Особенности психических процессов больных эпилепсией как фактор риска возникновения ООД.
Однажды возникнув, эпилепсия по мере своего прогрессирования изменяют характер и личность пациента, наносит существенный ущерб его интеллекту. Хронические изменения, развивающиеся при эпилепсии постепенно, варьируют от незначительных изменений характера до появления выраженного эпилептического слабоумия. Возникают особенности характера, которые делают больных эгоцентричными, властолюбивыми и мстительными. В их поведении появляется агрессивность, жестокость, упрямство. Внешне они учтивы и слащавы, но эти элементы их поведения кажущиеся: как только вопрос касается чего-то личного, больные впадают в ярость и гнев. Под влиянием эпилепсии со временем как бы формируется «ядро» новой личности, агрессивной, злопамятной, ригидной (трудно меняющей линию поведения при изменении внешних обстоятельств), очень не похожей на «прежнего одуванчика…».
Для эпилепсии, равно как и для других органических поражений головного мозга (после ЧМТ, инфекций, интоксикаций, сосудистых, опухолевых и атрофических процессов), характерны следующие признаки: повышенная психическая и физическая истощаемость, снижение памяти, инертность мышления и снижение уровня интеллектуальных процессов, пассивность в деятельности и сужение круга интересов.
При патопсихологическом исследовании больных эпилепсией обнаруживаются изменения в следующих сферах, значимых в диагностическом плане:
· в мышлении, оно становится вязким, тугоподвижным, инертным, избыточно конкретным, шаблонным, с затруднением обобщения и отвлечения, с узостью диапазона мышления, с эгоцентрическими тенденциями (типа: «Я – центр Вселенной…») при бросающейся в глаза бедности словарного запаса;
· в речи, для которой характерно поучительное резонёрство с затруднениями отвлечься от конкретной ситуации, олигофазия (малословие), замедление темпа, употребление уменьшительных слов и речевых «штампов», малозначительность фраз;
· в памяти, происходит неуклонное её ослабление, возникают затруднения произвольного запоминания, удержания в памяти увиденного и услышанного);
· в аффективно-личностных свойствах больного, что проявляется в нарушении самооценки (чаще завышена), эгоцентризме, чрезмерной обстоятельности, детализации, дисфории (злобно-гневливым настроении), аффективной вязкости (застревании на эмоции несмотря на изменение ситуации, которая её вызвала), умилительности, внезапно сменяющейся взрывчатостью, злобностью если «дело пойдёт не по-моему…»).
Для страдающего эпилепсией характерна повышенная гиперсоциальность: угодливость, добросовестность, альтруизм. Это хорошо отразил Ф.М. Достоевский в своих произведениях «Идиот» и «Преступление и наказание», где в образе князя Мышкина чётко проявляется гиперсоциальность, а в образе Раскольникова – асоциальное поведение.
Речь становится медленной, с ласкательно-уменьшительными словами, монотонной, с застреванием на мелких, ненужных подробностях. Бросается в глаза чрезмерная детализацияв мышлении и деятельности (рисунках, вышивании, описании рисунков и картин). В письме обязательно присутствует чёткий почерк, детальность изложения, время, дата, место, расстановка знаков препинания.
Эпилептическое слабоумие, кроме снижения интеллекта, включает также ослабление памяти и неумение отличить главное от второстепенного. Больной теряет навыки, не может обобщать, возникает узость его суждений. В итоге больной только удовлетворяет свои личные потребности, речь становится малословной, с уменьшительными суффиксами как у доктора-педиатра, но у последнего эта особенность речи связана с реализацией профессиоанльного долга в контактах с больной детворой: «кроваточка», «домик», «одеяльце», «коровка», «докторочек»…
Экспериментально-психологические исследования чётко выявляют особенности психических процессов больных эпилепсией. Приведём несколько характерных примеров.
Исследования с применением таблиц Шульте (когда требуется на время найти цифры от 1 до 25, представленные на таблице вразброс, в прямом или обратном порядке, или чёрные от 1 до 25, а красные – от 25 до 1, чередуя ответы) показали замедление темпов психических процессов. Тогда как здоровые люди затрачивают в среднем на поиск чисел в одной таблице 40 - 50 секунд, у больных эпилепсией поиск чисел в таблице длится 0,5 - 2,5 минуты и более.
Инертность психической деятельности больных эпилепсией проявляется при задании назвать одушевлённые и неодушевлённые предметов. У больных эпилепсией обнаруживаются ограничение называемых предметов рамками одного понятия (называются одни лишь домашние животные в качестве одушевленных либо мебель из окружающей обстановки в качестве неодушевленных предметов), часто повторяются одни и те же слова.
Явления инертности отмечаются и при произвольном назывании 60 слов. Больными превышается время исполнения задания. Многократно повторяются одни и те же слова. Психически здоровые лица обычно называют слова «смысловыми гнездами», состоящими из 5-6 слов, близкими по родовой принадлежности, например, транспорт: «автомобиль, поезд, самолет, пароход». После такого «смыслового гнезда» может следовать другое: «море, река, озеро» и т.д. У больных эпилепсией эти «смысловые гнезда» состоят из значительно большего числа слов. В силу инертности они продолжают искать нужное слово здесь же, а не переходят к словам, принадлежащим к другому «смысловому гнезду».
Инертность протекания ассоциативных процессов у больных эпилепсией характеризует их мышление как тугоподвижное, вязкое. Это демонстрирует их произвольная речь: они «топчутся» на месте, не могут отвлечься от второстепенных, мало существенных деталей. Важно, что при этом цель высказывания не теряется. В словесном эксперименте (надо без раздумья назвать слово в дополнение к услышанному, которое бы имело отношение к названному первым слову) чётко видна узкость мышления больных эпилепсией: увеличивается время на ответ, часто повторяют услышанное (эхо-лалия) и одни и те же ответы. Часто на слова-раздражители больные отвечают словами из своего профессионального обихода. Иногда в качестве ответной реакции подбираются прилагательные, обозначающие цвет данного предмета или ответные слова относятся к предыдущим словам-раздражителям («запаздывающие» речевые реакции). Реже, к услышанному слову просто прибавляется частица «не», например, солнце – несолнце, лето – нелето… Испытываемые больным затруднения в подыскании нужного слова-антонима увеличиваются при предъявлении им слов абстрактного значения. Часто в словесном эксперименте встречаются ответные реакции в виде «штампов», например: яблоко - груша, птица - курица. При выраженном слабоумии ответные реакции стереотипны, однообразны - на все слова-раздражители больной может отвечать 2-3 словами («хороший» или «плохой», «знаю» или «не знаю»). Нередко словесные реакции отражают отношение больного к предметам, обозначенным словами-раздражителями, например: город - люблю; булка - вкусная и т. п. Эти особенности ассоциаций отражают изменения личности больных, присущий больным эпилепсией эгоцентризм.
Уже в обычной беседе больные эпилепсией обнаруживают склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления выступают при описании больными сложного рисунка или при пересказе текста. При этом больные подмечают совершенно несущественные детали, фиксируют на них свое внимание, при этом не улавливая его содержание.
Затруднения в выделении существенных признаков предметов и явлений характеризуют наблюдающиеся при эпилепсии снижение уровня процессов обобщения и отвлечения. При исследовании методикой исключения (из 4-х представленных предметов, 3 имеют общие свойства и предназначение, четвёртый следует исключить по причине их отсутствия) больные крайне обстоятельно характеризуют каждый из четырех изображённых на рисунке предметов и либо не находят между ними отличия, либо заявляют, что все эти предметы ничего общего между собой не имеют. Так, больные приходят к выводу, что шкаф, кровать, этажерка и комод являются мебелью. Они не могут найти отличительного признака, позволяющего объединить виды мебели, служащие для хранения каких-либо предметов. Разглядывая картинку с изображением очков, часов, весов и термометра, больной дает им крайне детальную характеристику и утверждает, что не видит между ними ничего общего.
Больные эпилепсией производят классификацию по конкретно-ситуационному признаку*. Характерно образование в процессе классификации нескольких мелких, близких по содержанию, групп. Например, выделяется посуда металлическая и стеклянная, обувь и головные уборы образуют отдельные группы и не объединяются с одеждой. При исследовании по методике складывания картинок из отрезков деятельность больных определяется непланомерным синтезом. Больные выполняют задание методом проб и ошибок. Выбирается обычно более крупный отрезок и к нему поочередно прикладываются все другие. Причем больные чаще руководствуются не представлением о целостном рисунке, а краями, формой и цветом отдельных отрезков. Вся эта работа выполняется с присущей больным эпилепсией педантичностью, тщательно, скрупулезно. Убедившись в неправильности соединения двух отрезков, больной откладывает один из них и примеряет следующий.
Особенностью мышления больных эпилепсией является их склонность к резонёрству (пустословию). При этом высказывания носят поучительный тон, отражающий некоторую патетичность и переоценку собственного жизненного опыта. Одновременно они носят характер неглубоких, поверхностных, бедных по содержанию суждений, содержат шаблонные, банальные ассоциации. Резонерские рассуждения эпилептиков всегда приурочены к конкретной ситуации, от которой больному трудно отвлечься.
Этот феномен мышления выявляется при предъявлении больным юмористических рисунков. При этом выявлялось не только характерное для эпилептического слабоумия непонимание юмора, но и интерпретация сюжета рисунка с привлечением собственного жизненного опыта и своих сложившихся непреодолимо-инертных представлений в плане обсуждаемых вопросов. Установлено, что чувство юмора у больных эпилепсией тем больше страдает, чем раньше началось заболевание и чем хуже была успеваемость больного в школе.
* - При этом можно услышать такие рассуждения: «Морковь, лук, помидор - это я всегда в борщ кладу…»; «врач, ребенок, термометр - все это в больнице, и уборщица в больнице нужна…» и т. п.
Причина непонимания юмора больными эпилепсией – это прогрессирующее слабоумие с тугодумием, склонностью к резонерству, затруднениями в выделении существенного и тенденцией к детализации.
Особенности речи больных эпилепсией проявляются в беседе с ними. Характерны замедление ее темпа, употребление уменьшительных слов и речевых «штампов», олигофазия, которая является основным и наиболее характерным речевым расстройством у больных эпилепсией. Олигофазия при длительном течении заболевания обнаруживается и в межприпадочные периоды. Она является отражением эпилептического слабоумия. Больные, испытывающие трудности при подыскании нужного слова, легче находят его, если им предъявляется фраза, в которой это слово исследующим специально пропускается**.
Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением памяти. Эти нарушения можно выявить обратившись к прошлому жизненному опыту больного, используя тест на запоминание - «10 слов».
Больному однократно предъявляются на слух десять логически не связанных слов, он должен их воспроизвести, не обязательно в той же последовательности. Вначале обнаруживается нарушение произвольного воспроизведения из памяти какого-либо слова. На последующих этапах обнаруживаются расстройства удержания и запоминания. Чем меньше выражены у больных эпилепсией расстройства памяти, тем менее выражена и олигофазия и наоборот. По качеству памяти у больного эпилепсией можно судить о глубине психического дефекта.
При исследовании личностных особенностей больных эпилепсией посредством восприятия «чернильных пятен» (метод Роршаха: на листе бумаги имеется чернильное пятно с нечёткми очертаниями, испытуемому следует описать это пятно, сравнив с чем-то) отмечается тенденция к интерпретациям пятен, в которых не учитывается все представленное обследуемому изображение. Как правило, больные для формирования образа избирают какую-либо деталь изображения. При этом наблюдается и своеобразное «застревание» на деталях. Часто такие. интерпретации относятся к различным частям тела человека или животных***.
В то же время больные эпилепсией крайне редко дают ответы, связанные с видением целой человеческой фигуры. Для больных эпилепсией характерен детализирующий тип восприятия, отражающий черты эпилептической психики в восприятии. Характерно уменьшение количества «стандартных» интерпретаций, характерных для здоровых лиц с их нормальными стереотипами восприятия. У больных эпилепсией затруднены актуализация и реализация прошлого опыта. При глубоком эпилептическом слабоумии ответ больного сводится лишь к называнию цвета пятна.
** - Больной при показе авторучки говорит: «Это... это... для того, чтобы писать». Услышав же фразу: «Ученик набрал чернила в... и начал писать диктант», больной легче вспоминает необходимое слово.
*** - Больная Е. в процессе исследования дала 30 ответов такого типа, перечисляя «хвостик», «нос», «рот», «глазик» и т.п.
Особенности личности больных эпилепсией изучается с помощью методики незаконченных предложений (следует произвольно закончить начатую фразу, например, «Я люблю свою работу потому …».
На первый план выступало преобладание словесных реакций, отражающих тенденцию к нивелированию возможных конфликтных факторов****. Этот пример говорит об эмоциональной вязкости, умилительности. При внесении в исследование элемента фрустрации у испытуемого появляется взрывчатость, злобность. В ряде случаев в составленных больными фразах выявлялась агрессивность: например, «Если все против меня, то я буду бороться и ни перед чем не остановлюсь…». У больных эпилепсией нарушается самооценка. По мере углубления психического дефекта нарастают явления некритичности к себе и окружающей обстановки, появляется преувеличенно-оптимистическая оценка будущего. Больной с выраженным эпилептическим слабоумием фразу: «Думаю, что я достаточно способен, чтобы...» заканчивает следующим образом: «...учиться в институте».
Вышеприведенные методики экспериментально-психологического исследования являются универсальными. Они могут быть применены не только к больным эпилепсией, но и к пациентам с другими психическими расстройствами. На практике медицинский психолог обычно применяет «батарею» из 6-8 проб, опросников, тестов, что позволяет уточнить структуру психопатологического синдрома и помочь психиатру-наркологу или эксперту правильно сформулировать окончательный диагноз.
Вышеперечисленные нарушения психических процессов у больных эпилепсией приводят к тому, что создаются предпосылки для совершения ООД. Их трудно в чём-то переубедить. Им трудно правильно оценить возникшую социальную ситуацию, в том числе, и криминальную. Они не могут чётко представить и оценить результаты своих действий, они не в сотоянии менять линию поведения и стиль жизни, когда существует явная угроза их личного статуса. Они не делают правильных выводов из произошедшего, их склонность «делать всё по-своему» часто попрождает конфликты на работе и в семье. Поучительное резонёрство («пустословие на заданную тему») больных нередко вызывает раздражение социального окружения и создаёт почву для конфликтов. Завышенная самооценка часто требует от больного действий, которые не согласуются с его потенциальными возможностями. Ухудшение памяти больных создаёт условия, когда невозможно опереться на прошлый полезный опыт и приходится действовать наобум, что ухудшает получение желаемого результата.
Частые аффективные состояния (когда сильные эмоции нарушают критическую оценку окружающего и поведение практически не контролируется) могут способствовать совершению преступлений. Особенно это касается сумеречных состояний сознания, когда больной утрачивает продуктивный контакт с реальностью и действует с жестокостью машины или автомата, реализуя содержание своих галлюцинаторно-бредовых переживаний.
**** - Типичны высказывания: «Если все против меня... я стараюсь, чтобы все было хорошо»; «Люди, с которыми я работаю... очень хорошие».
Шаблонность мышления часто является причиной рецидива преступлений. Его чрезмерная обстоятельность и детализация, проявляющаяся в речи (общении с другими) вызывает недовольство и раздражение собеседника, порождает оскорбляющие высказывания типа: «Ну ты тормоз…», «короче Склифософскимй…», что вызывает ответную негативную реакцию.
Трудности коммуникации заставляют искать другие пути улучшения общения с другими лицами, в частности, приводит к частому употреблению спиртного, что является фактором риска совершения ООД.