Марк: Неуемная энергия и неукротимый темперамент.

14-летний Марк очень энергичен и всегда чрезмерно активен. В возрасте 3 лет он напоминал человека-торнадо, опрокидывающего и разбивающего все на своем пути. Дома он метался от одного занятия к другому, оставляя за собой горы разбросанных игрушек. За едой он опрокидывал тарелки и непрерывно болтал. Он был отчаянным и импульсивным, перебегая улицу невзирая на приближающиеся машины; и не имело значения, сколько раз мать говорила ему об опасности или ругала его. Во время игр желание опередить (даже врезаясь в соперников) уже неоднократно создавало ему проблемы. Его родители не знали, что с этим поделать. Любящие дедушка и бабушка успокаивали их: «Мальчишки всегда останутся мальчишками. Не беспокойтесь, он вырастет, и это пройдет». Но он вырос, и «это» не прошло (адаптировано из NIHM, 1994а).

Хотя в Руководстве DSM симптомы гиперактивности и импульсивности представлены раздельно, у детей, обнаруживающих гиперактивность, проявляется и импульсивность. Поэтому эти симптомы лучше рассматривать как единую поведенческую характеристику, называя ее гиперактивность-импульсивность (Lahey, Pelham et al., 1988). Сильная связь между гиперактивностью и поведенческой импульсивностью наводит на мысль о том, что оба паттерна являются следствием более фундаментального дефицита торможения реакций (Barkley, 1997a; Quay, 1997).

Гиперактивность.Ребенок с ГРДВ может напоминать беспорядочно мечущегося по полю футболиста. Гиперактивность, или чрезмерно активное поведение, принимает разнообразные формы. Дети с ГРДВ не способны сидеть неподвижно в течение всего урока. Они могут ерзать, извиваться, ползать, бесцельно бегать по классу, трогать все подряд или громко стучать карандашом. Родители и учителя описывают их как непоседливых и непрестанно болтающих. Деятельность этих детей чрезмерно энергична, интенсивна, неадекватна и бесцельна. Они крайне активны, но в отличие от других детей с высоким уровнем энергии, не особо стремятся довести до конца свои действия.

Интересно, что в начале 1980-х был короткий период, когда отвергалась идея о том, что гиперактивность принадлежит к основным признакам ГРДВ. Это было связано с растущим интересом к дефициту внимания и с тем, что, как было выявлено, дети с ГРДВ гиперактивны не везде и не всегда. Гиперактивность наблюдалась в основном тогда, когда ситуация требовала от ребенка торможения двигательной активности — например, утихнуть или сидеть неподвижно, согласно жестким правилам, предъявляемым в классе. Как оказалось, взгляды на гиперактивность как на признак, являющийся не основным для ГРДВ, были необоснованными. Они исходили из относительно упрощенных измерений двигательной активности, например «ерзанья на стуле» или общей двигательной активности. При более сложной записи движений тела было выявлено, что на самом деле дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двигательную активность (Porrino et al., 1983; Teicher, Ito, Glod & Barber, 1996) даже когда спят. Однако наибольшие различия действительно определяются в ситуациях, требующих от ребенка торможения двигательной активности.

<Дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двигательную активность, даже когда спят.>

Импульсивность.Кажется, что импульсивные дети не способны сдержать свои немедленные реакции или подумать, прежде чем сделать. Они могут разобрать на части дорогие часы, не представляя, как их потом собрать воедино. Им очень тяжело остановить себя или отрегулировать свое поведение в соответствии с требованиями ситуации или пожеланиями других. В результате они могут выпалить неподобающие комментарии или дать неверный ответ, не дослушав вопрос.

Кроме того, импульсивным детям сложно ждать своей очереди, и они реагируют слишком быстро или слишком часто. Они прерывают чужую беседу, мешают другим и впадают в состояние фрустрации, когда расстроены (М. A. Malone & Swanson, 1993). Помимо этого они не могут устоять перед искушающими их соблазнами (в данном контексте — сильными стимулами) или отказаться от удовольствий (С. A. Anderson, Hinsaw & Simmel, 1994). Обычными являются мелкие неудачи типа пролитого чая или ушибов. Могут встречаться и более серьезные травмы и несчастные случаи, вызванные необдуманным поведением (например безрассудной беготней на улице).

Симптомы импульсивности могут принимать разнообразные формы (Milich & Kramer, 1984):

— Когнитивная импульсивность — симптомы, отражающие дезорганизованность, поспешное мышление и предполагающие необходимость присмотра. Помните Джона, не взявшего в школу выполненное домашнее задание?

— Поведенческая импульсивность — симптомы, включающие выкрики в классе или действия без учета последствий. Дети с поведенческой импульсивностью с трудом могут подавить свои реакции, когда ситуация просто взывает к ним сделать это. Например, девочка трогает электроплиту, чтобы убедиться, что она горячая, хотя она достаточно большая, чтобы понимать, что лучше этого не делать.

Когнитивная и поведенческая импульсивность предвосхищают появление проблем со школьной успеваемостью. Однако лишь поведенческая импульсивность предшествует асоциальному поведению (J. L. White et al., 1994a) и поэтому может быть специфическим признаком повышенного риска, связанного с оппозиционным поведением и другими поведенческими проблемами (Hinsaw, 1994).

Недавно были разработаны методы, позволяющие точно оценивать когнитивные процессы, лежащие в основе ГРДВ. Например, Стоп-задание, описанное во врезке 5.2,использовалось для оценки импульсивности детей. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы внести ясность — являются ли ошибки, допущенные при выполнении этого задания, характерными только для ГРДВ (Tannock, 1998).

Врезка 5.2

Стоп-задание

Стоп-задание — это лабораторный метод, моделирующий элементы деятельности из реальной жизни и требующий быстрого принятия правильных решений в отношении выполнения или торможения определенных действий. Стоп-задание состоит из двух компонентов: старт-реакции и стоп-реакции.

Старт-испытание. Испытуемого просят сосредоточить внимание на буквенном стимуле, который генерируется компьютером. Каждая буква продублирована клавишей на манипуляторе, который держит испытуемый. Когда на экране появляются «О» или «X», он должен нажать соответствующую клавишу на манипуляторе.

Стоп-испытание. Во время появления букв несколько раз будет раздаваться звук, называемый «стоп-сигналом». Испытуемый получает инструкцию не нажимать на клавиши, когда раздается этот звук.

Стоп-сигналы присутствуют в четверти всех испытаний. По сравнению с другими детьми, детям с ГРДВ трудно сдерживать рефлекс во время стоп-испытания. Таким образом, это задание позволяет нам точно измерить время, необходимое ребенку для подавления своих реакций.

(Источник: Schachar et al., 1993.)

---

Обобщая изложенное, можно сказать, что три главных признака ГРДВ — невнимательность, гиперактивность и импульсивность — являются сложными характеристиками. В данный момент считается, что гиперактивность-импульсивность — неотъемлемый признак ГРДВ. В противоположность невнимательности, он позволяет отличить детей с ГРДВ от детей с другими расстройствами и от нормальных детей (Halperin, Matier, Bedi, Sharma & Newcorn, 1992; M. A. Roberts, 1990). Таким образом, гиперактивность является специфичным маркером (характерным признаком) ГРДВ, а невнимательность — нет. Дети с ГРДВ обнаруживают уникальное сочетание симптомов, но не обязательно отличаются от других детей по всем типам и интенсивности проявления признаков невнимательности, гиперактивности и импульсивности (Barkley, 1996).

Дополнительные критерии.

Не каждый ребенок, у которого проявляется невнимательное, гиперактивное или импульсивное поведение, страдает ГРДВ. Многие дети говорят не то, что хотели сказать, перескакивают от одного дела к другому, допускают ошибки по невнимательности или время от времени становятся забывчивыми и дезорганизованными. Это не означает, что у них всю жизнь будут проблемы. Чтобы диагностировать ГРДВ, мы должны задать следующие дополнительные вопросы:

— Возникло ли такое поведение до 7 лет?

— Наблюдалось ли оно более часто и с большей выраженностью, чем у других детей того же пола и возраста?

— Является ли оно постоянным (проявляющимся, по меньшей мере, 6 месяцев)?

— Наблюдалось ли оно в нескольких различных ситуациях и не в одном месте?

— Является ли оно причиной существенного ухудшения в социальном взаимодействии и в обучении?

Заболевания, несчастные случаи, стрессовые события (такие как перемена места жительства или потеря родителей), жестокое обращение, легкие расстройства (приступы) или инфекция среднего уха (отит) могут вызывать симптомы, похожие на ГРДВ. У обычно послушного 9-летнего мальчика, ставшего отвлекаемым или упрямым сразу после разлуки с родителями, возможно, отмечается адаптивная реакция, а не ГРДВ. Перед постановкой диагноза ГРДВ необходимо собрать всю информацию, включая анамнез, свидетельства родителей и учителей, пронаблюдать за поведением и попытаться найти другие возможные причины симптомов (American Academy of Pediatrics, 2000; Американская педиатрическая академия; Barkley, 1997b; Hetchman, 2000).

Подтипы.

Дети с ГРДВ различаются по многим характеристикам. По этой причине исследователи попытались определить подтипы. Подтип— это группа лиц, имеющая что-то общее (симптомы, этиологию, тяжесть проблемы или возможные последствия), отличающее их от остальных больных с тем же расстройством. Учитывая симптомы, Руководство DSM выделяет три подтипа ГРДВ:

Преимущественно невнимательный тип (ADHD-PI)объединяет детей с преобладанием симптомов невнимательности.

Преимущественно гиперактивный-импульсивный тип (ADHD-HI)объединяет детей с преобладанием симптомов гиперактивности-импульсивности.

Смешанный тип (ADHD-C)объединяет детей с симптомами как невнимательности, так и гиперактивности-импульсивности.

Дети с ГРДВ первого типа — «спят на ходу», «не от мира сего», «витают в облаках», легко запутываются. У них часто отмечаются трудности с учебой, они медленно обрабатывают информацию, им трудно что-либо вспомнить. Складывается впечатление, что в основном нарушается скорость обработки информации и избирательное внимание. Они часто бывают тревожными и озабоченными, у них могут наблюдаться расстройства настроения. В социальном плане они могут быть робкими, забитыми или находиться в изоляции. Также у них отмечается реакция на меньшие дозы стимулирующих лекарств, чем у детей с гиперактивно-импульсивными симптомами (Barkley, 1996). Все больше данных (хотя и недостаточно убедительных) говорит о том, что эти дети составляют отдельную подгруппу или, возможно, страдают совершенно другим расстройством, чем преимущественно гиперактивный-импульсивный или смешанный подтипы (Maedgen & Carlson, 2000). Как оказалось, у них отмечаются другие симптомы, сопутствующие характеристики, семейные условия, последствия и реакции на лечение (Barkley, 1998b).

В противоположность преимущественно невнимательным детям, гиперактивные-импульсивные и смешанные подтипы чаще обнаруживают проблемы, связанные с торможением и стабильностью поведения. Отвергнутые своими сверстниками, они, как правило, более агрессивны, вызывающи и оппозиционны (Lahey & Carlson, 1992), их выгоняют из школы или переводят в специальные классы. Поскольку преимущественно гиперактивные-импульсивные дети обычно младше, чем дети со смешанным типом, неизвестно, являются ли они двумя разными подтипами или одним и тем же типом в разном возрасте (Barkley, 1996).

Правильность и полезность выделения подтипов ГРДВ в Руководстве DSM продолжает подкрепляться данными исследований (Eiraldi, Power & Nezu, 1997; Faraone, Biederman & Friedman, 2000; Gaub & Carlson, 1997a).