Сценарий медицинской симуляции. Клинический случай: «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и тактика ведения»
Клинический случай: «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и тактика ведения»
Ситуационная задача:в детскую городскую клиническую больницу по направлению городской поликлиники обратилась женщина с ребенком - девочкой 11-ти лет.
1. Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
2. Поставьте предварительный диагноз
3. Составьте план обследования
4. Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментального обследования
5. Поставьте клинический диагноз
6. Определите тактику ведения больного.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования пациента.
Ø Знание клинической диагностики заболевания.
Ø Знание дифференциальной диагностики заболевания.
Ø Знание информативных методов диагностики и интерпретации данных ОАК, БХ крови, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, уреазного дыхательного теста, ацидометрии желудка, биопсийного теста на НР.
Ø Тактика введения пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
Ø Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
и тактика ведения»
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы (полнота, точность, детализация, заболевания родителей, вредные привычки) | 2,0 | 1,0 | ||
| Физикальное обследование: – осмотр, пальпация, перкуссия (определение положительного болевого синдрома) | 2,0 | 1,0 | ||
| Формулировка предварительного диагноза | 2,0 | 1,0 | ||
| Обоснование и назначение плана обследования (ОАК, БХ крови, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, ацидометрия желудка, дыхательный уреазный тест, биопсийный тест на НР-инфекцию) | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ОАК, БХ анализа крови, | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация уреазного дыхательного теста | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация данных ЭГДС | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация данных биопсийного теста на НР-инфекцию | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация данных УЗИ органов брюшной полости | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация данных ацидометрии желудка. | 1,0 | 0,5 | ||
| Привел классификацию язвенной болезни желудка и 12ПК по Баранову А.А.: 1. Локализация: - желудок (медиогастральная, пилороантральная); - 12ПК (бульбарная, постбульбарная); - желудок и 12ПК. 2. Клиническая фаза и эндоскопическая стадия: - обострение (свежая, начало эпителизации); - стихание обострения (заживление язвы без рубца, рубцово-язвенная деформация); - ремиссия. 3. Тяжесть течения: легкое, средней тяжести, тяжелое. 4. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, перивисцерит. | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование окончательного диагноза (на основании комплексной оценки клинико-эндоскопической картины заболевания и результатов лабораторных исследований) | 2,0 | 1,0 | ||
| Принципы лечения: Эррадикационная терапия согласно Маастрихт 4 и протокола лечения язвенной болезни РК. Параллельно основной терапии – противогрибковая и ферментативная терапии, пре и пробиотики, симптоматическая терапия | 2,0 | 1,0 | ||
| Прогноз Рекомендации по диспансерному наблюдению | 1,0 | 0,5 | ||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | ||
| Итого баллов |
Максимальный балл -20
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Пациентка: девочка в сопровождении мамы
Возраст: 11 лет
Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Так же беспокоит отрыжка кислым, тошнота.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ актера |
| Выяснение самочувствия ребенка | Как изменилось самочувствие ребенка за время болезни? | Девочка стала беспокойной, раздражительной, по ночам плохо спит. |
| Анамнез заболевания | Как долго болеет? С чем связывают начало заболевания? Как и чем лечились? | Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, в связи с чем стала питаться нерегулярно и на бегу (учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией). Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС, после чего была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. |
| Анамнез жизни | Какие заболевания перенес ребенок? Какими заболеваниями болеют родители? Есть ли аллергические реакции? | Ребенок от 1 беременности и родов. Беременность протекала без особенностей. Роды в сроке 37 недель. Закричала сразу. К груди приложена сразу. Физическое развитие, нервно-психическое развитие соответствуют возрасту. Девочка по характеру – интраверт. Из перенесенных заболеваний: ОРЗ. Аллергический анамнез не отягощен. У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. |
| Уточнение наличия вредных привычек у родителей, и вредностей на месте учебы и проживания ребенка | С чем связана работа родителей? Санитарно-бытовые условия на месте учебы и жизни ребенка? | Мать ребенка - домохозяйка, отец – разнорабочий Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией |
| Эффективность проведенного лечения | Принимали ли какие-либо препараты? | Ничего не принимали |
| Данные исследований. | Какие исследования проведены ребенку? | ФЭГДС |
В анамнезе: Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, в связи с чем стала питаться нерегулярно и на бегу (учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией). Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС, после чего была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. Ребенок от 1 беременности и родов. Беременность протекала без особенностей. Роды в срок на 37 неделе. Закричала сразу. К груди приложена сразу. Физическое развитие, нервно-психическое развитие соответствуют возрасту. Девочка по характеру – интраверт. Из перенесенных заболеваний: ОРЗ. Аллергический анамнез не отягощен. У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Объективно: Состояние средней тяжести за счет болевого синдрома, диспепсических явлений. Самочувствие страдает умеренно. Ребенок на осмотр реагирует адекватно. Нормотермия. Гемодинамика стабильная. Рост 148 см, вес 34 кг. Кожный покров бледно-розовый, свободный от высыпаний. Тургор мягких тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Живот мягкий, не напряжен, болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Так же болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Физиологические оправления в норме.
Предварительный диагноз:
Основной: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: хронический панкреатит, обострение
План обследования и цель их проведения.
1. ОАК (исключить развитие воспалительного процесса).
2. Биохимический анализ крови:учитываяболезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона необходимо исключить развитие воспалительного процесса в поджелудочной железе (повышение амилазы), в билиарном тракте и печени (билирубин, АЛТ, АСТ)
3. ЭГДС:определить степень поражения верхних отделов ЖКТ и выявить язвенные дефекты слизистой.
4. Биопсийный тест на НР-инфекцию:учитывая возраст ребенка и анамнез, а так же проводимую ЭГДС с целью исключения НР-инфекции наиболее целесообразно провести биопсийный тест.
5. УЗИ органов брюшной полости:учитывая жалобы пациента и данные осмотра необходимо исключить поражение поджелудочной железы и желчного пузыря
6. Ацидометрия желудка:в связи с подозрением на развитие язвенной болезни необходимо определить состояние кислотообразующей функции желудка.
7. Уреазный дыхательный тест:с целью верификации диагноза и дальнейшего контроля эффективности лечения.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,2*1012/л,
Гемоглобин -120 г/л,
Тромбоциты – 300*109/л.,
Лейкоциты - 7,2х109/л,
Моноциты - 7%,
Лимфоциты - 36%,
Палочкоядерные нейтрофилы - 3%,
Сегментоядерные нейтрофилы - 51%,
Эозинофилы - 3%,
Базофилы - 0%,
СОЭ 6 мм/час.
Биохимический анализ крови:общий белок – 72 г/л,АЛТ – 19 ЕД/л, АСТ – 24 ЕД/л, щелочная фосфотаза – 138 ЕД/л, амилаза – 80 ЕД/л, общий билирубин – 15 мкмоль/л, прямой билирубин – 3 мкмоль/л, тимоловая проба 4 ЕД
ЭГДС:Слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антральном отделе на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект Д=0,8–0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.
Биопсийный тест на НР-инфекцию:положительный (++)
УЗИ органов брюшной полости.Печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55*21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма – 18 мм), тело 15 мм (норма – 15 мм), хвост 22 мм (норма – 18 мм), эхогенность головки и хвоста снижена.
Ацидометрия желудка:натощак–рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% раствором гистамина в дозе 0,008 мг/кг – рН в теле 1,4; в антруме 2,8
Уреазный дыхательный тест - 10 мм (норма до 2 мм)
Классификация язвенной болезни желудка и 12ПК по Баранову А.А.:
1. Локализация:
- желудок (медиогастральная, пилороантральная);
- 12ПК (бульбарная, постбульбарная);
- желудок и 12ПК.
2. Клиническая фаза и эндоскопическая стадия:
- обострение (свежая, начало эпителизации);
- стихание обострения (заживление язвы без рубца, рубцово-язвенная деформация);
- ремиссия.
3. Тяжесть течения: легкое, средней тяжести, тяжелое.
4. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, перивисцерит.