свободы неизменно вызывала ожесточенный протест, поскольку вступала в конфликт с господствующим мировоззрением: вначале – с верой в божественное провидение, впоследствии с научными законами причинности; еще позже – с гегельянским взглядом на историю как на осмысленное продвижение, с марксистскими и фрейдистскими детерминистскими теориями. Однако в этом разделе, так же как везде на страницах настоящей книги, я буду рассматривать лишь аспекты свободы, имеющие важное значение для повседневной клинической практики, а именно: в главе 6 – свободу индивида в творении собственного жизненного пути, в главе 7 – свободу индивида желать, выбирать, действовать и – самое важное с точки зрения целей психотерапии – меняться.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
Слово «ответственность» имеет много оттенков значения. Надежного, заслуживающего доверия человека мы называем «ответственным». «Ответственность» подразумевает также подотчетность – юридическую, финансовую или моральную. В сфере психического здоровья под «ответственностью» имеют в виду способность пациента к рациональному поведению, а также моральные обязательства терапевта перед пациентом. Хотя каждый их этих смыслов имеет то или иное отношение к нашей теме, здесь я употребляю слово «ответственность» в одном специфическом смысле – в том же самом смысле, что и Жан‑Поль Сартр, когда он писал, что быть ответственным значит быть «неоспоримым автором события или вещи».
Ответственность означает авторство. Осознавать ответственность – значит осознавать творение самим собой своего "я", своей судьбы, своих жизненных неприятностей, своих чувств и также своих страданий, если они имеют место. Никакая реальная терапия невозможна для пациента, не принимающего такой ответственности и упорно обвиняющего других – людей или силы – в своей дисфории.