Исследование газового состава

Жалобы и анамнестические данные

 

Боль в костях и суставах часто сопутствует поражениям опорно­двигательного аппарата ребенка. Учитывается локализация боли (в кос­тях, суставах, в близлежащих тканях), ее характер и интенсивность ((и грая, тупая, ноющая, приступообразная, постоянная и т. д.), а так- жг факторы, способствующие ее усилению или появлению (ходьба, бег, другие физические нагрузки, положение тела, изменение погоды и т. д.). Важно выяснить, в какое время суток боль особенно интен- ппша (днем, ночью). Следует уточнить также, какие факторы ослаб­ляют или снимают боль (тепло, покой, лекарственные средства и пр.).

При оценке жалоб на боль в суставах необходимо учитывать сле­дующее: а) артральгии, возникающие при воспалении суставов, харак­теризуются спонтанностью, наибольшей выраженностью по утрам и во второй половине ночи, ослаблением к вечеру; б) боль при дегенера­тивно-дистрофических поражениях суставов — тупая, ноющая, усилива­ется при статических и механических нагрузках; в) артральгии, возни­кающие при ходьбе по неровной поверхности, по лестнице, а также при длительном стоянии, типичны для поражения субхондральной пла­стинки и хряща; г) боль при определенных движениях характерна для бурситов, тендовагинитов, периартритов; д) сифилитический артрит сопровождается «ночной» болью; е) ревматические и другие аллергиче­ские боли в суставах исчезают после приема препаратов пиразолоно­вого ряда и салицилатов; ж) у детей-невропатов артральгии отлича­ются кратковременностью, но значительной выраженностью (боль жгу­чая, режущая, мигрирующая); з) при ущемлении «суставной мышцы» возникает острая, рецидивирующая боль (каждый приступ соответству­ет блокаде сустава); и) боль в суставах, обусловленная хроническими очагами инфекции, после устранения последних обычно проходит.

Во время расспроса необходимо уточнить, связано ли ограничение движений в суставах с болевыми ощущениями. Имеет значение интен­сивность боли в различных суставах, связь артральгии с припуханием суставов или стойкими деформациями последних.

Боль в костях является следствием поражения самой костной ткани и надкостницы (при переломах, оститах, периоститах, остеопорозе и т. д.) либо выраженных сосудистых нарушений в костях. Переломи сопровождаются очень интенсивной болью, усиливающейся при актив­ных и пассивных движениях. У больных остеопорозом и остеонекрозом истончаются и повреждаются костные трабекулы, поэтому при дли­тельной ходьбе или продолжительном стоянии возникает боль в кос­тях. При нарушении (истощении) функции костного мозга и кровооб­ращения кости (например, при лейкозах) возникает ноющая, тупа;] боль, которая может усиливаться при резких толчках, кашле, чи­хании.

Анализируя жалобы больного и анамнез его болезни, врач выясняет время начала заболевания, связь его возникновения с наследственными влияниями, очагами инфекции, общими соматическими, эндокринными, нервными и инфекционными заболеваниями, с травмами и другими воз­действиями.

 

Осмотр и пальпация

 

При осмотре обращают внимание на соответствие роста ребенка его возрасту, пропорции тела, в частности на соотношение размеров го­ловы и всего тела, головы и. длины конечностей, туловища и конечно­стей, лицевой и мозговой частей черепа. Если у взрослого голова составляет 1/8 длины тела, то у 12-летнего ребенка —1/7, у 6-летнего — 1/6, у 2-летнего — 1/6, у новорожденного — 1/4).

При обследовании головы определяют окружность ее, а при необ­ходимости линейные размеры черепа (продольный и поперечный диа­метры, высоту черепа и лица, скуловую ширину). В норме различают три формы черепа (в зависимости от соотношения поперечного и про­дольного диаметров): узкий (долихоцефалия), средний (мезокрания) и широкий (брахикрания). Окружность головы при рождении в норме равна 34—35 см, к концу года достигает 45—46 см, к 6 годам — 50— 51 см (у девочек окружность головы несколько больше, чем у маль­чиков) .

У новорожденных (особенно недоношенных) лицевая часть черепа по отношению к мозговой развита значительно меньше, чем у взрослых.

Малый родничок (между затылочной и теменными костями) к рож­дению детей у большинства детей уже закрыт (у 20 % детей он закрывается в 3—4 мес). Боковые роднички (между затылочной, теменными и ви­сочной костями) к моменту рождения обычно закрыты, лишь у неко­торых детей они закрываются в первые 1—2 мес после рождения.

Большой родничок (в месте соединения теменных и лобной костей) у новорожденного ребенка ромбовидной формы. Размеры его при рож­дении 2,5X3 см (измерять его надо не из угла в угол, а от стороны к стороне ромба). Закрывается он у некоторых детей к 10—11 мес, чаще —к 15—16 мес жизни. При гипервитаминозе И, микроцефалии и краниостенозе большой родничок закрывается преждевременно. При гидроцефалии, хондродистрофии, микседеме, рахите закрытие большо­го и других родничков, а также швов черепа (стреловидного и ламбдо- видных) значительно запаздывает. Одновременно обнаруживается уве­личение размеров большого и малого родничков, размягчение костных краев их.

Лобная часть черепа ребенка состоит из 2 костей, которые полно­стью срастаются между собой на втором году жизни; затылочная часть головы состоит из 5 костей, которые срастаются в одну кость к 3—4-му году жизни.

У новорожденного ребенка зубов обычно нет. Они прорезываются попарно с 6 мес: на 6—7-м месяце появляются 2 нижних средних резца, на 8—9-м — 2 верхних средних резца, на 9—10-м — еще 2 верх­них боковых резца, на 11—12-м — 2 нижних боковых резца. К концу первого года жизни у ребенка должно быть 8 молочных зубов. В даль­нейшем молочные зубы появляются в такой последовательности: в 12— 14 мес — первые нижние премоляры (малые коренные зубы), а затем верхние премоляры, в 14—20 мес — вначале нижние, а затем верхние клыки.

К двум годам у ребенка должно быть 20 молочных зубов. Чтобы определить число молочных зубов, которое должен иметь ребенок в возрасте 6—24 мес, можно воспользоваться простым расчетом: из чис­ла месяцев жизни вычесть 4 (например, в 14 мес ребенок должен иметь 14 — 4 = 10 зубов).

С 5—6 лет начинают прорезываться постоянные зубы в такой по­следовательности: в 5—6 лет — первые постоянные большие коренные зубы (моляры); в 6—7 лет — средние резцы; в 7 лет — боковые резцы, в 9 лет - первые малые коренные зубы (премоляры); в 9—10 лет —клыки; в 10 лет вторые малые коренные зубы; в 11—12 лет — вторые постоянные большые «мудрости»),

Существуют различные врожденные аномалии развития костного остова головы: резкая ассиметрия лица, микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти), макрогнатия (чрезмерное развитие нижней челюсти), высокое «готическое» небо, расщепление верхней челюсти, диспластический рост зубов, нарушение прикуса, расширенная и уплощенная переносица, гипертелоризм (увеличение размеров между глазницами), брахиоцефалия (уплощение черепа в преднезаднем направлении), скафоцефалия (уплощение черепа в латеральном направлении),

микроцефалия, макроцефалия отсутствие учас тков костной ткани и образование мозговых грыж и др.

К приобретенной патологии черепа относятся: переломы свода и основания черепа, периостит, остеомиелит, сифилис костей, опухоли и др. В случае родовой травмы возможно смещение костей черепа с деформацией головы.

Подострое течение рахита сопровждается разрастанием остеоидной ткани костей черепа образованием выраженных лобных и теменных бугров. Для острого течения рахита характерно размягчение (остеомаляция) затылочной кости и краев большого родничка. Возможно размягчение и других костей черепа.

У норожденных и детей грудного возраста верхнечелюстная пазуха представляет собой узкую щель, т.е. в зачаточном состоя­нии, я лобная пазуха отсутствует и начинает развиваться лишь на тором году жизни. Усиленный рост околоносных пазух происходит е 5 -6-летнего возраста, полного развития пазухи достигают к 15— 20 годам жизни. Это нужно учитывать при рентгенологическом исследовании черепа у маленьких детей.

Грудная клетка новорожденного по форме своеобразна: ее передне-задний размер больше бокового, вертикальный размер мал, а основа­ние широкое. У детей различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую. Форма грудной клетки определяется во время ее осмотра в профиль и анфас с учетом направления ребер, ве­личины надчревного угла и передней условной линии грудной клетки. Так, при плоской грудной клетке передняя линия почти прямая, над­чревный угол острый, ребра с выраженным наклоном. Для цилиндриче­ской грудной клетки характерны: передняя линия овальная, надчрев­ный угол прямой или близок к таковому, наклон ребер средний. Признаки конической грудной клетки: передняя линия имеет выпуклость в нижней части, надчревный угол тупой, ребра со слабым наклоном.

Ребра, грудина, ключицы у детей раннего возраста из-за незакон­ченного процесса окостенения мягкие, податливые, особенно при рахйтё. Именно поэтому форма грудной клетки в этом возрасте под влиянием механических воздействий легко нарушается. Так, при врожденном по­роке сердца из-за усиленной работы последнего возникает сердечный горб, т. е. видимое выпячивание части грудной клетки в области сердца.

При остром течении рахита возможны различные деформации груд­ной клетки. При тугом пеленании ребенка наблюдается сдавление ее с боков, выступание грудины вперед (килеобразная, или «куриная», грудь). Вследствие гипотонии мышц живота в сочетании с метеориз­мом возникает поперечная борозда Филатова—Гаррисона, т. е. западение грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы (по окружнос­ти). Воронкообразная деформация грудной клетки («грудь сапож­ника») возможна при тяжелом течении острого рахита, врожденном стридоре. Чаще она является следствием аномалии развития грудины.

Асимметрия грудной клетки наблюдается при рахите (если ребенок больше лежит на одном боку), хронической пневмонии, аномалиях раз­вития дыхательной системы, плеврите, пневмотораксе, ателектазах лег­кого и других заболеваниях. При этом можно заметить выбухание или западение одной стороны грудной клетки, различные одностороннне деформации. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при эмфиземе легких, бронхиальной астме.

Длительное течение рахита нередко ведет к возникновению «ребер­ных четок» — своеобразных утолщений на ребрах вблизи грудины вследствие разрастания остеоидной ткани. Четки легко обнаружить при ощупывании. Если они резко выражены, их можно заметить и при обычном осмотре (особенно у истощенных больных).

Позвоночник на первом месяце жизни не имеет физиологических из­гибов. Они появляются по мере возрастания статических нагрузок на организм развивающегося ребенка: а) на 2—3-м месяце жизни, когда ребенок начинает держать голову, образуется первый шейный изгиб кпереди (шейный лордоз); б) на 6—7-м месяце, когда малыш начинает сидеть, формируется выпуклость кзади (грудной кифоз); в) на 8— 12-м месяце, с появлением возможности стоять и ходить, у ребенка возникает физиологический изгиб поясничного отдела позвоночника кпереди (поясничный лордоз).

В зависимости от изгибов позвоночника различают несколько форм спины: а) нормальную (при умеренно выраженных физиологических изгибах позвоночника); б) плоскую (функционально неполноценную из- за резкого снижения ее рессорной функции) — естественные изгибы от­сутствуют или выражены очень слабо; в) плосковогнутую — грудной кифоз отсутствует, поясничный лордоз хорошо (иногда чрезмерно) вы­ражен; г) круглую—грудной кифоз выражен избыточно и частично распространяется на поясничный отдел позвоночника, шейный и пояс­ничный лордозы сглажены; д) кругловогнутую (седлообразную) — грудной кифоз и поясничный лордоз увеличены.

У ребенка с круглой и кругловогнутой спиной грудная клетка впа­лая, живот выпячен, голова наклонена вперед, плечи опущены, лопат­ки крылообразно отстают. Такая поза отрицательно сказывается на функции внутренних органов, затрудняет нормальное дыхание и кро­вообращение.

В норме боковых искривлений позвоночника нет, они появляются при врожденных аномалиях его, а также при различных заболеваниях пос­ле рождения (рахит, малая хорея, туберкулез, травма), в результате длительного пребывания ребенка в неправильной позе во время чтения, письма, рисования, физической работы, отдыха в кровати, при непра­вильном ношении портфеля и одежды. Боковые искривления позвоноч­ника называются сколиозами, сочетание сколиоза с кифозом — кифосколиозом.

 

Сколиозы могут быть правосторонними, левосторонними, 5-образны­ми. Боковые искривления возможны в верхней, средней и нижней час­ти позвоночника. При сколиозах наблюдается асимметрия грудной клет­ки, неравномерное расположение плеч и лопаток, различный уровень стояния сосков.

Чтобы определить сколиоз пальпаторно, необходимо указательным и средним пальцами провести от остистого отростка VII шейного по­звонка до крестца. Исследуется также «треугольник талии», образую­щийся между туловищем (на уровне талий) и опущенной рукой в по­ложении стоя. Этот треугольник на вогнутой стороне увеличивается, а на выпуклой уменьшается.

Для исследования сколиотического искривления позвоночника приме­няется сколиозометр в различных модификациях (приборы Микулича, Шультесса, Хельста и др.). Боковые отклонения позвоночника могут быть изображены в виде кривой на разлинованной в клетку бумаге.

Различают четыре степени сколиоза: I степень — небольшое нефик­сированное искривление, видное на рентгенограмме, исчезающее при разгрузке позвоночника; II степень — постоянное, значительное ис­кривление, частично выравнивающееся при разгрузке (есть также лег­кие признаки реберного горба); III степень — резкое фиксированное искривление позвоночника в обе (противоположные) стороны в соче­тании с выраженным реберным горбом; IV степень — максимально тя­желая форма искривления позвоночника с грубой деформацией.

Конечности ребенка необходимо исследовать в положении лежа и стоя: оценивают их форму, соотношение длины конечностей между со­бой, а также к общей длине тела, пальпаторно обследуют кости, до­ступные для ощупывания. При многих врожденных и наследственных заболеваниях (синдромах Баквина—Айгера, Бартенверфера, Мартена — Олбрайта, Моркио, Пайла, Парро, Фанкони—Альбертини и др.) на­блюдается укорочение в сочетании с искривлением конечностей.

Врожденная ломкость костей конечностей (и других частей скелета) отмечается при синдромах Вролика, Олбрайта, Сальвиоли, Хуве, Экма- на—Лобштейна и др. К аномалиям развития конечностей относятся: многопалость, брахидактилия, чрезмерно длинные пальцы, синдактилия, полное отсутствие конечностей, кистей, пальцев рук и ног.

При рахите могут наблюдаться искривления ног в форме буквы «О» или «X», «браслеты» (локальное увеличение дистальных отделов конеч­ностей), «нити жемчуга» (утолщения на фалангах паЛьцев). Рахит способствует возникновению плоскостопия.

При синдроме Паннера (в связи с асептическим эпифизарным некро­зом головки плечевой кости) возможно укорочение одной руки, а при синдроме Пертеса (асептическом субхондральном некрозе головки бед­ра) — укорочение одной ноги.

В некоторых случаях измеряют длину конечностей, а также их окружность (на симметричных уровнях). На почве рахитачИ врожден­ных остеопатий может быть искривление голеней во фронтальной или сагиттальной плоскостях.

При параличе мышц возможны различные деформации стопы:

а) плоская стопа (рез р1апиз); б) деформация стопы, при которой стопа и голень образуют угол, открытый кнаружи, а стопа находится в положении пронации (рез уа!диз); в) деформация стопы с углом, открытым кнутри, при которой стопа находится в положении супина­ции (рев уагив); г) деформация стопы, при которой последняя нахо­дится в положении постоянного подошвенного сгибания при невоз­можности тыльного сгибания (рез е^и!пи5); д) деформация стопы, при которой последняя находится все время в положении тыльного сгибания при невозможности подошвенного сгибания (рез еакапепз).

В процессе осмотра стопы обращают внимание на состояние продоль­ного и поперечного сводов (нормальный, плоский, повышенный), форму пальцев, положение пятки (нормальное, варусное или вальгусное от­клонение), ширину перешейка, соединяющего область пяточной кости с передней частью стопы (в норме он составляет примерно '/2—'/з по­перечной оси стопы). Для определения формы стопы ребенок стано­вится коленями на стул лицом к спинке стула, со свободно свисающн- мися стопами.

Для выявления плоскостопия применяется плантография: на поверх­ности темного линолеума делаются отпечатки подошв стоп, смазанных мелом (для получения стойких отпечатков применяется специальная методика).

Различают три степени плоскостопия: I — вальгусная установка пя­ток без уплощения свода стопы (исследуемый может напряжением мышц голени корригировать порочное положение пятки, сохраняя на короткое время ее правильное положение); II — стойкое вальгусное по­ложение стопы и ее уплощение (при этом корригировать порочное положение пятки ребенок уже не может); III — вальгусное положение пятки, уплощение внутреннего свода стопы, выпуклость внутреннего края стопы и некоторая вогнутость наружного.

Плоскостопие нарушает рессорную функцию стопы и затрудняет воз­можность длительной ходьбы, ограничивает быстроту движений.

Суставы исследуют в состоянии покоя (лежа, сидя, стоя), при пере­ходе из одного состояния в другое, во время ходьбы. Оценивается положение больного (вынужденное, пассивное или активное). В поло­жении лежа на спине суставы начинают осматривать при разогнутых ногах (если это позволяет состояние больного). Определяют изменения контуров, формы и объема суставов, отклонения нормальной оси (де­виация), ненормальное положение конечностей, оценивают окраску ко­жи, покрывающей суставы, наличие атрофических, рубцовых, узелко­вых, свищевых, отечных и других изменений в области сустава. Боль­ной сустав тщательно сопоставляется со здоровым. Если поражены оба симметричных сустава, сравнивается степень поражения одного по от­ношению к другому, оценивается также тяжесть болезни каждого су­става в отдельности.

Осмотр в вертикальном положении позволяет оценить позу в поло­жении стоя, возможные патологические изгибы в коленных суставах при статической нагрузке. Во время ходьбы оценивают опороспособ- ность коленных и голеностопных суставов, походку, объем и коорди­нацию движений в суставах ног, патологическую подвижность в них, деформации и другие изменения.

Нормальная конфигурация суставов может изменяться из-за припух­лости их при остром воспалении или обусловливаться деформацией при длительном, хроническом заболевании суставов.

Изменяется и кожа над суставами: при остром артрите или обострении его она гиперемирована, лоснится, напряжена, при хронических артритах и артрозах — сухая, атрофичная, иногда шелушится.

Суставы, пораженные туберкулезным или сифилитическим процессом, похожи на «белую опухоль», так как кожа над ними бледная, растянутая. Для хронических артритов характерна атрофия близлежа­щих мышц. Признаком воспаления пернартикулярных тканей является утолщение кожной складки в области пораженного сустава (симптом Алексадрова). При поражении коленного сустава отмечается атрофия трехглавой мышцы бедра, определяемая визуально, а также путем п шерения окружности бедра сантиметровой лентой.

Пальпировать суставы необходимо осторожно в связи с возможно­стью болевой реакции, при максимальном расслаблении мышц. Поверх- шкгним ощупыванием определяют температуру кожи над суставом (по сравнению с парным здоровым суставом), болезненность, ревмато­идные узелки, отечность подкожной основы, различные костные изме­нении, шипы и пр.

С помощью более глубокой пальпации выявляют «болезненные точ­ки», болевые ощущения, не определяемые при поверхностном ощупы­вании, наличие выпота в полости сустава и в заворотах сумки. Если имеется выпот, определяют возможную флюктуацию его, а также при­знак плавающего надколенннка.

Для определения флюктуации коленный сустав (при слегка согну­той ноге) сдавливают с наружной и внутренней сторон двумя ладоня­ми по нижнему краю надколенника. При наличии выпота толчкообраз­ное давление с одной стороны ощущается на противоположной сторо­не (передается волна перемещающейся жидкости).

Признак плавающего надколенника выявляется при накоплении зна­чительного количества выпота в суставе. Определяют его так: выпрям­ленный коленный сустав сжимают ладонями с обеих сторон, смещая при этом периартикулярпые мягкие ткани вверх. После этого больши­ми пальцами производят толчок в сторону надколенника. Если имеется выпот, надколенник свободно перемещается в нем, что обнаружива­ется визуально и пальпаторно.

Важное значение имеет исследование суставов во всех возможных активных и пассивных движениях (сгибания, разгибания, отведения, приведения, ротации). Подвижность больного сустава изучается в сопо­ставлении со здоровым.

Ценные сведения о подвижности сустава дает изучение его пассивных движений во всех направлениях с измерением угла сгибания и разги­бания конечности (гониометрии) при помощи угломера. В норме у де­тей в возрасте 7—14 лет угол сгибания в локтевом суставе достигает 143° (у взрослого — 135°), в коленном—150°, в тазобедренном — 146°

(В. К.Барашнева, 1972).

При контрактурах, анкилозах, а также спастических парезах и пара­личах, болевых ощущениях подвижность суставов ограничивается. Чрезмерная подвижность в суставах наблюдается у детей при гипото­нии мышц, повреждении капсульно-связочного аппарата, табетическом артрите.

При врожденном вывихе бедра исследуется степень разведения ног, согнутых в коленных суставах, в положении ребенка на спине. При­знаки врожденного вывиха бедра: ограничение угла отведения до 60°, асимметрия кожных складок на бедре, симптом соскальзывания, на­пряжение приводящих мышц бедра, болезненность в момент отведения ноги, укорочение одной из конечностей.

При исследовании суставов и костей можно обнаружить признаки врожденной дисплазии их. Большинство дисплазий носят семейный и наследственный характер.

В одних случаях дисплазии напоминают опухоль и связаны с нару-. шением нормального процесса окостенения хрящевой и костной ткани, в других нарушение роста кости в длину приводит к изменению формы и размеров костей, суставов и скелета в целом. Системные дисплазии характеризуются множественным поражением костей и суставов, проявляющимся генерализованными симптомами, обнаруживаемыми при осмотре и рентгенологическом исследовании.

Если в пораженном суставе накапливается жидкость, его пункти­руют, а выпот подвергают лабораторному исследованию.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Рентгенологическое исследование костей и суставов — важный метод исследования, особенно информативный при исследовании объектов в нескольких плоскостях (обзорную рентгенографию выполняют в прямой и боковой проекциях).

В настоящее время применяют рентгенографию в косых, аксиальных и других проекциях, рентгенографию с увеличенным изображением, прицельные снимки пневмоартрографию. Результаты рентгенологиче­ских исследований костно-суставной системы у детей оценивают с уче­том нормальных возрастных, определяемых рентгенологически особен­ностей структурных элементов этой системы.

Артрография — метод исследования суставной сумки, внутрисустав­ных образований (диски, мениски, связки, хрящ), а также периарти- кулярных тканей. Для контрастирования полости сустава в нее уводят стерильный газ (воздух, кислород) или контрастные йодсодержащие препараты. В педиатрии чаще применяют артропневмографию, так как этот метод вызывает меньше побочных реакций.

Электрорентгенография — метод изображения кости, надкостницы, мышц, фасций, кожи и подкожной основы на обычной писчей бумаге. Для получения изображения используют рентгеновские лучи, с помо­щью которых происходит формирование скрытого электрического изоб­ражения на поверхности фотополупроводникового слоя (процесс полу­чения готового снимка на бумаге длится 2—3 мин). Изображение по­лучается более отчетливым, чем на рентгенограммах, поэтому метод обладает высокой информативностью и диагностической ценностью.

Томография костей и суставов позволяет получать послойные сним­ки этих органов, которые лучше, чем обычные рентгенограммы, отра­жают слабо выраженные очаги деструкции в исследуемых объектах (склероз, остеопороз, узуры и другие патологические признаки). Более того, на послойных снимках хорошо видиы поражения суставов на том этапе болезни, когда с помощью обычной рентгенографии их еще обна­руживать не удается. Томография дает цепную информацию и в далеко зашедных случаях поражения костей и суставов, позволяет следить за динамикой патологического процесса в этих органах.

Радионуклидное исследование костей и суставов. Сканирование (сцинтиграфия) основано на определении скорости выведения нуклидов из этих органов. Исследуется выведение из костей радиоактивного кальция или стронция, из суставов — меченого технеция, индия и др. нуклидов.

Сцинтиграмма дает информацию о локализации, распространенности и динамике

патологического процесса в костно-суставной системе ребенка имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Артроскопия -метод визуального исследования полости крупных и средних суставов а также внутрисуставных структур при помощи артроскопа. Иследование проводится в стерильных условиях под мест­ной анестезией или общим наркозом. При помощи артроскопа можно сделать фотоснимок, а также произвести биопсию специальными щип­цами с гибким проводником.

Пункции сустава позволяет получить синовиальную жидкость, иссле­дование которой имеет большую диагностическую ценность. Нормальная синовиальная жидкость прозрачная, светло-желтого цвета. Число клеток в ней колеблется в пределах 13—180 в 1 мкл. Клеточный состав синовиальной жидкости в норме: лимфоциты, моноциты, сегментоядерные лейкоциты, тканевые клетки (покровные синовиальные и гис­тиоциты), некласснфицируемые элементы. Эритроцитов нет. Количе­ство нейтрофильных граиулоцитов не превышает 8—10%.

Биохимические показатели синовиальной жидкости у детей в норме: общий протеин—1—2 г/100 мл (альбумины 70%, агглобулины — 5%, |»1 глобулины — 4%, Р-глобулины — 11%, у-глобулин ы — 10%, му­цин -0,8 0,9%), глюкоза — 60—95 мг/100 мл, лактатдегидрогеназа —менее 200 ПН, гиалуронат — 300 мг/100 мл. Бактерии в нормальной жидкости отсутствуют.

При поражениях суставов синовиальная жидкость приобретает па­тологические признаки: изменяются ее количество и физические свой­ства, клеточный и биохимический состав. С помощью бактериоскопии и посева можно обнаружить патогенную микрофлору.

Воспаление сустава сопровождается увеличением в жидкости содер­жания белка и клеток, особенно нейтрофильных граиулоцитов, повы­шением активности ферментов анаэробного гликолиза (лактатдегидро­геназа) и других ферментов. Подобные изменения не наблюдаются (или выражены слабо) при травматических и обменно-дистрофических поражениях суставов.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

 

Жалобы. При заболеваниях органов дыхания жалобы больного ребенка и его близких можно условно разделить на два вида: а) жа­лобы, непосредственно связанные с поражением дыхательной системы и верхних дыхательных путей (насморк, кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в груди, выделение мокроты, кровохарканье и др.); б) жалобы общего характера (повышение температуры, слабость, го­ловная боль и др.).

В процессе расспроса нужно получить сведения о характере кашля: является ли он редким или частым, слабым или сильным, болезнен­ным или безболезненным, периодическим или постоянным, сухим или с выделением мокроты. Необходимо выяснить, когда больше беспоко­ит кашель ребенка — днем или ночью, не отмечаются ли приступы каш­ля, каков характер его—грубый или лающий. ^

Уже при первом общении с больным ребенком врач может получить представление об особенностях кашля не только на основании расспро­са, но и личных наблюдений, если кашель проявляется в процессе пер­воначального обследования.

Следует при этом учесть, что грубый, лающий кашель возникает у детей при остром ларингите, истинном и ложном крупе вследствие резкого набухания слизистой оболочки гортани и голосовых связок, ча­сто сочетается с афонией и охриплостью голоса (лающий кашель).

Так называемый битональный кашель типичен для туморозного бронх- аденита: к грубому основному тону присоединяется во время каждого кашлевого толчка высокий «музыкальный» звук (обертон).

Коклюшный кашель усиливается обычно в ночное время и характе­ризуется приступами кашлевых толчков, которые следуют один за дру­гим, прерываясь репризом, т. е. глубоким свистящим вдохом. При за­тянувшемся приступе кашля репризы могут повторяться. Во время при­ступа лицо ребенка становится гиперемированным, одутловатым, а в конце приступа может быть обильное выделение прозрачной тягучей мокроты или рвота.

Частый и резкий кашель отмечается при пневмонии, трахеобронхите, плеврите. Слабый, короткий кашель (покашливание) бывает при об­щей слабости ребенка, хроническом фарингите, туберкулезе легких, эмфиземе. Сухой и мучительный кашель чаще является следствием раз­дражения рецепторов дыхательных путей и плевры, поэтому его назы­вают кашлем «раздражения», «бесполезным» кашлем, ибо он не при- иосит облегчения пациенту, истощает его. Такой кашель отмечается при инородных телах в дыхательных путях, бронхиальной астме, сдавлении дыхательных путей и чувствительных нервов увеличенными лимфоузла­ми, опухолью, аневризмой аорты, при плеврите и пневмотораксе, кол- лагенозах, диссеминированных формах туберкулеза легких и других заболеваниях.

Сухой кашель со скудной мокротой беспокоит ребенка нередко в на­чальной фазе острого ларингита, бронхита, пневмонии, иногда сопут­ствует приступу бронхиальной астмы или предшествует ему.

Влажный кашель с выделением мокроты наблюдается при заболева­ниях дыхательных путей, протекающих с гиперсекрецией бронхиальной слизи. Он характерен для аллергических бронхитов, хронических брон­холегочных процессов, бронхиальной астмы, абсцессов легких и других заболеваний, при которых в бронхах накапливаются продукты экссуда­ции, секреции, распада тканей.

При бронхоэктазах, абсцессах легких, бронхиальной астме, аллерги­ческом бронхите, туморозном бронхадените, туберкулезе легких и дру­гих заболеваниях отмечается кашель по утрам с обильным отделением мокроты. Это объясняется тем, что у больного мокрота трудно отхаркивается и поэтому накапливается в бронхах ночью при горизонталь­ном положении ребенка.

В случае врожданного сообщения между пищеводом и трахеей у детей первых месяцев жизни приступы сильного кашля могут возникать во время или сразу после кормления. При подозрении на этот порок обязательно проводятся рентгенологические исследования с контрастированием пищевода.

Мокрота может быть: а) слизистой, стекловидной, бесцветной (поле приступа бронхиальной астмы, в начале острого трахеита или бронхита), б) слизисто-гнойной (при затянувшихся бронхитах, пневмо­нии, инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы); в) гной­ной (при хронической пневмонии, абсцессах и гангрене легкого, при наличии сообщении плевральной полости с бронхом); г) кровянистой, содержащей прожилки или сгустки крови (при легочном кровотечении, гриппе, застойных явлениях в легких, раке бронхов); д) ржавой (при крупозной пневмонии).

Следует определить количество мокроты, выделяемой одномоментно и в течение суток, время ее отхождения (преимущественно утром, ночью или в течение дня), условия лучшего отхождения ее (в положении стоя, сидя, лежа па спине или на боку), характер, цвет, запах.

Нужно выяснить, какой консистенции мокрота (жидкая, густая, вяз­кая), не отходит ли она во время кашля в виде слепков бронхов, в форме монет. Особенно густой и вязкой мокрота бывает при муковицидозе, нарушениях дренажной функции бронхов у детей с затяжнымн и хроническими процессами в дыхательной системе.

Имеет значение и цвет мокроты: она может быть как бесцветной, так и окрашенной. Примесь гноя придает мокроте желтоватый отто­пок, застойная гнойная мокрота приобретает зеленоватый цвет. При большом количестве эозинофильных гранулоцитов мокрота канарееч­ного цвета, примесь гематина придает ей ржавый оттенок, рифампицин и некоторые другие лекарственные средства окрашивают мокроту в красноватый цвет.

В норме мокрота не имеет запаха, а при гнойных поражениях дыха­тельной системы (бронхоэктазах, абсцессе, гангрене легкого) она при­обретает неприятный (гнилостный, зловонный) запах.

Пациент и его близкие могут жаловаться на кровохарканье, на при­месь крови к мокроте. У детей этот признак чаще наблюдается при развитии бронхолегочного патологического процесса на фоне геморра­гического диатеза, а также при поражении легочной ткани у больных гриппозной или крупозной пневмонией, со стафилококковой и иной де­струкцией легких (каверна, инфаркт, опухоль легкого). Следует учиты­вать возможность примеси крови к мокроте из носа, десен, слизистой оболочки рта, желудка.

Таким образом, в процессе расспроса нужно получить сведения о частоте, интенсивности кровохарканья, об условиях его возникновения, о возможных сочетаниях этого симптома с признаками поражения дру­гих систем организма (сердечно-сосудистой, пищеварительной, крове­творной).

Признаки кровохарканья: а) кровь, поступающая из легких, приоб­ретает пенистый вид; б) при стафилококковой деструкции легочной тка­ни содержащая кровь мокрота имеет гнилостный запах и примесь гноя.

 

При заболеваниях органов дыхания возможны жалобы на боль в груди. Она возникает обычно как следствие поражения плевры в связи с изолированным первичным сухим плевритом или плевритом, ослож­няющим течение крупозной или другой массивной пневмонии, а так­же как проявление межреберного неврита или миозита. Не исключа­ется иррадиирующая боль в грудную клетку из пораженных органов брюшной полости, а также боль, вызванная диафрагмальной гры­жей.

В случае жалоб на боль в груди необходимо выяснить локализацию боли, связь ее с актом дыхания, интенсивность боли (слабая или силь­ная), ее постоянство или периодичность. Плевральная боль появляет­ся обычно на вдохе, особенно интенсивна при диафрагмальном плев­рите, отдает в плечо. У больных с пневмотораксом резкая боль в груди возникает в области грудной клетки, соответствующей локализации прорыва плевры.

Сильная боль в грудной клетке является характерным признаком пе­реломов ребер, возможна при лейкозах и других поражениях крове­творной и костной ткани.

При заболеваниях дыхательного аппарата дети часто жалуются на одышку (см. «Осмотр»), Так, старшие дети указывают на ощущения нехватки воздуха, затруднения дыхания, на чувство стеснения в груди, переживают при этом отрицательные эмоции (страха, глубокой трево­ги, боязни смерти и т. п.).

При бронхиальной астме, а также неврозах, протекающих с вегето- дистоннями, подобные ощущения в сочетании с объективными призна­ками одышки (нарушениями глубины, частоты, ритма дыхания) возни­кают приступообразно, внезапно, носят преходящий характер.

У больных с врожденными пневмопатиями (легочная форма муко- висцидоза, синдром Хаммена—Рича и др.), а также с тяжелыми фор­мами хронической пневмонии, эмфиземой, пневмосклерозом, при нали­чии инородных тел в дыхательных путях, сдавлении их опухолью, уве­личенными лимфоузлами, описанные выше субъективные и объективные признаки одышки носят постоянный характер, временами усиливаясь или ослабляясь.

При жалобах на насморк необходимо выяснить: а) является он крат­ковременным или продолжительным, односторонним или двусторон­ним; б) сопровождается ли насморк чиханием (сухостью в носу, жже­нием и давлением в области переносицы, тяжестью в области лба, головной болью и др.), затруднением носового дыхания, гиперемией конъюнктивы, слезотечением, изменением тембра голоса («носовой» оттенок голоса); в) количество отделяемого из носа (обильное или скудное), характер выделений (водянистые, слизисто-водянистые, сли­зистые обычные или вязкие, слизисто-гнойные, гнойные, слизистые с прожилками крови и пленками серого или грязно-бурого цвета, кровя­нистые); г) запах выделений из носа; д) влияет ли насморк у грудных детей на акт сосания; е) имеется ли зависимость возникновения остро­го ринита или обострения хронического насморка от воздействия не­благоприятных влияний внешней среды (холодного воздуха, сырости и т. п.) или эндогенных воздействий (в виде понижения защитных сил организма, аллергических состояний и пр.)?

Внимательно выслушивая жалобы, связанные с респираторной патологией необходимо обратить внимание на субъективные призна­ки болезни, отражающие общие нарушения функции организма больного, в том числе расстройства деятельности других (кроме дыхательной) жизненно важных систем организма — нервно-эндокринной, сердечно-сосудистой, пищевариительной и выделительной.

А н а м н е з болезни. В процессе собирания анамнеза болезни необходимо установить: а) давность заболевания и как оно начиналось (остро или постепенно); б) возможные причины и условия его возник­новения; в) взаимозависимость поражения органов дыхания с заболеваниями других систем организма; г) динамику заболевания, эффективность проводимого лечения.

Анализируя последопательность проявлений хронического заболева­ния органов дыхания у ребенка, врач старается узнать, с чем были связаны периоды улучшения и ухудшения состояния больного, в каких условиях (домашних, стационарных, санаторных) проводилось лечение, качеств н объем медицинской помощи на разных этапах заболевания, реакцию больного на лечение.

Выясняя этиологию заболевания, врач учитывает возможность транс-плацентарного инфицирования плода вирусом гриппа, аденовирусами, возбудителем цитомегалии, стафилококковой и другой инфекцией.

Принимается во внимание и то обстоятельство, что инфекционные поражения органов дыхания у детей (особенно у новорожденных и грудных) являются очень контагиозными, часто вызываются вирусными и микробными возбудителями, а также их ассоциациями. Поэтому из­учение истории болезни ребенка с респираторной патологией включает и себя как обязательную составную часть собирание эпидемиологиче­ского анамнеза, выяснение контактов ребенка с больными лицами в домашних условиях, в детских коллективах, в общественных местах, в больнице и т. д.

Следует учитывать, что развитию пневмоний у детей раннего возраста очень часто предшествует респираторное заболевание (обычно вирус­ной этиологии), которое имеет прямое отношение к этиологии и пато­генезу пневмонического процесса, значительно усугубляет его, влияет на исходы пневмонии.

Кроме того, пневмония, плеврит, ателектазы легких и другие пора­жения органов дыхания могут развиться как осложнения сепсиса, гной­ного отита, остеомиелита и других видов генерализованной или очаго­вой гнойной инфекции. Не исключается и обратный вариант (например, развитие сепсиса как осложнения пневмонии).

При сборе анамнеза болезни следует учесть вероятность врожденных пневмопатий, обусловленных действием многих факторов риска, реали­зующих свое повреждающее влияние через механизмы наследственно­сти, а также в процессе имплантации, эмбрионального и плацентарно­го развития, во время родов и после них.

Правильное понимание динамики заболеваний органов дыхания у детей (особенно в раннем возрасте) практически невозможно без тща­тельного изучения особенностей реактивности детского организма с учетом возраста и преморбидного фона. Чем меньше ребенок, тем сла­бее у него адаптационно-защитные и компенсаторные возможности ор­ганизма, тем тяжелее протекает поражение дыхательной системы и тяжелее исход заболевания.

 

Определенная настороженность необходима при подозрении на на­следственно обусловленную природу бронхолегочной патологии у ре­бенка. При этом важно учесть, что наследственно обусловленные по­ражения органов дыхания имеют некоторые общие признаки (обнару­живаемые, разумеется, не у всех больных). К ним можно отнести:

а) очень раннее проявление болезни — сразу же после рождения или в первые недели и месяцы жизни ребенка; б) нередко семейный харак­тер заболевания, сочетание его с различными иными пороками развития как у самого ребенка, так и у других членов семьи; в) хроническое течение бронхолегочного процесса, обычно с прогрессирующим ухудше­нием его, возникновением осложнений в связи с наслоением инфекции, частыми обострениями; г) симптом «барабанных палочек» или «часо­вых стекол», стойкий акроцианоз, деформации грудной клетки, посто­янные физические симптомы (хрипы), упорный кашель; д) значитель­ное отставание ребенка в физическом развитии, полная невозможность или ограниченная способность к выполнению мышечных нагрузок из-за резко повышенной утомляемости.

Наследственно обусловленные заболевания дыхательной системы на­блюдаются относительно редко. Различают: а) собственно наследствен­ные заболевания органов дыхания (синдромы Хаммена—Рича, Карта- генера, Вильсона—Микити, Мари, Мунье—Куна и др.); б) поражения легких при наследственной патологии обмена веществ и иммунологи­ческой недостаточности — при муковисцидозе (синдром Андерсена), агаммаглобулинемии и дисгаммаглобулинемии (синдром Брютона), на­рушении канальцевой реабсорбции аминокислот (синдром Роули—Ро­зенберга), дефиците агантнтрипсина (синдром Лаурелла—Эрикссона) и других нарушениях.

Анамнез жизни. Целенаправленный сбор анамнеза жизни при заболеваниях органов дыхания имеет особенно важное диагностиче­ское значение в раннем детском возрасте. Среди всех форм респира­торной патологии первое место по частоте и значимости в этом воз­расте занимают пневмонии.

В жизни детей первых месяцев жизни могут быть вскрыты (в про­цессе расспроса родителей) многие факторы, способствующие «пневмо­нической ранимости» организма ребенка. К их числу относятся грубые нарушения режима и образа жизни, заболевания беременной, асфиксии и родовые травмы новорожденного ребенка, недоношенность (особенно глубокая) и другие факторы риска.

К причинным факторам возникновения воспаления легких у детей раннего возраста, к условиям, отягощающим течение и исходы заболе­вания, можно отнести: а) недостаточное физическое воспитание и за­каливание ребенка; б) плохой уход, нерациональный режим дня, непол­ноценное питание; в) несоблюдение эпидемиологического режима (ин­фицирование дыхательных путей); г) охлаждение или перегревание.

К преморбидным состояниям пневмонии у грудных детей относятся гипотрофия и рахит, ослабляющие иммунологическую реактивность ор­ганизма, ограничивающие компенсаторные и резервные возможности организма, понижающие активность окислительных процессов в тканях, а также уровень насыщения крови кислородом. Поэтому в ходе рас­спроса важно выяснить давность и выраженность рахита, гипотрофии и других «фоновых» заболеваний.

При выяснении характера перенесенных заболеваний делается акцент на тех из них, которые могут быть первичными (грипп, аденовирусная инфекция, корь и др ), и вторичными, осложняющими первоначальную болезнь (пневмония, бронхит и др.).

Следует установить также, не было ли инородного тела в дыхательных путях, в связи а с чем могут развиться хроническая пневмония, ателектаз эмфизема легкого и другие поражения дыхательной системы.

Нельзя упускать из виду н признаки аллергической реактивности организма, факторы, их вызывающие и поддерживающие: аллергия является основой для возникновения бронхиальной астмы, бронхитов, эозинофильных нифильтрятов легких и других заболеваний, придает своеобразие инфекционных поражений дыхательной системы в детском возрасте.

Изучая историю жизни пациента, нужно учесть климатические и бытовые условия в которых он рос и развивался, возможность промышленной задымленности, загазованности, запыленности воздушного бассейна города или района, в котором проживает ребенок и его семья. Имеются убедительные данные о влиянии перечисленных факторов окружающей среды на возникновение, течение и исходы респираторной патологии у детей, особенно в раннем возрасте.

Анализируя условия жизни и труда родителей ребенка, врач фикси­рует внимание на тех факторах, которые могут оказывать отрицатель­ное влияние на здоровье матери и отца ребенка, а значит и на их потомство. Имеется в виду действие токсических веществ (промышлен­ных ялов, пестицидов, ядохимикатов и др.), повышенной радиоактив­ности, хронического пьянства и алкоголизма, курения, нерационального применения противозачаточных средств, частых абортов, хронических болезней родителей ребенка (инфекционных, нервных, обменных, сер­дечнососудистых идр.).

При оценке здоровья матери, отца и других членов семьи, окружаю­щих ребенка, важно узнать, нет ли среди них лиц, страдающих хрони­ческими воспалениями верхних дыхательных путей, гайморитами, тон­зиллитами, бронхитами, пневмониями, кариесом зубов, ибо они посто­янно распространяют инфекцию воздушно-капельным путем вокруг себя и систематически инфнцируют ребенка.

Разумеется, нужно выяснить и возможные контакты ребенка с боль­ными туберкулезом легких.

МЕТОДЫ

КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр

 

Внимательный осмотр больного с заболеванием дыхательной системы имеет важное диагностическое значение и должен проводиться плано­мерно, по определенной системе.

Общий осмотр позволяет выявить положение больного, его по­ведение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек, наличие фе­номена «барабанных палочек» или «часовых стекол» и другие признаки болезни.

Характерным признаком некоторых заболеваний органов дыхания является определенное положение больного. Состояние ортопноэ (вы­нужденное сидячее положение) из-за резко выраженной одышки ти­пично для больных во время приступа бронхиальной астмы, при синд­роме Хаммена—Рича, бронхиолите и других заболеваниях, протекаю­щих с обструкцией или обтурацией дыхательных путей; в положении ортопноэ больной часто опирается руками о край кровати, фиксируя пояс верхних конечностей и облегчая акт дыхания участием вспомога­тельных мышц. При плеврите некоторые больные лежат на боку, соот­ветствующем стороне поражения плевры, что приводит к ослаблению боли и кашля из-за ограничения дыхательных движений и уменьшения трения воспаленных участков плевры на стороне поражения. Для диа­фрагмального плеврита характерно положение больного на животе: такая поза ограничивает экскурсии диафрагмы и ослабляет боль во время вдоха и выдоха. Вынужденное положение на боку (на стороне поражения) наблюдается при деструктивных процессах в легких (аб­сцессах, кавернах, выраженных бронхоэктазах), так как благодаря это­му ограничивается выделение мокроты и уменьшается мучительный ка­шель.

При осмотре можно обнаружить бледность или цианотичность кожи и слизистых оболочек (общий цианоз или акроцнаноз). Акроцианоз при бронхоэктатическои болезни, а также при некоторых наследственно обусловленных заболеваниях органов дыхания сочетается с выражен­ным симптомом «барабанных палочек» или «часовых стекол». У больных со стафилококковыми деструкциями легких кожа нередко приоб­ретает землисто-серый цвет, они вялые, адинамичные, безучастные.

Осмотр верхних дыхательных путей (носа, глотки, гор­тани). Для осмотра внутренней поверхности носа необходимо усадить ребенка против себя так, чтобы его лицо было обращено к свету, от­кинуть голову пациента назад, а затем приподнять кончик носа (осу­ществляется с посторонней помощью).

Проверить проходимость каждой половины носа для воздушного по­тока можно двумй ,способами: а) врач зажимает одну ноздрю ребенка пальцем и предлагает дышать через вторую ноздрю с закрытым ртом (при затруднении дыхания это оказывается невозможным); б) врач закрывает одну ноздрю ребенка нальцем, надавливая на крыло носа, а к свободной ноздре подносит очень тонкий слой ваты: при свободном дыхании вата совершает колебательные движения во время вдоха и выдоха, а при нарушении проходимости воздуха через носовые ходы этого не происходит или колебательные движения ваты еле заметны. Проходимость правой и левой половин носа обследуется поочередно.

Для осмотра зева пользуются приемом, который описан в данной книге в разделе, посвященном методике исследования пищеварительной системы. При осмотре зева обращают внимание на состояние стенок глотки, дужек, миндалин. Следует учитывать, что обнаруживаемые на задней стенке глотки гной, кровь или слизь могут быть следствием не только поражения этого органа, но и проникновения (стекания) их из задних отделов носа.

Следует уточнить, нет ли выпячивания задней или боковой стенки глотки, каких-либо налетов на слизистой оболочке миндалин, дужек, глотки, кровоизлияний и других патологических признаков.

Осмотр гортани производит врач-отоларинголог, заключением которого пользуется педиатр.

Оценивая состояние дыхательной системы у больного, врач обращает внимание на звуковые явления: а) сопящее дыхание (при ринитах, ринофарингитах); храпящее дыхание (при фарингитах, заглоточном абсцессе ,перитозиллите, врожденном сифилисе, аденоидных разращениях в носовой части глотки); в) свистящее, стридорозное дыхание (при стенозах гортани и трахеи); г) клокочущее дыхание (при отеке легких); д) стонущее, «охающее» дыхание (при крупозной и других тяжелых формах пневмонии).

Отмечается характер кашля (см. раздел «Жалобы»), а также изменения голоса ребенка (афония, осиплость, охриплость). Носовой оттенок голоса (гнусавость) особенно резко выражен при параличе мягкого неба дифтерийного и иного происхождения. Признаки гнусавости голоса ребенка отмечаются также при хроническом насморке (рините), аденоидах, волчьей пасти, хроническом тонзиллите, заднеглоточном абсцессе.

Нужно обратить внимание и на крик ребенка: при массивных пнев­мониях, плеврите, истинном и ложном крупе крик слабый, иногда пискливый. Совсем не кричит ребенок, родившийся в асфиксии.

Осмотр лица позволяет выявить следующие симптомы заболеваний, органов дыхания у детей: а) синюшность вокруг глаз, носа и рта больного, слизистой оболочки губ (иногда цианоз лица тотальный); б) гиперемию кожи лица, вишнево-красный цвет губ, иногда гипере­мию одной стороны лица, соответствующей пораженному легкому (при крупозной пневмонии); в) бледность с серым оттенком кожи лица (при нновмосклерозе, экссудативном плеврите, стафилококковых деструкциях легких и других поражениях их); г) герпес на коже и слизистой обо­лочке губ (при вирусной респираторной инфекции, крупозной пневмо­нии); л) дыхательные движения крыльев носа (при пневмонии у детей раннего возраста); е) пенку в углах рта (при пневмонии у новорож­денных).

Осмотр шеи. При тяжелых поражениях дыхательной системы можно заметить участие в акте дыхания шейных мышц (грудино-клю­чично-сосцевидной, лестничной и других), что является компенсаторной реакцией вспомогательной дыхательной мускулатуры у больных с рес­пираторной недостаточностью. При этом во время каждого вдоха об­ласть подключичной ямки и надключичные впадины втягиваются.

В области шеи можно обнаружить увеличенные лимфоузлы (поднижнечелюстные, переднешейные и заднешейные), которые иногда хо­рошо видны при воспалении слизистой оболочки глотки и миндалин, а также у больных туберкулезом.

Осмотр формы грудной клетки. Изменения формы груд­ной клетки могут быть обусловлены как поражением дыхательной си­стемы, так и иными патологическими процессами. Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки; а) эмфизематозную (широкую, «бочкообразную», находящуюся как бы в состоянии максимального вдоха); б) паралитическую (при хронических бронхолегочных процессах), характеризующуюся уменьшением всех размеров, атрофией дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым надчревный углом, отставанием лопаток; в) воронкообразную и ладьевидную (при врожденном стридоре, тяжелых формах рахита); г) рахитическую (килевидную, сдавленную с боков или запавшую по линии прикрепле­ния диафрагмы); д) асимметричную с признаками западения, уплоще­ния или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пульмо- фиброзе, выпотном плеврите, пневмотораксе и' других заболеваниях); е) деформацию грудной клетки, вызванную сколиотической болезнью и иными видами поражения позвоночника.

Сглаживание и расширение межреберных промежутков, пастозность или отечность кожи груди характерны для больных экссудативным плевритом.

Нарушения дыхательных движений грудной клет­ки и передней брюшной стенки, определяемые визуально и правильно оцениваемые, являются высокоинформатнвными признаками заболеваний органов дыхания. В норме выделяют три типа дыхания: грудной, брюшной (диафрагмальный) и смешанный. Независимо от ти­па дыхания у здоровых детей респираторные движения ребер и диа­фрагмы характеризуются правильным ритмом, равномерностью ампли­туды, обычной для возраста ребенка частотой.

Поражение дыхательного центра (истощеиие его, запредельное тор­можение) является причиной возникновения периодических форм дыха­ния, которые, хотя и не являются специфичными для того или иного поражения дыхательной системы, указывают на глубину нарушения ре­гуляции дыхания у больного ребенка.

Кроме периодических форм дыхания, могут быть и другие виды рас­стройств функции дыхательных мышц, отмечаемые визуально. Суще­ствуют различные варианты дыхательных нарушений: а) дыхание уча­щенное, ритмичное, поверхностное (тахипноэ); б) дыхание уреженпое, ритмичное, углубленное (брадипноэ); в) дыхание хаотичное, беспоря­дочное (аритмичное, неодинаковое по глубине и частоте); в) дыхание с признаками выраженной дискоординации в деятельности грудных и диафрагмальных (брюшных) мышц; г) дыхание Чейна—Стокса (пе­риодическое дыхание, при котором дыхательные движения проделывают определенный цикл в виде постепенного нарастания глубины, во время каждого вдоха, до максимума, а затем неуклонного постепенного убы­вания амплитуды дыхательных движений до минимума с переходом в дыхательную паузу— апноэ; после паузы описанный цикл повторяет­ся); д) дыхание Биота (периодическое дыхание, характеризующееся тем, что ритмичные и равномерные дыхательные движения через каж­дые несколько дыханий прерываются экспираторными паузами, иногда довольно продолжительными); близким к этому типу дыхания являет­ся такой вариант его, когда у больного временами наступают присту­пы вторичной асфиксии, т. е. полного прекращения дыхания в течение 30—60 с и более; е) дыхание Куссмауля (большое или шумное), ха­рактеризующееся резким углублением и значительным учащением ды­хательных движений, которые сопровождаются громкими шумами.

К патологическим нарушениям функции дыхания следует отнести так­же парадоксальные экскурсии диафрагмы при релаксации ее. При этом во время вдоха надчревная область брюшной стенки не выпячивается, а втягивается, что хорошо обнаруживается при внимательном осмотре больного.

Описанные выше варианты патологического дыхания, которые можно изучать визуально, при заболеваниях органов дыхания у детей наблюдаются и отличаются большим разнообразием проявлий. Это обусловливается возрастом ребенка, характером и тяжестью заболеваний органов дыхания, степенью вовлечения в патологический процесс нервной, сердечно-сосудистой и других систем.

Следует учитывать возрастные особенности дыхания у детей первых месяцев жизни
(особенно у недоношенных детей): у них даже в норме можно отметить неустойчивость ритма, частоты, глубины дыхательных движений, появление иногда признаков чейн-стоксовского или биотовского дыхания.

При поражении органов дыхания у детей даже в течение короткого времени можно наблюдать замену одного вида дыхательных расстройств другим, хотя нередко тот или иной тип патологического дыхании сохраняется устойчиво.

В процессе осмотра больного можно заметить признаки одышки, т. е. затруднения дыхания с нарушением частоты, глубины, ритма его, с неприятными ощущениями недостатка воздуха, вплоть до чувства удушья. Различают три вида одышки: инспираторную, экспираторную исмешанную.

Инспираторная одышка наблюдается при нарушении прохождения воздуха через верхние дыхательные пути (носовые ходы, глотку, гортань и трахею) и характеризуется удлиненным вдохом (иногда шумным), углублением и урежением дыхания. При этом форсированные вдохи осуществляются с участием вспомогательных мышц, с видимым
втяжением податливых мест шеи, межреберных промежутков, надчревной области (при размягчении костного остова грудной клетки наблюдается также втяжение нижней части грудины и ребер по борозде, соответствующей линии прикрепления диафрагмы). Отмечается при заглоточном абсцессе, истинном и ложном крупе, инородных телах в гортани и трахее, врожденном стридоре и других нарушениях доступа воздуха через верхние дыхательные пути.

Экспираторная одышка является чаще следствием сужения или обтурации нижних отделов воздухоносных путей—мелких бронхов и брон­хиол. Этот вид одышки характеризуется затрудненным и удлиненным выдохом, осуществляется с участием мышц, усиливающих этот акт (мышц брюшного пресса и др.). Наблюдается при бронхиальной астме, бронхиолите, пульмофиброзе, эмфиземе легких и других заболеваниях.

Смешанная (инспираторно-экспираторная) одышка сопровождается затруднением как вдоха, так и выдоха. Наблюдается при пневмониях, бронхитах, муковисцидозе, плевритах, пневмотораксе, застойных явле­ниях в малом круге кровообращения, метеоризме, асците и других за­болеваниях.

Чтобы правильно судить о характере одышки у больного, необходи­мо наблюдать за его дыханием в состоянии физического и психоэмоцио­нального покоя.

При внимательном осмотре грудной клетки можно выявить и другие, кроме описанных выше, респираторные нарушения, в частности от­ставание в акте дыхания половины грудной клетки (при выпотном плеврите, одностороннем пульмофиброзе, обширном ателектазе легкого н других его поражениях).

Определить частоту дыхания у детей, по мнению Н. А. Шалкова (1966), можно точно при использовании не контактного, а визуального способа исследования, в состоянии полного покоя. Частота дыхания — очень лабильный тест, изменяющийся даже при незначительных меха­нических воздействиях на грудную клетку, при малейшем возбуждении, плаче, повышении температуры тела и воздуха, физических нагрузках и других воздействиях.

Средние показатели частоты дыхания в минуту у здоровых детей в зависимости от возраста: у новорожденных — 60—40; в 1—6 мес — 45—35; в 7—12 мес —40—35; в 2—6 лет —30—25; в 7—12,'лет — 23— 18; старше 12 лет — 20—16.

Между частотой дыхания и пульса существует определенное соотно­шение: у новорожденных оно равно 1 : 2; у грудных детей — 1 : 2,5—3; у детей дошкольного возраста—1:3,5—4; у детей школьного воз­раста — 1:4 или 5.

При пневмониях и других бронхолегочных заболеваниях это соотно­шение может резко нарушаться, в основном за счет изменения часто­ты дыхания.

Клиническое значение данного теста увеличивается при оценке его в динамике заболевания.

 

Пальпация

 

Этот метод клинического обследования больного дополняет сведения, полученные в результате осмотра. С помощью пальпации можно уста­новить резистентность и болезненность некоторых отделов грудной клет­ки, определить голосовое дрожание, осязательно оценить отечность и выбухание межреберных промежутков (при массивных выпотных плев­ритах), обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, смещение ребер при их травме, реберные четки при рахите и другие патологи­ческие признаки.

Положив ладонь на поверхность грудной клетки больного ребенка, можно ощутить хрипы, возникающие при поражении разнокалиберных бронхов. У больных с сухим (продуктивным) плевритом пальпаторпо можно ощутить шум трения плевры в виде легкой вибрации грудной стенки во время каждого вдоха и выдоха.

Обнаруживаемые при пальпации болевые ощущения у детей дошколь­ного и школьного возраста следует оценивать с учетом следующих при­знаков: а) при поражении межреберных мышц (миозитах) пальпаторно боль определяется на всем протяжении межреберных промежутков, а при плевритах — лишь над участками поражения плевры; б) боль, связанная с миозитом межреберных мышц, выявляется уже при по­верхностной пальпации, а при плевритах болевые ощущения возникают лишь во время глубокой пальпации; в) при осторожном сдавлении грудной клетки с обеих сторон (ограничении этим экскурсии ребер) плевральная боль уменьшается или исчезает; г) при плевритах, если больной наклоняет туловище в здоровую сторону, боль усиливается, так как при этом возрастает трение пораженных участков плевры, а при межреберных миозитах и невритах сгибание туловища в больную сторону ослабляет боль; д) при поражении диафрагмальной плевры отмечается положительный симптом Мюссн (надавливание пальцем между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывает у па­циента боль); е) при кашле и глубоких вдохах усиливается боль плеврального, невралгического и мышечного происхождения (эта боль носит обычно односторонний характер); ж) при межреберной невралгии пальпаторно определяются болевые точки в местах выхода кожных ветвей межреберных нервов — у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины.

Голосовое дрожание — один из пальпаторных критериев по­ражения органов дыхания: это колебания грудной клетки, вызванные вибрацией голоса во время произношения слов и звуков или крика, кашля, плача. Методика определения голосового дрожания: врач кла­дет ладони на симметричные участки грудной клетки пациента и просит его как можно громче произнести слова, содержащие звук «р» («тридцать три», «раз, три, четыре» и т. д.). При повторных исследо­ваниях голосового дрожания у ребенка рекомендуется использовать те же слова.

Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено при накоплении в плевральной полости жидкости (экссудативном плеврите, гидроторак­се, гемотораксе) или воздуха (пневмотораксе), массивных ателектазах на почве обтурации бронхов, обширных пневмониях, протекающих с за­медленным рассасыванием экссудата.

Усиление голосового дрожания отмечается в тех случаях, когда ле­гочная ткань начинает лучше проводить звук или создаются условия для усиления его по принципу резонанса. Это бывает при уплотнении легкого (выраженном пульмофиброзе, крупозной пневмонии в фазе опеченения, компрессионном ателектазе, крупных кавернах, абсцессах и других патологических процессах).

У детей раннего возраста голосовое дрожание определяют в мо­мент плача, крика или кашля; выражено оно слабее, чем у старших детей, поэтому диагностическая ценность этого показателя невелика.

Резистентность грудной клетки определяют обеими ру­ками, накладываемыми симметрично спереди и сзади. Сдавливая груд­ную клетку с двух сторон по срединной линии, а затем в боковых час­тях, определяют сопротивление, ощущаемое во время исследования. Ри­гидность грудной клетки увеличивается при окостенении хрящей ребер, накоплении в плевральной полости жидкости, обширном пневмосклеро­зе, эмфиземе легких.

 

Перкуссия легких

 

Используют две методики перкуссии легких: а) топографическую перкуссию, позволяющую определить границы легких (нижние, перед­ние, верхние) по изменению перкуторного звука от легочного до при­тупленного; б) сравнительную перкуссию, позволяющую сравнивать между собой перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки, получить косвенное представление о морфологическом состоя­нии легких, о патологических изменениях, возникающих в плевраль­ной полости (плеврит, пневмоторакс и др.) на основании детальной оценки изменений перкуторного звука по всем его параметрам.

Топографическая и сравнительная перкуссия выполняются по опре­деленным правилам с применением ряда технических приемов, имею­щих в педиатрической практике свои особенности.

Перкуторные звуки. При перкуссии легких важно правильно оценить разнообразные в зависимости от патоморфологического состоя­ния легочной ткани перкуторные звуки (тоны). На выраженность и характер перкуторных звуков, появляющихся над легкими, влияют: толщина стенки грудной клетки, физические свойства близлежащих органов (печени, сердца, желудка), сила наносимого перкуторного уда­ра и другие методические особенности перкуссии.