ТРИМЕКАИН (мезокаин, хлорпрокаин)
ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России
Кафедра фармакологии
Методическая разработка для самостоятельной подготовки студентов
Курса лечебного и педиатрического факультетов
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ
ИННЕРВАЦИЮ
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ.
ВЯЖУЩИЕ СРЕДСТВА. ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА. АДСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА. РАЗДРАЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА
КИРОВ 2016
Местные анестетики
Местные анестетики - лекарства, которые вызывают обратимую блокаду проведения импульсов по мембранам аксонов (вегетативных, чувствительных, соматических, моторных) в периферических нервах, вызывая местную потерю чувствительности тканей. К местным анестетикам чувствительны все нервные волокна. Сначала анестезируются болевые и вегетативные, затем моторные нервы.
Впервые местноанестезирующее действие было обнаружено у кокаина, алкалоида листьев кустарника (Erithoxylon coca), произрастающего в Южной Америке. Кокаин был использован для поверхностной анестезии роговицы в хирургии глаза великим хирургом-офтальмологом Колером в 1884 году. Однако кокаин обладает сильной токсичностью, стимулирует ЦНС, вызывает развитие эйфории и зависимости и используется только для поверхностной анестезии, что не позволяет его использование в виде инъекций. Созданные в последующем его производные новокаин и мезокаин лишены недостатков кокаина и их можно использовать с помощью инъекций, что позволило создать методику местной анестезии, используемой в настоящее время. Местные анестетики различают по силе, времени развития эффекта, длительности действия, токсичности и метаболизму. Кроме того, они делятся на вызывающие поверхностную анестезию и вводимые с инъекцией.
Местные анестетики делятся в зависимости от химического строения на 2 группы: 1)эфирного типа (новокаин, кокаин, дикаин); 2) амидного типа (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин). Анестетики эфирного типа разрушаются в плазме холинестеразой и у них больше аллергический потенциал. Амидного типа препараты разрушаются в печени. Этот процесс более длительный и они не обладают аллергическим потенциалом, но больше возможность кумуляции.
Механизм действия местных анестетиков заключается в деполяризации мембран всех возбудимых тканей, нейронов и афферентных нервных окончаний (рецепторов). Когда нерв раздражается, то происходит поступление ионов Nа внутрь клетки и деполяризация клеточной мемебраны с возникновением электрического потенциала действия и проведение нервного возбуждения по нерву.
Местные анестетики закрывают натриевые каналы, так что этот ион не может поступать внутрь клетки. Это приводит к тому, что потенциал действия не возникает и развивается блокада проведения возбуждения по нервным стволам. Местные анестетики вводят инъекционно в область нервных волокон, проведение по которым необходимо заблокировать.
Небольшие нервные волокна более чувствительны к местным анестетикам, чем крупные стволы. Первыми блокируются симпатические нервные волокна, затем чувствительные (болевые и температурные), затем тактильные. Двигательные волокна блокируются последними.
Местные анестетики различаются по силе действия, быстроте его начала и длительности. Если принять за единицу анестезирующую активность новокаина, то лидокаин и тримекаин превышают его в 3 раза, а дикаин в 10 раз.
В соответствии с выраженностью и длительностью действия местные анестетики делятся на:
1) низкой силы и с кратковременным эффектом (новокаин; действует от 30 до 90 мин);
2) умеренной силой и длительностью (лидокаин; в среднем 90 минут).
3) большой силы и длительности (дикаин, бупивакаин; от 180 до 600 мин).
Начало, длительность и интенсивность местной анестезии могут возрасти при увеличении дозы (увеличения концентрации или объема). Добавление вазоконстриктора (адреналина) к раствору местного анестетика замедляет скорость абсорбции, снижает токсичность, увеличивает длительность действия, и вызывает более глубокую блокаду. Добавление вазоконстриктора увеличивает длительность действия местного анестетика в 1,5-2 раза. Адреналин - более подходящий вазоконстриктор для добавления к местным анестетикам в концентрации 1:200000, а общая доза его не должна превышать 0,5 мг. Его добавление производиться непосредственно перед анестезией. Аналогичным действием обладает мезатон.
Кроме основного фармакологического эффекта, заключающегося в местном подавлении чувствительности, местный анестетик неизбежно всасывается и поступает в кровоток, что с одной стороны приводит к прекращению локального обезболивающего эффекта местного анестетика, а с другой стороны - появлению резорбтивного (системного) действия препарата, в первую очередь на ЦНС. После абсорбции местные анестетики эфирной группы быстро подвергаются гидролизу холинэстеразой плазмы. Амидные анестетики метаболизируюся в печени амидазой значительно медленнее, что создает возможность кумуляции и развития побочных и токсических эффектов.
Местные анестетики относятся к малотоксичным соединениям, если не допускается их передозировка. В случае их передозировки токсические эффекты являются продолжением их фармакологического эффекта, только уже на системном уровне. При этом также блокируются быстрые натриевые каналы возбудимых тканей (центральная нервная система, проводящая система сердца). Токсическое действие местных анестетиков связано с их резорбцией и использованием избыточного количества препарата.
Признаки токсического эффекта на ЦНС заключаются в появлении беспокойства, тремора и подергивания мышц лица и конечностей, а в тяжелых случаях развиваются генерализованные судороги и остановка дыхания.
Передозировка местных анестетиков оказывает влияние на кардиоваскулярную систему двумя путями - прямым действием на миокард и косвенно, блокируя вегетативные нервные волокна, регулирующие функции сердца и сосудов. Это ведет к снижению сократительной функции миокарда и сердечного выброса, а также артериального давления.
При использовании местного анестетика следует избегать случайного внутривенного введения препарата. Поэтому при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии следует часто проводить аспирационный тест. При появлении крови в шприце введение анестетика недопустимо.
При появлении признаков передозировки местного анестетика следует прекратить его введение и ввести противосудорожный препарат (седуксен, мидазолам или тиопентал). В случае развития судорог необходима дыхательная помощь (искусственная вентиляция) и снятие судорог.
Аллергические реакциина местные анестетики редки. В большинстве случаев за них принимают начинающееся резорбтивное действие. Из известных случаев аллергии чаще они наблюдаются на препараты эфирного ряда (новокаин, дикаин) в процессе метаболизма которых образуется парааминобензойная кислота, которая и оказывает аллергическое действие, и очень редко на препараты амидного типа. Эти реакции чаще всего проявляются уртикариями и ангионевротическим отеком, реже бронхоспазмом. Отмечаются также кожные реакции на местные анестетики у хирургов, использующих новокаин. Использование местной анестезии противопоказано при наличии аллергии к ним.
В зависимости от способа применения местных анестетиков различают следующие виды местного обезболивания:
1. Поверхностная или терминальная анестезия, при которой происходит потеря болевой чувствительности слизистыми оболочками при нанесении на них мазей или концентрированных растворов анестетика. Она используется в оториноларингологии, офтальмологии и стоматологии. Обычно используется 2-4% раствор лидокаина или 1% раствор дикаина. Количество применяемого препарата должно быть ограничено из-за легкой всасываемости и возможности резорбтивных эффектов.
2. Инфильтрационная анестезия достигается инфильтрацией (пропитыванием) тканей раствором местного анестетика, вводимого с помощью шприца. Этот вид анестезии широко используется в хирургической практике для обезболивания при операциях на поверхностных тканях. Обычно для этих целей используется 0,25 или 0,5% новокаина.
3. Проводниковая анестезия достигается введением местного анестетика в область крупного нерва или сплетения нервов (например, анестезия плечевого сплетения). Для этих целей используются концентрированные растворы (1-2% лидокаина или новокаина). При этом достигается анестезия зоны, иннервируемой соответствующими нервами.
4. Перидуральная анестезия достигается введением анестетика в перидуральное пространство, где препарат блокирует чувствительные корешки спинного мозга и происходит обезболивание в соответствующей сегментарной зоне.
5. Спинно-мозговая (субарахноидальная) анестезия достигается введением анестетика в субарахноидальное пространство. При этом достигается сегментарная анестезия как чувствительных, так и двигательных корешков спинного мозга.
Кроме того, 0,25% раствор новокаина широко используется для растворения многих лекарственных препаратов, что уменьшает боли после введения лекарственных препаратов.
Местные анестетики могут использоваться для внутривенной анестезии верхних конечностей, но обязательно под жгутом, чтобы не допустить распространение препарата в системный кровоток и возникновения тяжелых токсических эффектов. После наложения жгута в вену периферического отдела конечности вводят 20 мл 1% новокаина. Новокаин пропитывает все ткани, вызывая анестезию. Снятие жгута производится постепенно за 20-30 минут.
.
Выбор местного анестетика определяется продолжительностью их действия.
Новокаин и хлорпрокаин действуют кратковременно.
Лидокаин, мепивакаин и прилокаин имеют среднюю продолжительность действия.
Дикаин, бупивакаин и этидокаин действуют длительно.
Анестезирующий эффект препаратов короткой и средней продолжительности действия можно пролонгировать, повышая их дозу или добавляя вазоконстриктор. К тому же вазоконстриктор снижает всасывание в кровь и, следовательно, уменьшает токсичность.
При повторном введении местного анестетика во время эпидуральной анестезии снижается его эффективность (тахифилаксия).
КОКАИН.
Анестетик эфирного типа. Натуральный алкалоид из листьев кока.
С доисторических времен аборигены Перу жевали листья растения
Erythroxylon coca, источника кокаина, для повышения тонуса и снятия усталости. Обладает высокой симпатомиметической активностью и высоким потенциалом зависимости и злоупотреблений. Кокаин вызывает сильную психическую, но малую физическую зависимость, т.е. мало выраженный синдром абстиненции.
В связи с высокой токсичностью используется только для поверхностной анестезии в глазной практике. Сейчас кокаин стал широко употребляемым наркотиком. Блокада обратного захвата норадреналина кокаина ведет ведет к вазоконстрикции и гипертензии.
Вызванная кокаином вазоконстрикция может привести к ишемии слизистой носа, а при хроническом использовании к изъязвлению слизистой и даже перфорации носовой перегородки. Водорастворимые метаболиты могут присутствовать в моче от 24 до 36 часов (маркеры злоупотреблений). Кокаин- мощный стимулятор ЦНС и вызывает эйфорию, возбуждение, беспокойство, тремор, а в высоких дозах судороги.
Токсические эффекты кокаина – гипертензия, тахикардия, коронарная вазоконстрикция (ишемия миокарда, ОИМ, аритмия), цереброваскулярная катастрофа, гиперпирексия, судороги.
НОВОКАИН (прокаин)
Явился первым широко используемым местным анестетиком. Он сменил в 1904 году токсичный кокаин. Относится к числу кратковременных и умеренных по силе действия местных анестетиков. Является препаратом эфирной группы и быстро разрушается в крови холинэстеразой. По силе действия заметно уступает другим местным анестетикам. В связи с быстрым разрушением имеет по сравнению с другими местными анестетиками сниженный потенциал кумуляции и токсичности, но склонен вызывать аллергические реакции. Его токсичность в 4 раза ниже кокаина. Начало действия быстрое (2-3 минуты) и сохраняется от 1/2 до 1 часа в зависимости от используемой концентрации. Обладает умеренным ганглиоблокирующим и вазодиляторным действием. Обладает выраженным, но кратковременным, антиаритмическим эффектом. Используется почти исключительно для инфильтрационной анестезии в виде 0,25 или 0,5% раствора. Количество вводимого новокаина не должно превышать 200 мл 0,5% раствора или 400 мл 0,25% раствора за 1 час из-за развития резорбтивного эффекта. 1-2% раствор новокаина используется для проводниковой анестезии. Является популярным растворителем для многих инъекционных препаратов в связи с его анестезирующим действием. Для инфильтрационной анестезии обычно используется в комбинации с адреналином для замедления абсорбции и удлинения действия.
ДИКАИН (тетракаин).
Относится к эфирной группе. Обладает сильным анестезирующим действием. Может использоваться для поверхностной анестезии. Начало действия медленное (5 минут и более), но длительное (2-3 часа). Используется обычно для проведения перидуральной и терминальной анестезии. Для поверхностной анестезии глотки и гортани используется 0,5% раствор не более 8 мл. Для перидуральной анестезии 0,3%- 20-25 мл. Его разовая доза не должна превышать 75 мг. Он гидролизуется холинэстеразой, но значительно медленнее, чем новокаин. Следует применять с осторожностью, опасаясь резорбтивного действия
ТРИМЕКАИН (мезокаин, хлорпрокаин)
Относится к амидной группе местных анестетиков. По своим фармакологическим свойствам близок к лидокаину. Оказывает более сильное и продолжительное действие, чем новокаин и менее токсичен. Для инфильтрационной анестезии используется 0,25% раствор в количестве 800 мл за час. Для перидуральной анестезии используется 2,5% раствор до 25 мг.