Бауыр және өт жолдарының аурулары
Созылмалы гепатит
Созылмалы гепатит (СГ)– кем дегенде 6 ай бойы жазылуға бейімділік болмайтын бауырдың созылмалы жайылмалы ауруы. Бауыр циррозынан айырмашылығы созылмалы гепатитте бауырдың бөліктік құрылымы бұзылмайды.
Созылмалы гепатит – кең тараған ауру. Кей авторлардың мәліметіне қарағанда созылмалы гепатиттің жиілігі 100 000 тұрғынға 50-60 адамнан келеді, басқа авторлардың мәліметі бойынша ересек тұрғындардың 5% созылмалы гепатитпен ауырады.
Этиологиясы және патогенезі. Созылмалы гепатиттің ең жиі түрін вирус себепті созылмалы гепатит құрайды. Созылмалы гепатитті гепатиттің В, С, Д вирустары тудырады. Адам В вирусын парентеральді жолмен жұқтырады, сирек жыныс жолы арқылы беріледі, вирус анадан іштегі нәрестеге берілуі мүмкін. В вирусын жұқтыру жедел В гепатитін тудырады, ол 5-10% жағдайда созылмалы В гепатитіне айналады. С гепатитінің вирусы (жұғу жолдары В гепатитімен бірдей) жиі бауыр циррозы мен гепатоцеллюлярлық ракқа айналатын созылмалы гепатит тудырады. Жедел С гепатиті созылмалы гепатитке 50-80% жағдайда айналады. Д гепатитінің вирусы (дельта-вирус) серік – вирус болып табылады, ол В вирусының қатысуында репликацияға (көбеюге) қабілетті болып келеді. Д гепатитінің вирусын адам В гепатитінің вирусымен бір мезгілде жұқтырады, бірақ ол суперинфекция түрінде жұғуы мүмкін. Д гепатитінің вирусы В гепатиттің даму барысын ауырлата түседі және созылмалы гепатиттің дамуына әкеліп соқтырады.
Жиілігі жағынан созылмалы гепатиттің келесі себебі алкоголь. Тұрақты түрде алкогольді қабылдау кезекті түрде немесе бір мезгілде бауыр гипертрофиясының, созылмалы гепатиттің және бауыр циррозының дамуын тудырады.
Гепатиттердің ішінде аутоиммундық зақымдану нәтижесінде дамитын аутоиммундық (люпоидтық) гепатит жиі кездеседі. Созылмалы гепатиттің бұл түрінің диагнозы оның басқа себептері анықталмаған жағдайда қойылады.
Созылмалы гепатиттің басқа себептеріне дәрілер (метилдофа, сульфаниламидтер, тетрациклин, метотрексат, изониазид және басқалары), өндірістік, ауылшаруашылықтық және басқа улар (төртхлорлы көміртегі, фосфор, хлороформ, бензол, қорғасын, мышьяк, пестицидтер, бозғыл саңырауқұлақ уы т.б.), a1-антитрипсин жетіспеушілігі, тұқым қуалауға бейімділік (гемохроматоз, Вильсон – Коновалов ауруы), бауырдан тыс холестаз (екінші ретті билиарлық гепатит), басқа аурулар (реактивті гепатит) жатады.
Созылмалы гепатит патогенезінің оның себебіне қарай өзгешеліктері болады.
Созылмалы В гепатитінің патогенезінде В гепатиті вирусы (HBV) дамуының биологиялық циклі және макроорганизмнің иммундық жауабы маңызды болып келеді.
Гепатит вирусы қан ағымына түскеннен кейін ол гепатоцит ішіне енеді, бұл жағдайда оның сыртқы қабығы цитоплазмада қалады және оның құрамында беткей антиген (HBs Ag) болады, вирустың ішкі бөлігі гепатоцит ядросына енеді және оның құрамында өзектік антиген (HBc Ag), HBe Ag (өзектік антиген өндіретін оның еритін бөлігі), В гепатиті вирусының геномі – HBV – ДНҚ және Д-полимераза ферменті болады.
В гепатиті вирусының тіршілігі 2 фазадан тұрады: репликация және интеграция. Репликация фазасында HBV ДНҚ өндіріледі (көбейеді), HBsAg, HBeAg, HBcAg синтезделеді. Вирустың репликациясы бауырдан тыс болуы да мүмкін.
Вирустың репликация фазасы кезінде гепатоциттер өзгереді, кей жағдайларда “мутантты гепатоциттер” пайда болады, яғни гепатоцидтер үстінде вирустық және вирус өндірген жаңа антигендер пайда болады.
Бұл процеске организм иммунды жауап беріп (науқас адамның организмінде барлық вирус антигеніне қарсы антиденелер өндіріледі: анти – НВs, анти – НВе, анти – НВс), гепатоцидтер зақымданады. Иммундық реакция В гепатиті вирусының кез-келген антигенімен байланысты болуы мүмкін, бірақ қазіргі кезде созылмалы гепатитте иммундық агрессияның басты нысанасы болып HBc Ag табылады, оған қарсы Т-лимфоциттердің цитотоксиндігі мен антидене тәуелді клеткалық цитотоксиндік қызмет етеді.
HBc Ag қатар екінші антиген HBеAg (HBcAg субкомпонентті болып табылады) маңызды роль атқарады.
Гепатитке байланысты дамитын иммунды патологиялық реакцияның негізгі түрі - HВеAg, HBcAg қарсы баяу типті үстеме сезімталдық болып табылады.
HBV жұқтырғаннан кейінгі патологиялық процестің ауырлығы иммундық реакцияның ауырлық дәрежесіне тәуелді болады. Қалыпты реакцияда гепатит деструкциясы бой көрсетіп, жедел гепатит дамиды; иммундық реакция болмаған жағдайда вирус тасымалдаушылық қалыптасады, иммундық реакция жеткіліксіз болған жағдайда созылмалы гепатит дамиды.
В гепатиті вирусының репликациясы жүрек, бүйрек, бас миы, өкпе, жыныс бездері, бүйрек бездері, қалқанша және ұйқы безінің тіндерінде болады. В гепатиті вирусының бауырдан тыс репликациясы аурудың әр түрлі жүйелік белгілерінің себебі болады. Вирус-тың репликациясы созылмалы вирустық В гепатитінің қайталауын тудырады.
Созылмалы гепатит пен бауыр циррозында HBsAg болуы HBV жұққанын көрсетеді. HBV репликациясының маркерлері болып HBeAg, HBV – ДНҚ, JgM классының анти- HBc, ДНҚ – полимераза табылады.
Интеграция фазасы кезінде HBsAg генін тасымалдаушы HBV фрагменті гепатоцит геномына (ДНҚ) еніп, кейін HBsAg түзеді. Осымен репликация тоқтайды, бірақ гепатоциттің генетикалық аппараты HBsAg синтездеуін жалғастыра береді. Вирустың ДНҚ-ң басқа мүшелердің клеткаларына да енуі (интеграциялануы) мүмкін. Интеграция фазасы созылмалы гепатиттің ремиссия фазасына сәйкес келеді. Бұл фаза процесс активтілігінің жойылып, HBsAg тасымалдаушылық қалумен сипатталады.
Интеграция фазасының серологиялық маркерлері – қанда тек HBsAg табылуы, немесе оның Jg G классының HBсAg бірлестігінің болуы; қанда вирустық ДНҚ – полимеразасы-ның және вирус ДНҚ болмауы.
Сенсибилизацияланған лимфоциттердің, иммундық комплекстердің, комплементтің және макрофагтардың әсерінен гепатоциттердің және басқа клеткалардың некрозы дамиды, оның нәтижесінде аутоантигендер пайда болып, аутоантиденелерді тудырады. Созылмалы вирустық гепатитте бауырдың спецификалық липопротеиндеріне және басқа мембраналық антигендерге қарсы аутоиммундық реакция дамиды. Аутоиммундық механизмдерді Т-супрессорлық функцияның жетіспеушілігі іске қосады. Әдетте созылмалы вирустық гепатиттің дамуындағы аутоиммундық механизмнің маңызы аутоиммундық созылмалы гепатиттің дамуындағыдан анағұрлым төмен болады. Аутоиммундық реакциялар процестің созылмалы күйге көшуіне жағдай жасайды және қабыну процесін сүйемелдеп отырады.
Гепатоциттің зақымдануы бауырда фиброз тудырады.
Д гепатитінің вирусы парентеральды және жыныс жолымен жұғады және анадан іштегі нәрестеге жұғады. Организмге енген Д – вирус гепатоцит ядросына енеді және оның репликациясы тек В гепатиті вирусының қатысуымен дамиды. В гепатитінің вирусынан Д – вирусының ерекшелігі оның гепатоцитке тура цитотоксикалық әсер ете алатынында. Одан басқа Д гепатитінің дамуында аутоиммундық механизм мен В гепатитінің созылмалы даму механизмі роль атқарады. Д вирусы созылмалы В гепатитіне қосылғанда оның ауырлай түсетіні және процестің жиі созылмалы гепатитке және бауыр циррозына айналатыны байқалады. Д гепатитінің маркері – анти – НДV.
С гепатиті (А-да емес, В-да емес) вирусының организмге ену жолдары В және Д гепатиттердің вирустарының ену жолдарымен бірдей. С вирусы гепатоцитке цитотоксикалық әсер етеді және гепатоцитті иммундық механизм арқылы зақымдайды. Оның ерекшелігі өзінің антигендік қүрылысын тұрақты түрде өзгертіп отыратын қабілетінде, сондықтан С гепатитінде иммунитет оптимальды болмайды, ол инфекцияны сенімді бақылап отыруға мүмкіндік бермейді. С гепатитінің даму барысы ұзақ, латентті және аз симптомды болып келеді (14-18 жылға созылады), кейін циррозға және гапатоцеллюлярлы ракқа айналады. Анти – HCV табу HCV жұққанын немесе бұрын болған ауруды көрсетеді. HCV – РНҚ вирустың репликациясын, анти – HCV Jg M – қазіргі инфекцияны көрсетеді. С гепатиті вирусының репликациясы бауырдан тыс болуы да мүмкін.
Бауырдың алкогольдік зақымдану патогенезі алкогольдің және оның метаболиті ацетальдегидтің гепатоцитке тура цитотоксикалық әсерімен, алкогольдік гиалиннің (Маллори денешіктері) түзілуімен және оған жауап ретінде Т-лимфоциттердің зақымдаушы иммундық цитотоксикалық реакциясымен байланысты. Одан басқа, этанол метаболиттері липогенезді стимуляциялайды, оның өзі бауыр стеатозына әкеліп соқтырады. Қосымша факторлардың да (тұқым қуалау бейімділігі, жеткіліксіз қоректену, сыртқы орта факторлары) маңызы болады.
Аутоиммундық гепатиттің негізін іштен туа болатын лимфоциттердің Т-супрессорлық функциясының жетіспеушілігі және бауырдың спецификалық липопротеиніне қарсы аутоантиденелердің, антиядролық антиденелердің және салалы бұлшық етке қарсы антиденелердің түзілуі құрайды. Аутоиммундық гепатиттің дамуына HLA – B8, ДR3 болуы да жағдай жасайды.
Дәрілер тура немесе жанама (зат алмасудың кейбір процестерімен бірігіп) улы әсер етеді. Сонымен қатар, дәрілер идиосинкразияның гепатотоксиндері түрінде әсер етеді, баяу әсерлі үстеме сезімталдық түріндегі аллергиялық реакцияны тудырады және улы метаболиттер түзілуін тудырады.
Гепатотоксикалық улар бауырға тура зақымдаушы әсер етеді (төртхлорлы көміртегі, фосфор) немесе бауырдағы метаболизмдік процестерді өзгерту немесе өттің бөлінуін өзгертіп, жанама әсер етеді (тетрациклин, 6-меркаптопурин, анаболикалық стероидтар, пероральдық контрацептивтер).
Патоморфологиясы.Созылмалы гепатиттегі морфологиялық өзгерістер бей-спецификалық болып келеді. Бауыр бөліктерінің шетінде гепатоциттер деструкциясы (некрозы) пайда болады. Бұл өзгерістер сатылы некроздар деп аталады, олар перипортальдық триаданы қоршап тұрған табақшамен шектеледі. Кейін некроз бөлікше ішіне еніп, көпір тәрізді және мультилобулярлық некроздар тудырады. Портальдық жолдар мен бауыр бөліктерінің лимфо – гистиоцитарлық инфильтраттар да табылады. Бауыр бөлікшесінің архитектоникасы бұзылса да, жалпы бауырдың құрылысы өзгермейді (түйінді регенерация болмайды).