Травмы и инородные тела носа.
Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное агентство по образованию
Государственное образовательное учреждение высшего
Профессионального образования
« РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
«ТРАВМЫ ЛОР ОРГАНОВ»
Для студентов педагогических специальностей
Ростов-на-Дону
Печатается по решению кафедры «Основы медицинских знаний
И защиты населения в чрезвычайной обстановке», протокол № 6
От 14 февраля 2006 г.
Составитель: преподаватель кафедры , к.мед.н. Виницкая И.М.
ТРАВМЫ ЛОР ОРГАНОВ
Травмы наружного носа
Обморожение.Под воздействием холода может возникнуть реакция кожи и мягких тканей носа, по степени выраженности которой выделяют 3 степени: I степень — эритема, II степень — образование пузырей и струпов, IIIстепень — гангрена.
При обморожении I степени вследствие стойкого спазма сосудов в области крыльев и верхушки носа происходит резкое побледнение кожи, чувствительность нарушается, и человек не замечает дискомфорта. Позже развиваются выраженная гиперемия и припухлость верхушки носа, появляются зуд, болезненность.
При обморожении II степени кожа приобретает красновато-синеватую окраску; на ее фоне сначала появляются пузыри, которые позднее лопаются, а на их месте развивается струп. После отделения струпа наступает эпителизация поврежденного участка.
Степень III самая тяжелая, встречается редко. Отмечается мумификация тканей, которые могут при дотрагивании до них отпасть.
Лечение. Главный принцип оказания помощи — постепенное отогревание тканей. Сначала производят растирание мягкой тканью, ставят тепловые компрессы. Растирания должны быть осторожными, чтобы не повредить эпидермиса и не внести инфекцию. После вскрытия пузырей и удаления струпа необходимы мазевые повязки, способствующие эпителизации и предотвращающие инфицирование.
Травмы и инородные тела носа.
Гематома и абсцесс перегородки носа.Возникают вследствие травмы наружного носа, иногда сопровождаются повреждением костей носа. Излившаяся после удара кровь отслаивает надхрящницу и слизистую оболочку, как правило, с обеих сторон перегородки.
Симптомами гематомы служат затруднение носового дыхания, гнусавый оттенок голоса. При передней риноскопии можно видеть подушкообразное утолщение передних отделов перегородки ярко-красной окраски. Гематома может нагнаиваться, образуя абсцесс перегородки. В этих случаях, помимо указанных симптомов, появляется головная боль, повышается температура тела, может наблюдаться озноб. Возможно распространение процесса в переднюю черепную ямку.
Лечение. Раннее пунктирование, лучше широкое вскрытие области гематомы, назначение противовоспалительной терапии. Необходимо плотно тампонировать обе половины носа, чтобы прижать отслоенные части слизистой оболочки и надхрящницы к хрящу.
При образовавшемся абсцессе больной должен быть госпитализирован в ЛОР отделение, где вскрывают полость абсцесса, предупредив больного (если после сформирования абсцесса прошло много времени), что может западать спинка носа вследствие расплавления четырехугольного хряща перегородки носа. Необходимо следить за опорожнением полости абсцесса, проводить отсасывание его содержимого, использовать антибиотики.
Переломы костей.Встречаются открытые переломы с повреждением кожных покровов и закрытые — со смещением отломков и без смещения. Кроме носовых костей, при ударе могут быть повреждены и лобные отростки верхней челюсти.
В зависимости от направления удара (сбоку, спереди) деформация наружного носа бывает различной. В одних случаях происходит западение бокового ската носа со стороны удара, в других — наряду с этим смещается и противоположный скат; при ударе спереди спинка носа «оседает» и нос «расплющивается».
В зависимости от общего состояния больного и характера перелома (открытый, закрытый) помощь может быть оказана амбулаторно или, если существует необходимость, в условиях стационара.
Жалобы на боль, затруднение дыхания, деформацию носа. Для определения характера перелома проводят внешний осмотр, ощупывание спинки и боковых скатов носа, производят переднюю риноскопию. Обязательно проводят рентгенографию костей носа в боковой и прямой проекциях.
Лечение. В случае открытого перелома вначале необходимо произвести первичную обработку раны, ввести противостолбнячную сыворотку.
Оптимальными сроками репозиции отломков костей носа считают или первые 5 ч после травмы, или 5 дней после нее. Это связано с развитием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющего определить правильность расположения репонированных отломков, а также началом процессов консолидации костных отломков.
Перед репозицией отломков производят местное обезболивание: со стороны корня носа в область перелома вводят около 2,0 мл 2 % раствора новокаина или тримекаина; слизистую оболочку полости носа обезболивают путем пульверизации или смазывания 10 % раствором лидокаина. Возможна репозиция костей носа без анестезии, однако в этом случае манипуляция сопровождается выраженными болевыми ощущениями.
Вправление отломков следует производить в лежачем положении больного, так как при вправлении может развиться обморок. Запавшие отломки приподнимают введенным в общий носовой ход инструментом — зажимом Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки, чтобы не усугублять повреждений мягких тканей полости носа. Используют также специальные инструменты, имеющие форму, близкую к форме полости носа.
Выбухающие части боковой стенки носа ставят на место усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного, что создает условия для приложения значительной силы, необходимой для репозиции выступающих костных отломков. Удержание репонированных отломков, главным образом после вправления запавших фрагментов, производят путем плотного тампонирования полости носа марлевыми тампонами.
Носовые кровотечения(epistaxis — от греч. «капля за каплей»). С кровотечением из полости носа может встретиться врач любой специальности. Кровоточивость или обильное выделение крови из носа могут быть обусловлены многочисленными причинами как общего, так и местного характера.
Кровотечение бывает повторяющимся, возникающим спонтанно или под влиянием объективно определяемых причин. Чаще причинами обильного кровотечения из носа служат атеросклероз, гипертоническая болезнь с кризами, а также ряд других общих заболеваний, обусловленных врожденной или приобретенной патологией свертывающей системы крови, сосудистой стенки.
Кровотечение нередко бывает спутником острых инфекционных болезней, протекающих с высокой температурой (грипп), на фоне которой происходят увеличение проницаемости сосудистых стенок и нарушение свертывания крови.
Причиной носовых кровотечений могут служить также наследственные заболевания, например синдром Ослера — Рандю, при котором имеется дегенерация стенок мелких артериальных сосудов, и они в отдельных участках представлены только эндотелием.
Вследствие этого именно здесь происходит колбообразное расширение мелких сосудов — телеангиэктазии. Поскольку стенка сосудов в этих участках очень ранима, малейшее физическое напряжение, повышение давления, например, при наклоне головы, сморкании, сопровождаются обильным и упорным кровотечением. Такие болезни крови, как тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, также приводят к изнуряющим носовым кровотечениям.
Местные причины занимают видное место в генезе кровотечений из носа. Прежде всего, это травмы носа, травмы слизистой оболочки полости носа, атрофические процессы слизистой оболочки, сосудистые новообразования полости носа и носоглотки.
Чаще всего, приблизительно в 80% случаев, носовое кровотечение возникает из Киссельбахова сосудистого сплетения, расположенного в передних отделах перегородки носа. Более сильное кровотечение возникает из задних и верхних отделов полости носа, где сосуды имеют более крупный диаметр.
Остановка носового кровотечения — ответственная процедура, так как в случае правильного ее осуществления избавляет больного от значительной кровопотери, мучительных повторных манипуляций в полости носа, сохраняет здоровье.
В зависимости от степени, места, причины, вызвавшей кровотечение, производится ряд вмешательств по остановке и предотвращению кровотечения.
1. Если кровотечение не интенсивное, возникло из передних отделов перегородки, то простым способом его
остановки может быть прижатие крыльев носа к перегородке и удержание их в таком положении 15 - 20 мин.
2. Если кровотечение не интенсивное, возникло в домашних условиях, то больного следует усадить с наклоненной вперед головой, дать в руки лоток, миску, банку, с тем, чтобы вытекающая кровь не затекала в глотку и желудок, и было возможно оценить объем кровопотери.
3. Необходимо умыть лицо шею и руки больного холодной водой.
4. Необходимо положить холод (кусочек льда из холодильника, обернутый тканью) на затылок. Необходимо срочно накапать 40-70 капель корвалола или валокордина и успокоить больного. Возможно дать 1 таблетку транквилизатора (феназепама, реланиума).
5. Стараться избегать введения ваты марли в полость носа, так как манипуляции в полости носа неквалифицированным человеком может способствовать усилению травмы слизистой и увеличению кровопотери.
6. Измерить артериальное давление, дать гипотензивные препараты в случае необходимости. Произвести контроль артериального давления через 15-30 минут. В случае продолжающегося кровотечения доставить больного в стационар в машине скорой помощи.
Дальнейшие мероприятия проводятся ЛОР врачом в амбулатории и стационаре. Если при риноскопии виден кровоточащий сосуд,
то после проведения местной анестезии возможно тушировать этот участок кристаллическим ляписом (нитрат серебра) или произвести ультразвуковое или криовоздействие, использовать СО2, ИАГ-ниодимовый лазер.
Передняя тампонада полости носа.
При упорном носовом кровотечении необходимо провести переднюю тампонаду полости носа, соблюдая следующие условия ее выполнения:
1) Наличие необходимого инструментария: носовой
расширитель, штыковидный пинцет, марлевый тампон,
лобный рефлектор;
2) больной находится в положении сидя; тампон длиной до 40-50 см врач захватывает пинцетом, отступя 4-5 см от края тампона. Тампон укладывают петлями, начиная со дна полости носа, плотно прижимая петли одну к другой.
3) Чтобы конец тампона не вывалился в носоглотку и не раздражал слизистую оболочку глотки, вызывая рвотные движения, необходимо первую петлю уложить так, чтобы конец тампона выходил из ноздри больного, для чего рекомендуется захватывать тампон, отступя 4—5 см от его края.
4) Следует помнить, что надеяться на остановку кровотечения при передней тампонаде можно только тогда, когда тампон введен очень плотно, с усилием. В этих случаях тампон в меньшей степени гигроскопичен и не будет впитывать кровь.
Тампон может находиться в полости носа до 48 ч. Целесообразнее пропитывать тампон вазелиновым маслом, чтобы при извлечении его не вызвать травмы слизистой оболочки присохшей марлей.
Описанная выше методика представляется чрезвычайно травматичной, и в последнее время все шире используется тампонада резиновыми баллонами, или гемостатической губкой.
Преимуществом тампонады гемостатической губкой является полное отсутствие дополнительной травмы слизистой, выраженный кровоостанавливающий эффект губки и возможность введения губки в полость носа неквалифицированным человеком, в том числе и самому себе.
В этом случае, необходимо опорожнить полость носа от кровяных сгустков с помощью поочередного отсмаркивания обеих половин носа, затем умыть лицо и шею холодной водой, отрезать полоску губки размером 10х2 см, сложить ее продольно и быстро ввести в полость носа, избегая сильного промокания. Затем прижать пальцем крыло носа.
Самым большим преимуществом тампонады гемостатической губкой является отсутствие необходимости ее удалять при помощи специалиста. Губка удаляется самопроизвольно при отсмаркивании затампонированной половины носа.
Задняя тампонада полости носа. Более сложный вид тампонады при носовых кровотечениях применяется не только в случаях сильного носового кровотечения, возникшего на фоне указанных ранее причин, но и в конце ряда хирургических вмешательств в полости носа, носовой части глотки, когда сама по себе операция сопровождается значительной кровопотерей (удаление новообразований).
Задняя тампонада складывается из следующих этапов:
1) определяют объем носовой части глотки больного
для подбора ему соответствующего тампона. Обычно
объем полости носовой части глотки сравнивают с ногтевыми фалангами больших пальцев, сложенных вместе;
2) за обе нити левой рукой подтягивают и заводят в
полость носовой части глотки тампон, одновременно указательным пальцем правой руки плотно заталкивают его
в носовую часть глотки, прижимая к хоанам;
3) перед тем как привязать валик перед входом в нос, иногда производят еще и переднюю тампонаду .
В подавляющем большинстве случаев задняя тампонада останавливает сильное носовое кровотечение.
Сохранять тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание тяжелых осложнений со стороны среднего уха (проникновение инфекции через слуховую трубу из тампона, пропитанного кровью, являющейся питательной средой для патогенной микрофлоры).
Для удаления тампонаиз носовой части глотки его вытягивают за третью нить (ею перевязан носоглоточный тампон), конец которой выведен из полости рта и прикреплен к щеке лейкопластырем. Предварительно необходимо срезать тампон перед входом в нос, удалить тампон из полости носа.
Инородные тела носа(corpores alieni). В полости носа могут располагаться самые разнообразные инородные предметы, введенные через ноздрю или проникающие из соседних областей, например эктопированный зуб.
Находясь в просвете общего или нижнего носового хода, они могут поддерживать хронический воспалительный процесс, симулировать ряд тяжелых общих заболеваний. Так, в случае присосавшихся к слизистой оболочке пиявок (после купания в водоеме) может возникнуть упорное кровохарканье, которое расценивается как туберкулезное или обусловленное опухолевым процессом.
Длительное пребывание мелких инородных тел способствует (вследствие адсорбции на их поверхности минеральных компонентов носовой слизи) превращению их в носовые камни — ринолиты. Они также бывают причиной упорного стойкого гнойного насморка.
Безусловно, удаление инородных тел возможно только квалифицированными ЛОР специалистами.
Диагностика инородных тел основана на данных риноскопии — передней и задней, ощупывании зондом, проводимых с использованием анемизирующих (сосудосуживающих) и анестезирующих капель для более полного обзора разных отделов полости носа, и данных рентгенографии.
Живые инородные тела удаляют, вводя в полость носа концентрированный раствор хлорида натрия, а неживые (после местного обезболивания) удаляют специальными крючками, чтобы не протолкнуть инородное тело в носоглотку, откуда оно может попасть в трахею.