ТАКТИКА ОБРАБОТКИ ЗАГРЯЗНЕННЫХ РАН
Сразу после доставки пострадавшего в лазарет при отсутствии противопоказаний производится первичная хирургическая обработка раны, заключающаяся в рассечении раны и иссечении ее краев. Во время первичной обработки производятся также рассечение и дренирование всевозможных "карманов", иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел. Основной смысл первичной хирургической обработки заключается в проведении механической антисептики и создании наиболее благоприятных условий для заживления раны.
В зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до времени производства первичной хирургической обработки, выделяют: раннюю (в первые 24 ч), отсроченную (до 48 ч) и позднюю (после 48 ч) первичную хирургическую обработку. Естественно, чем раньше будет произведена первичная хирургическая обработка, тем меньше возможность развития осложнений. Все виды "отсроченных" хирургических обработок раны - мера вынужденная, связанная с невозможностью быстрой доставки раненого в стационар или с большим наплывом раненых.
Однако даже ранняя первичная хирургическая обработка, проведенная в ближайшие часы после ранения высококвалифицированным хирургом, имеющим опыт лечения инфицированных ран, не может гарантировать отсутствия осложнений, приводящих к тяжелым нагноениям, септическим состояниям и к возможной гибели пострадавшего.
При обширных, обильно загрязненных открытых повреждениях в процессе перекладывания и транспортировки пострадавшего возникает опасность механического проникновения инфекции вместе с землей и различными мелкими инородными телами из поверхностных слоев в глубжележащие отделы раны и межтканевые пространства, что повышает риск оставления инфекционного начала даже после хирургической обработки. Вот почему на догоспитальном этапе необходимо дифференцировать обработку колото-резаных, малозагрязненных ран и обширных раневых дефектов с обильным загрязнением. Таким образом, в отличие от первичной хирургической обработки следует выделить догоспитальную обработку ран. При обильном кровотечении из раны первоначально проводят мероприятия, направленные на гемостаз, а затем обработку раны и наложение повязки.
В начале любой до госпитальной обработки раны кожу вокруг нее на расстоянии не менее 20 см дважды обрабатывают 3% раствором йода или йодоната. При этом движения должны совершаться от раны к периферии. Для обработки кожи можно также использовать раствор первомура (смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты). При выраженных загрязнениях землей, грязью, особенно в сочетании с маслом или мазутом, кожа может быть обработана бензином, раствором йод-бензина (1 мл спиртового раствора йода в 100 мл очищенного бензина) или спиртом, после чего следует провести повторную обработку йодом. Если рана небольших размеров с ровными краями и незначительным кровотечением, то после наложения на нее подушки индивидуального пакета, салфетки или просто нескольких слоев бинта накладывается давящая повязка.
При больших дефектах тканей, ранах с неровными рваными краями, с наличием отслоенных и нежизнеспособных участков кожи, подкожной клетчатки и мышц должен осуществляться другой принцип до госпитальной обработки раны. Обильное загрязнение этих ран при плохом кровоснабжении ушибленных и размозженных участков ткани создает наиболее благоприятные условия для быстрого развития инфекции. Поэтому основная задача до госпитального этапа при подобных повреждениях должна быть направлена на поиски средств, способных как можно дольше задержать развитие инфекции от момента ранения до первичной хирургической обработки.
Обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки кожи в машине скорой помощи должны быть многократно (3 - 4 раза) промыты струей любого имеющегося в наличии антисептика (фурацилин, фурагин, риванол, 0,5% раствор диоксидина и т. д.). Пульсирующей струей, для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов, которые в большом количестве выпускаются предприятиями бытовой химии. В пробке флакона просверливают отверстие, куда плотно вставляют полихлорвиниловую трубку. Периодическим ритмичным сжатием такого флакона, заполненного антисептиком, создается пульсирующий струйный поток жидкости, хорошо отмывающий рану от загрязнений. После промывания раны таким образом, без применения тампонов, на ее поверхность накладывают влажно-высыхающую повязку с гипертоническим раствором или с одним из антисептиков, что способствует уменьшению загрязненности раны. Перед наложением повязки по показаниям в ране может быть оставлена гемостатическая или желатиновая трубка, пропитанная антибиотиками широкого спектра действия.
В последние годы в печати появились работы, связанные с новым направлением в лечении гнойных ран - применением различных сорбентов: угольных сорбентов СКН, активированных углеродных волокнистых материалов, дренирующего сорбента "Гельвин" и др. Проведенные на кафедре скорой помощи ЛенГИДУВа клинические исследования по применению гранулированного сорбента полифепана для лечения инфицированных и гнойных ран, простота методики его использования позволяют рекомендовать препарат в качестве сорбента для вульнеросорбции как в стационаре, так и на догоспитальном этапе.