Эталон ответа по клиническому случаю. Клинический случай: «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и тактика ведения»

Клиническая задача

Клинический случай: «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и тактика ведения»

 

Ситуационная задача:в детскую городскую клиническую больницу по направлению городской поликлиники обратилась женщина с ребенком - девочкой 11-ти лет.

1. Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

2. Поставьте предварительный диагноз

3. Составьте план обследования

4. Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментального обследования

5. Поставьте клинический диагноз

6. Определите тактику ведения больного.

 

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса и физикального обследования пациента.

Ø Знание клинической диагностики заболевания.

Ø Знание дифференциальной диагностики заболевания.

Ø Знание информативных методов диагностики и интерпретации данных ОАК, БХ крови, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, уреазного дыхательного теста, ацидометрии желудка, биопсийного теста на НР.

Ø Тактика введения пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Ø Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности

Клиническая ситуация №1

Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Так же беспокоит отрыжка кислым, тошнота.

В анамнезе: Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, в связи с чем стала питаться нерегулярно и на бегу (учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией). Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС, после чего была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. Ребенок от 1 беременности и родов. Беременность протекала без особенностей. Роды в срок на 37 неделе. Закричала сразу. К груди приложена сразу. Физическое развитие, нервно-психическое развитие соответствуют возрасту. Девочка по характеру – интраверт. Из перенесенных заболеваний: ОРЗ. Аллергический анамнез не отягощен. У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Объективно: Состояние средней тяжести за счет болевого синдрома, диспепсических явлений. Самочувствие страдает умеренно. Ребенок на осмотр реагирует адекватно. Нормотермия. Гемодинамика стабильная. Рост 148 см, вес 34 кг. Кожный покров бледно-розовый, свободный от высыпаний. Тургор мягких тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Живот мягкий, не напряжен, болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Так же болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Физиологические оправления в норме.

 

Суть вопроса Формулировка вопроса для актера Ответ актера
Выяснение самочувствия ребенка Как изменилось самочувствие ребенка за время болезни? Девочка стала беспокойной, раздражительной, по ночам плохо спит.
Анамнез заболевания Как долго болеет? С чем связывают начало заболевания? Как и чем лечились? Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, в связи с чем стала питаться нерегулярно и на бегу (учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией). Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС, после чего была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения.
Анамнез жизни Какие заболевания перенес ребенок? Какими заболеваниями болеют родители? Есть ли аллергические реакции? Ребенок от 1 беременности и родов. Беременность протекала без особенностей. Роды в сроке 37 недель. Закричала сразу. К груди приложена сразу. Физическое развитие, нервно-психическое развитие соответствуют возрасту. Девочка по характеру – интраверт. Из перенесенных заболеваний: ОРЗ. Аллергический анамнез не отягощен. У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Уточнение наличия вредных привычек у родителей, и вредностей на месте учебы и проживания ребенка С чем связана работа родителей? Санитарно-бытовые условия на месте учебы и жизни ребенка? Мать ребенка - домохозяйка, отец – разнорабочий Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией
Эффективность проведенного лечения Принимали ли какие-либо препараты? Ничего не принимали
Данные исследований. Какие исследования проведены ребенку? ФЭГДС

 

 

Предварительный диагноз:

Основной: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: хронический панкреатит, обострение

 

План обследования и цель их проведения.

1. ОАК (исключить развитие воспалительного процесса).

2. Биохимический анализ крови:учитываяболезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона необходимо исключить развитие воспалительного процесса в поджелудочной железе (повышение амилазы), в билиарном тракте и печени (билирубин, АЛТ, АСТ)

3. ЭГДС:определить степень поражения верхних отделов ЖКТ и выявить язвенные дефекты слизистой.

4. Биопсийный тест на НР-инфекцию:учитывая возраст ребенка и анамнез, а так же проводимую ЭГДС с целью исключения НР-инфекции наиболее целесообразно провести биопсийный тест.

5. УЗИ органов брюшной полости:учитывая жалобы пациента и данные осмотра необходимо исключить поражение поджелудочной железы и желчного пузыря

6. Ацидометрия желудка:в связи с подозрением на развитие язвенной болезни необходимо определить состояние кислотообразующей функции желудка.

7. Уреазный дыхательный тест:с целью верификации диагноза и дальнейшего контроля эффективности лечения.


Общий анализ крови:

Эритроциты – 4,2*1012/л,

Гемоглобин -120 г/л,

Тромбоциты – 300*109/л.,

Лейкоциты - 7,2х109/л,

Моноциты - 7%,

Лимфоциты - 36%,

Палочкоядерные нейтрофилы - 3%,

Сегментоядерные нейтрофилы - 51%,

Эозинофилы - 3%,

Базофилы - 0%,

СОЭ 6 мм/час.

 

Биохимический анализ крови:общий белок – 72 г/л,АЛТ – 19 ЕД/л, АСТ – 24 ЕД/л, щелочная фосфотаза – 138 ЕД/л, амилаза – 80 ЕД/л, общий билирубин – 15 мкмоль/л, прямой билирубин – 3 мкмоль/л, тимоловая проба 4 ЕД

 

ЭГДС:Слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антральном отделе на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект Д=0,8–0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

 

Биопсийный тест на НР-инфекцию:положительный (++)

УЗИ органов брюшной полости.Печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55*21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма – 18 мм), тело 15 мм (норма – 15 мм), хвост 22 мм (норма – 18 мм), эхогенность головки и хвоста снижена.

Ацидометрия желудка:натощак–рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% раствором гистамина в дозе 0,008 мг/кг – рН в теле 1,4; в антруме 2,8

 

Уреазный дыхательный тест - 10 мм (норма до 2 мм)

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

и тактика ведения»

 

№ Критерии оценки шагов Оценка в баллах
Выполнил правильно Выполнил с замечаниями Не выполнил
Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы (полнота, точность, детализация, заболевания родителей, вредные привычки) 1,0 0,5
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи 1,0 0,5
Выявил ведущие симптомы, синдромы ЯБ 12 - перстной кишки 1,0 0,5
Обоснование предварительного диагноза) 1,0 0,5
Назначение плана обследования 1,0 0,5
Интерпретация ОАК, б/х 1,0 0,5
Интерпретация данных ЭФГДС 1,0 0,5
Интерпретация данных биопсийного теста на НР-инфекцию, Интерпретация данных УЗИ органов брюшной полости, Интерпретация данных ацидометрии желудка. 1,0 0,5
Обоснование окончательного диагноза (на основании комплексной оценки клинико-эндоскопической картины заболевания и результатов лабораторных исследований 1,0 0,5
Принципы лечения: Эррадикационная терапия согласно Маастрихт 4 и протокола лечения язвенной болезни РК. Параллельно основной терапии – противогрибковая и ферментативная 1,0 0,5

 

Максимальный балл -10

Эталон ответа по клиническому случаю

«Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

и тактика ведения»

№ Критерии оценки шагов Эталон ответа
Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы (полнота, точность, детализация, заболевания родителей, вредные привычки) Полнота, точность, детализация, заболевания родителей (У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Анамнез болезни и жизни (Девочка стала беспокойной, раздражительной, по ночам плохо спит. Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, нерегулярным питанием. Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС). Аллергический анамнез (не отягощен)
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи Отметил наличие у ребенка болевого и диспепсического синдромов
Выявил ведущие симптомы, синдромы ЯБ 12 - перстной кишки «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью. Беспокоит отрыжка кислым, тошнота. Живот болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона
Обоснование предварительного диагноза) Отметил наличие у ребенка болевого и диспепсического синдромов. Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью. Беспокоит отрыжка кислым, тошнота. Живот болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона
Назначение плана обследования ОАК, б/х анализ крови, уреазный дыхательный тест, ЭФГДС, биопсийный тест на НР- инфекцию, УЗИ органов брюшной полости
Интерпретация ОАК и БХ крови Отметил, что в ОАК данных за воспалительный процесс нет. В БХ крови данных за метаболические нарушения нет
Интерпретацияданных ЭГДС: Отметил наличие признаков воспаления в желудке (мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антральном отделе на стенках множественные разнокалиберные выбухания), наличие признаков воспаления и язвенный дефект в 12ПК (слизистая оболочка луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект Д=0,8–0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином).
Интерпретацияданных биопсийного теста на НР-инфекцию, ИнтерпретацияданныхУЗИ органов брюшной полости, Интерпретацияданныхацидометрии желудка, Интерпретацияданныхуреазного дыхательнго теста Биопсийный тест на НР-инфекцию:положительный (++) – 12ПК инфицирована H.pylori. Отметил наличие деформации в желчном пузыре (перегиб в дне желчного пузыря), косвенные признаки воспалительного процесса в желудке (гетерогенное содержимое в желудке, стенки его утолщены), изменения в структуре поджелудочной железы (головка 21мм (норма – 18мм), хвост 22 мм (норма – 18 мм), эхогенность головки и хвоста снижена).
Обоснование окончательного диагноза На основании комплексной оценки объективных данных, данных лабораторно-инструментальных исследований выставил окончательный диагноз: «Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, средней степени тяжести»
Знание принципов лечения язвенной болезни в соответствии с «Маастрихт 4» и «протоколом лечения язвенной болезни в РК» Указал принципы лечения: 1. Диета №1 2. Первая линия эррадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол ) Вторая линия эррадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол) + препараты висмута (Де-нол). Общий курс лечения 10 – 14 дней Параллельно основной терапии: (по показаниям) противогрибковая терапия, про и пребиотики, ферментативная терапия, посиндромная терапия.

 

 

Разработчик: к.м.н, доцент Ксетаева Г.К.

Рецензент:

Внутренний рецензент: Катарбаев АК., зав. кафедрой детских инфекции Каз НМУ

Внешний рецензент: Мырзабекова Г.Т., зав. кафедрой педиатрии Каз МНУ

 

Обсужден и утвержден на заседании кафедры детсикх болезней (28 сентября 2016, протокол №2)