Оперативное лечение опухолей слюнных желез
Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных желез заключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опухолевого узла: капсулу железы рассекают и осторожно, чтобы не повредить капсулу опухоли, вылущивают новообразование.
Такие особенности полиморфной аденомы, как неполноценность оболочки, множественность опухолевых зачатков в железе делают нерадикальным оперативное вмешательство по типу экскохлеации, т.к. в местах отсутствия оболочки возможно повреждение опухолевой ткани инструментом и рассеивание опухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клетки могут стать источником рецидива опухоли. А.И. Пачес считает, что опухолевой узел необходимо удалять с прилежащей к нему частью слюнной железы. При этом технически проще осуществить операцию, если опухоль занимает краевое положение. Тогда она резецируется с соответствующим полюсом околоушной железы.
Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит от локализации и размеров опухоли.
Все доступы должны удовлетворять двум основным требованиям:
1. Обнажать всю наружную поверхность железы для хорошего обзора и свободы манипуляций.
2. Разрез должен быть таким, что, если установлена злокачественная природа опухоли, то можно было бы продлить разрез на шею (обычно проводится разрез, окаймляющий ухо – по Ковтуновичу).
Виды операций:
1. Резекция небольшой части околоушной слюнной железы показана при опухолях размером до 2 см в одном из полюсов или в заднем крае железы.
2. Субтотальное удаление околоушной слюнной железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва производят при расположении смешанной опухоли в толще железы или занимающей значительную долю поверхностной части железы.
3. Тотальная паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва показана при смешаных опухолях больших размеров, рецидивах их, поражении глоточного отростка железы.
4. Тотальная паротидэктомия без с сохранения ветвей лицевого нерва показана при злокачественных опухолях при наличии симптомов повреждения лицевого нерва.
5. Экстирпация подчелюстной слюнной железы.
Выделение ветвей лицевого нерва при тотальной паротидэктомии может быть проведено по методу Г.П. Ковтуновича и В.Г.Мухи (выделение периферических ветвей лицевого нерва), а также по методу Родена (выделение основного ствола лицевого нерва).
Метод Г.П. Ковтуновича и В.Г.Мухи показан при расположении
опухоли в передней или средней части околоушной слюнной железы.
Преимущества метода:
· для отыскивания основного ствола лицевого нерва в веществе железы (по Родену) нет никаких опознавательных ориентиров;
· глубина залегания ствола не менее 2 см; поэтому во время опреации образуется глубокая и узкая рана, в которой хирург может легко пересечь нерв, не заметив его;
· возможное ранение одной из периферических ветвей лицевого нерва при операции по Ковтуновичу-Мухе может привести к меньшему обезображиванию лица, чем повреждение основного ствола при операции по Родену;
· начинать мобилизацию околоушной железы от периферии к центру значительно легче, проще и удобнее, чем с центральной части, где проходит ствол лицевого нерва.
Резекцию глоточного отростка околоушной железы производят тогда, когда опухоль расположена в нем (отростке) и выбухает в глотку или в мягкое небо. Для этого производят подчелюстной разрез от подбородочной области до сосцевидного отростка. Во время операции перевязывают наружную сонную артерию, удаляют подчелюстную слюнную железу, а затем тупым путем отделяют опухоль от стенки глотки, основания черепа и других окружающих тканей. Опухоль выталкивают в рану и резецируют весь глоточный отросток железы.
Метод Родена отличается от метода Ковтуновича-Мухи тем, что сначала находят основной ствол лицевого нерва (между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти), а затем отыскивают место деления ствола на основные ветви; препаровку их ведут от центра к периферии. Используется из-за наличия многовариантности разветвлений лицевого нерва.
Осложнения оперативного лечения:
1. Временный или стойкий парез либо паралич мимических мышц. Если не произошло пересечение ветвей лицевого нерва, парез исчезает в срок до 6 месяцев без всякого лечения. Для ускорения ликвидации пареза следует применять ЛФК мимической мускулатуры, витамины группы В, массаж.
2. Нарушение чувствительности мочки ушной раковины, связанное с пересечением большого ушного нерва. В части случаев чувствительность восстанавливается в течение первого года после операции, у остальных больных она носит стойкий характер. Учиты-вая это обстоятельство, в ходе препарирования железы следует стараться по возможности сохранить ветви большого ушного нерва, идущие к мочке уха.
3. Появление точечной слюнной фистулы, которая вскоре исчезает самостоятельно либо под влиянием приема атропина, белладонны или тугого бинтования. Возможно назначение глубокой рентгенотерапии.
4. Развитие аурикулотемпорального синдрома Фрея: зуд, боли, гиперестезия и гиперемия околоушно-жевательной области, появление здесь капель пота при приеме пищи. Осложнение развивается примерно у 40-43,3% больных в сроки от 3 месяцев до 4 лет после операции и носит стойкий характер. Возникновение его связывают с патологической регенерацией ушно-височного нерва, являющегося источником парасимпатической иннервации для железы и травмированного во время операции. После операции регенерирующие волокна его врастают в кожу и иннервируют потовые железы и сосуды кожи околоушной области. Поэтому вкусовые раздражения приводят к усиленному потоотделению и покраснению кожи. Предлагаемые хирургические методы лечения этого осложнения (перерезка ушно-височного нерва, спиртовые блокады его разветвлений, рентгеноблучение области зрительного бугра и др.) не всегда эффективны, а порой не безопасны. Вместе с тем замечено, что под влиянием смазывания кожи 3% скополаминовой мазью эти явления обычно проходят через 2-3 недели.
В большинстве случаев (кроме радиорезистентных видов сарком) приходится применять комбинированное лечение. Наиболее часто используется схема: предоперационная телегамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр + радикальное оперативное вмешательство. Некоторые авторы предлагают увеличить дозу облучения до 50-60 Гр. Зоны регионарного лимфооттока облучаются, если есть подозрение на метастазы. Оперативное вмешательство выполняется через 3-4 недели после окончания курса лучевой терапии.
ПРИЛОЖЕНИЯ