Причина гипохлоремической (хлоргидропенической, хлоропривной) комы — значительная потеря организмом хлорсодержащих веществ.
Наиболее часто это наблюдается при:
Ú длительной повторной рвоте (у пациентов с эндогенными интоксикациями, пищевыми отравлениями, токсикозом беременности, стенозом привратника, кишечной непроходимостью);
Ú неправильном лечении диуретиками;
Ú продолжительной бессолевой диете;
Ú почечной недостаточности на ее полиурической стадии;
Ú свищах тонкого кишечника.
Учитывая, что при названных выше состояниях относительно медленно теряются Cl–, Na+, K+ и активируются компенсирующие эффекты адаптивных механизмов, гипохлоремическая кома в типичных случаях развивается постепенно.
Проявляется гипохлоремическая кома:
Ú нарушениями формирования МП и ПД вследствие снижения в плазме крови, межклеточной и других биологических жидкостях содержания Na+, K+, Cl– и некоторых других ионов;
Ú расстройствами возбудимости клеток;
Ú нарушениями специфических и неспецифических функций клеток.
Указанные изменения вызывают мышечную слабость и гипогидратацию организма (в связи с этим у пациента кожный покров и слизистые оболочки сухие, тургор ткани снижен, черты лица заострены, язык сухой, развивается олигурия, Ht значительно повышен, АД и ОЦК обычно снижены, кровоснабжения мозга нарушено). Нарастающая по масштабу и степени ишемия мозга обусловливает прогрессирующие расстройства сознания — состояние оглушенности переходит в психомоторную заторможенность и завершается потерей сознания.
Стратегия лечения коматозных состояний
Этиотропный принцип лечения комы является основным. Оно в значительной мере определяет прогноз состояния пациента. В связи с этим принимают интенсивные меры для прекращения или ослабления патогенного действия причинного фактора.
При травматической коме устраняют повреждающий фактор; применяют обезболивающие и местные анестетики, при необходимости наркоз.
При коме, вызванной интоксикацией применяют специфические антидоты, антитоксины, промывание желудка, диуретики.
При диабетических комах вводят расчетную дозу инсулина, при необходимости одновременно парентерально вводят раствор глюкозыª (для профилактики гипогликемической комы).
При коме инфекционного происхождения применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, а также антисептики, действующие на микрофлору кишечника и мочевыводящих путей).
Патогенетическая терапия является ключевой при лечении любого пациента в состоянии комы.
В связи с этим проводят мероприятия, направленные на блокаду, устранение и/или снижение повреждающих эффектов основных звеньев патогенеза комы:
Ú гипоксии;
Ú интоксикации;
Ú расстройств КОС;
Ú дисбаланса ионов, жидкости и БАВ.
Антигипоксическая терапия включает:
Ú ИВЛ;
Ú дыхание газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода;
Ú гипербарическую оксигенацию;
Ú введение антиоксидантов (например, препаратов глутатиона, селена, СОД, каталазы, убихинона и других);
Ú нормализацию работы сердца и тонуса сосудов.
Устранение или уменьшение степени интоксикации организма проводят путемпереливания крови, плазмы и плазмозаменителей, физиологического раствора натрия хлорида; введения растворов, содержащих крупномолекулярные органические соединения (полиглюкина, реопопиглюкина и других).
Эти препараты сочетают с диуретиками для стимуляции выведения из организма жидкости и находящихся в ней токсичных веществ. В тяжелых случаях, а также при почечной недостаточности и уремической коме проводят гемодиализ и перитонеальный диализ.
Коррекция показателей КОС, баланса ионов и жидкости достигается посредством:
Ú контролируемого введения в организм буферных растворов с необходимым (для каждого пациента это подбирается индивидуально с учетом данных лабораторных исследований) содержанием и соотношением различных ионов;
Ú переливания крови, плазмы, плазмозаменителей.
Оптимизацию уровня БАВ и их эффектов проводит с помощью:
Ú гормонов надпочечников (глюко- и минералокортикоидов, андрогенных стероидов, катехоламинов);
Ú гормонов поджелудочной железы (инсулина, глюкагона);
Ú нейромедиаторов (ацетилхолина, норадреналина) и др.
Указанные препараты нормализуют функции сердца, почек, мозга и других органов, показатели гомеостаза, активируют специфические и неспецифические адаптивные реакции организма.
Симптоматическая терапия при коме направлена на оптимизацию функций органов и их систем, устранение судорог, боли, тягостных ощущений в пре- и посткоматозном состояниях. С этой целью применяют противосудорожные средства, болеутоляющие вещества (включая наркотические), кардиотропные и вазоактивные препараты, дыхательные аналептики.
Учитывая, что кома характеризуется тяжелыми расстройствами функций органов, их систем, механизмов регуляции организма, эффективность терапевтических мероприятий должна контролироваться постоянной регистрацией состояния жизненно важных функций (сердечной деятельности, дыхания, экскреторной функции почек и др.), сознания и параметров гомеостаза.
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ
МАТЕРИАЛОВ УЧЕБНИКА
Уважаемый Коллега! Освоив материал раздела учебника постарайтесь самостоятельно дать ответы на соответствующие вопросы, приведенные ниже.
1. Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина, основа теоретической и практической базовой подготовки врача.
Предмет, задачи, методы и разделы патофизиологии; ее роль в медицине.
2. Моделирование патологических процессов и болезней — основной метод патофизиологии.
Виды моделирования. Возможности и ограничения экспериментального метода изучения патологии человека: научные, деонтологические и правовые аспекты.
3. Общая нозология как раздел патофизиологии. Характеристика компонентов общей нозологии: учение о болезни, общая этиология, общий патогенез. Понятие о саногенезе. Задачи нозологии.
4. Характеристика основных понятий нозологии: норма, здоровье, болезнь, патологический процесс, патологическая реакция, типовой патологический процесс, типовая форма патологии органов и физиологических систем, патологическое состояние, преморбидное состояние.
5. Стадии болезни. Клиническая и биологическая смерть.
Принципы реанимации; постреанимационные осложнения. Понятие о постреанимационной болезни.
6. Общая этиология как раздел патофизиологии. Характеристика понятий: причина и условия болезней и патологических процессов. Свойства патологических факторов. Этиотропная терапия и профилактика.
7. Реактивность организма; основные факторы, определяющие реактивность; типовые формы нарушения реактивности организма.
Роль реактивности в возникновении и развитии патологии. Методы направленного изменения реактивности.
8. Общий патогенез как раздел патофизиологии.
Характеристика понятий: пусковой механизм; основное звено болезни или патологического процесса; динамичность и цепной характер патогенеза; порочный круг; специфические и неспецифические звенья патогенеза; патогенные и адаптивные реакции при развитии болезней и патологических процессов. Методы патогенетической терапии и профилактики.
9. Наследственная и врожденная патология: характеристика понятий. Мутагены как причина изменений в геноме. Мутации — инициальное звено патогенеза наследственных форм патологии. Виды мутаций.
10. Генные мутации, хромосомные абберации, изменения генома: виды, механизмы, последствия. Виды наследственных форм патологии.
11. Генные болезни: характеристика понятия; типы наследования и их основные признаки; примеры болезней.
12. Хромосомные болезни: характеристика понятия; виды в зависимости от изменений структуры хромосом, их числа и вида клеток организма.
13. Болезни с наследственной предрасположенностью (многофакторные): виды, роль наследуемых и средовых факторов в их происхождении, особенности возникновения и проявления.
14. Понятие о врожденных пороках развития: виды, причины возникновения, механизмы развития, проявления.
15. Основные методы выявления, лечения и профилактики наследственных и врожденных форм патологии.
16. Повреждение клетки: характеристика понятия; основные причины и типовые механизмы повреждения клетки.
17. ТФП клеток: виды, основные причины, механизмы развития, проявления, последствия.
18. Гибель клеток: некроз и апоптоз, их виды, причины, стадии, механизмы развития, различие и значение.
19. Адаптивные процессы в клетке при действии на них повреждающих агентов. Методы повышения устойчивости клеток к повреждению.
20. Воспаление, характеристика понятия. Основные причины и патогенез. Компоненты механизма развития воспаления, их характеристика.
21. Первичная и вторичная альтерация в очаге воспаления: причины возникновения, механизмы формирования, проявления, значение в развитии воспалительной реакции.
22. Изменения обмена веществ и физико-химические сдвиги в очаге воспаления: причины и механизмы возникновения; значение в развитии воспаления.
23. Медиаторы воспаления: виды, происхождение и значение в развитии воспалительного процесса.
24. Сосудистые реакции и изменения крово- и лимфообращения в очаге воспаления: стадии, механизмы, проявления и значение в развитии воспаления.
25. Экссудация и выход ФЭК в ткань при воспалении: причины, механизмы развития, проявления и значение.
26. Фагоцитоз: его значение в развитии воспалительного процесса. Незавершенный фагоцитоз: причины и последствия.
27. Острое и хроническое воспаление: их взаимосвязь. Причины, условия возникновения, проявления и последствия. Связь воспаления, иммунитета и аллергии.
28. Местные и общие проявления воспаления: причины, механизмы развития и взаимосвязь. Принципы терапии воспаления.
29. Типовые формы изменения теплового баланса организма: причины, механизмы развития, последствия.
30. Лихорадка: характеристика понятия, этиология. Пирогены, их виды и механизмы действия. Отличие лихорадки от гипертермии.
31. Лихорадка: стадии и механизмы развития. Температурная кривая и ее разновидности, значение в клинике.
32. Особенности терморегуляции на разных стадиях лихорадки. Механизмы стадийного изменения теплового баланса при лихорадке.
33. Изменения обмена веществ и физиологических функций при лихорадке. Значение лихорадки для организма.
Понятие о пиротерапии. Принципы жаропонижающей терапии.
34. Гипертермические состояния: причины, стадии и общие механизмы развития. Отличие экзогенной гипертермии от лихорадки.
35. Гипотермические состояния: причины, стадии и общие механизмы развития. Понятие об управляемой гипотермии в медицине.
36. Инфекционный процесс: характеристика понятия, этиология, общий патогенез, последствия, принципы терапии.
37. Типовые нарушения углеводного обмена. Гипо- и гипергликемические состояния: виды, причины, механизмы возникновения, последствия, принципы терапии.
38. Сахарный диабет: характеристика понятия; первичные и вторичные формы сахарного, их механизмы. Типы сахарного диабета.
39. Этиология, варианты патогенеза и проявления сахарного диабета.
40. Метаболические и функциональные расстройства при сахарном диабете. Осложнения сахарного диабета (острые и хронические).
41. Диабетическая кома, ее разновидности, общие звенья патогенеза и проявления. Принципы терапии сахарного диабета.
42. Типовые нарушения обмена белков и нуклеиновых кислот: этиология, основные звенья, патогенез, проявления.
Подагра: причины, механизмы развития, проявления.
43. ТФП липидного обмена: виды в зависимости от этапа нарушения метаболизма жиров и клинических проявлений, последствия.
44. Ожирение: виды, причины, механизмы развития; значение в возникновении других болезней.
45. Истощение: виды, основные причины, механизмы развития, последствия.
46. Дислипопротеинемии: виды, причины, механизмы развития, принципы лечения.
47. Атеросклероз: характеристика понятия, этиология, этапы и основные звенья патогенеза, принципы терапии.
48. Типовые нарушения водного баланса организма: их характеристика понятия, формы.
49. Гипогидратация: причины, виды, механизмы развития, основные проявления, последствия, принципы устранения.
50. Гипергидратация: причины, виды, механизмы развития, основные проявления, последствия, принципы устранения.
51. Отек: характеристика понятия, виды, основные патогенетические факторы их развития; виды отеков, их последствия для организма. Принципы и методы устранения отеков.
52. Отек при сердечной недостаточности: этиология, патогенез и проявления.
53. Отек легких: причины, патогенез, проявления, последствия.
54. Почечные отеки: этиология, патогенез, проявления, последствия.
55. Нарушения обмена натрия, калия, кальция, магния и фосфора: виды, причины, основные проявления, последствия, методы устранения.
56. Типовые нарушения кислотно-щелочного равновесия: виды, основные показатели оценки сдвигов кислотно-щелочного равновесия, методы выявления.
57. Газовые и негазовые ацидозы: этиология, патогенез, основные признаки, последствия для организма, принципы устранения.
58. Газовые и негазовые алкалозы: этиология, патогенез, основные признаки, последствия для организма, принципы устранения.
59. Типовые формы нарушения обмена витаминов: виды, основные причины, проявления и последствия.
60. Гипоксия: характеристика понятий. Виды гипоксических состояний. Расстройства обмена веществ и функций организма при гипоксии.
61. Гипоксия экзогенного и дыхательного типов: разновидности, этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и pH артериальной и венозной крови. Понятие о высотной, горной и декомпрессионной болезнях.
62. Гипоксия циркуляторного типа: разновидности, этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.
63. Гипоксия гемического типа: разновидности, этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.
64. Гипоксия тканевого типа: этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.
65. Гипоксия субстратного и перегрузочного типов: этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.
66. Адаптивные реакции при гипоксии: экстренная и долговременная адаптация организма; условия формирования и механизмы развития. Принципы устранения и профилактики гипоксии.
67. Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Общая этиология и патогенез основных форм иммунопатологических состояний и реакций.
68. Иммунодефициты и иммунодефицитные состояния (ИДС): характеристика понятий, виды. Этиология, патогенез, проявления, последствия, принципы терапии наиболее часто встречающихся иммунодефицитов (синдромы ретикулярной дисгенезии, Шедьяка-Хигаси, Луи-Бар, Ди Джорджи; агаммаглобулинемия (болезнь) Брутона; комбинированный иммунодефицит швейцарского типа.
69. Патологическая иммунная толерантность: причины, механизмы формирования, последствия. Понятие об индуцированной (медицинской) толерантности.
70. Реакция «трансплантант против хозяина»: причины, механизмы развития, проявления, возможные последствия.
71. Аллергия: характеристика понятия. Виды аллергических реакций, их стадии и общие звенья патогенеза.
72. Аллергические реакции реагинового (анафилактического, атопического) I типа по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.
73. Аллергические реакции цитотоксического (цитолитического) II типа по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.
74. Аллергические реакции иммунокомплексного (преципитинового) III типа по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.
75. Аллергические реакции туберкулинового (клеточно-опосредованного, замедленного) IV типа по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.
76. Принципы выявления, терапии и профилактики аллергии. Десенсибилизация (гипосенсибилизация) организма: виды, методы, возможные механизмы десенсибилизации.
77. Болезни и состояния иммунной аутоагрессии: этиология, патогенез, проявления.
78. Опухоли: характеристика основных понятий. Этиология опухолей: основные группы, конкретные примеры канцерогенных факторов и условий, способствующих реализации их действия. Понятия об этапах инициации и промоции опухолевого роста.
79. Основные этапы и механизмы трансформации нормальной клетки в опухолевую. Понятие об онкогенах и онкосупрессорах («антионкогенах»).
80. Характеристика опухолевого атипизма роста, обмена веществ, функции, структуры: механизмы, проявления, последствия.
81. Понятие об опухолевой прогрессии. Характеристика механизмов противоопухолевой защиты организма. Принципы профилактики и лечения опухолей.
82. Наркомании и токсикомании: характеристика понятий, причины и факторы риска; общие звенья патогенеза и стадии развития.
83. Отравления: причины и факторы риска. Стадии острых отравлений. Виды ядов в зависимости от их органно-тканевой тропности. Принципы терапии пациентов с отравлениями.
84. Алкоголизм: факторы риска, патогенез, стадии, общие признаки и синдромы, принципы лечения.
85. Адаптационный синдром и стресс: характеристика понятий, причины, стадии, общие механизмы развития, роль в развитии патологических процессов. Виды стресса, антистрессорные механизмы, принципы коррекции стресс-реакции.
86. Экстремальные состояния: характеристика понятия, основные формы; общая этиология, патогенез, стадии, принципы терапии.
87. Коллапс: характеристика понятия; виды, причины, механизмы развития, последствия для организма.
88. Шок: характеристика понятия, виды, этиология, патогенез, проявления, принципы лечения.
89. Кома: характеристика понятия, этиология, общий патогенез, проявления; принципы терапии коматозных состояний.