Описание объективных изменений.
I. Паспортная часть (сведения берутся из клинической истории болезни).
1.ФИО
2.Дата рождения_____________ (___лет)
3.Дата поступления в клинику
4.Занятость родителей__________________
5.Посещает школу, детский сад, находится дома (подчеркнуть)
6.Адрес: ______________________________________________. Телефон: ___________________
7.Клинический диагноз:
II. Жалобы.
1.Жалобы при поступлении в клинику на ___________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.Жалобы на день курации ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
III. Анамнез жизни.
1.Антенатальный период.
Ребенок от ___ беременности, течение беременности ___физиологическое, во время беременности профессиональных вредностей не было.
2.Характеристика новорожденного.
Девочка родилась ___в срок. Оценка по шкале Апгар __. Масса тела _______ г, окружность головы______, окружность груди_____, длина тела при рождении_____см. Первый раз была приложена к груди в течение_________________, грудь взяла ____активно.Желтуха новорожденных появилась на ________день Выражена была ____________и исчезла через ____________.
3.Вскармливание.
Была отнята от груди в __________. Соблюдался (не) правильный режим кормления. Первый прикорм был введен в _____ месяца (овощное пюре___________________).
В данный момент питание (не) регулярное, ______________________________________________________Стул: В периоды обострения заболевания стул неустойчивый. Стул в настоящее время оформленный, устойчивый.
4.Показатели физического и психомоторного развития ребенка.
Со слов мамы, зубы прорезались в ___ месяца. Вес к 6 месяцам ____________ г., к 1 году ________кг. Начала держать голову с _______ мес, сидеть в _____мес, ходить в __ год. Первая речь появилась в _______ года___мес. В старшем возрасте - поведение в семье спокойное_______________, в коллективе общительная_______________.
5.Перенесенные заболевания.
Аллергоанамнез: Аллергическая реакция на
(______________________________).Медикаментозной аллергии не отмечалось____________________________________. Детские болезни: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.Прививки:
Привита по календарю без реакций._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Реакция Манту ______________________–____мм ,____________________– ____мм
- Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи среднестатистические___________________________________. Живет в квартире________________________. За ребенком ухаживает __________________________Посещает________________________(дет сад).
8.Семейный анамнез.
Матери _________лет._______________________________. Здорова. Отцу _______г. Болеет________________________________________________. Со стороны матери : дед - ___________________________________________________________________________(погиб); бабка -_________________________________________________. Со стороны отца : дед - ______________________________________________________; бабка — _______________________________________.
9.Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи хорошие_______________________________. Общий заработок семьи (не) достаточный, число членов семьи ___________,(один)_______ ребенок в семье. Жилищные условия: квартира___________________________________________.
За ребенком ухаживает _______________________. Ребенок посещает_________________________(дет сад). Ежедневно гуляет___________________________. Режим дня (не) правильный.
10.Начало и течение настоящего заболевания.
Со слов матери заболевание дебютировало _________________________и длится __________________________
Из анамнеза известно, что
- Данные объективного исследования на день курации.
Дата 20.05.13
Т° ______С°
Пульс _______
Число дыханий _______
АД ________
Описание объективных изменений.
Общее состояние ребенка (удовлетворительное).
Нервная система. Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная. Настроение хорошее___________________, поведение гиперактивное___________________. Выражение лица спокойное_________________________________. Психического развитие (не) соответствует возрасту. Черепно-мозговые нервы - без особенностей.
Рефлексы : кожные, сухожильные - живые, патологических - не выявлено;
Менингеальный синдром - не выявлен;
Дермографизм ________________________; время появления –________________, (не) стойкий.
Физическое развитие (не) соответствует возрасту, (не) пропорциональное (отклонение от среднеарифметической величины ___сигм). Вес - ____кг, рост — ______ см;
Телосложение – _________стеническое;
Зрение и слух сохранны;
Кожные покровы _____________________розовые, умеренно______________________ влажные, сухость на плечах и локтях, кожа элестичная, без рубцов, мелкопапуллезная сыпь на разгибательной поверхности плеч, кровоизлияний нет._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Волосы блестящие________________________________. Ногти без изменений.________________________________________________________________________________
Подкожно-жировая клетчатка. Толщина кожных складок:
над бицепсом – _______см;
над трицепсом – _________см,
над остью подвздошной кости- _______см;
на лопаткой- горизонтальная складка- _________см.
Подкожно-жировой слой упругой консистенции. Развитие подкожно-жирового слоя (не) достаточное/избыточное,(не) равномерно распределен, отеков и пастозности нет____________________________________, тургор тканей нормальный___________________________.
Лимфатические узлы. Группы лимфоузлов, доступные при пальпации: единичные подчелюстные, подмышечные, паховые. Величина узлов 1 см, форма круглая, консистенция мягкая, безболезненные , подвижные, не спаянны с кожей и окружающими тканями, без рубцов._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мышцы. Достаточная степень развития, тонус нормальный, болезненности при ощупывании, при активных и пассивных движениях нет. Сила мышцы достаточная.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Костная система. Форма головы круглая, роднички закрыты, швы сомкнуты, варусная/вальгусная деформация костей нижних конечностей. Нарушения осанки нет._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Форма грудной клетки __________________________, имеется Гаррисонова борозда, утолщение ребер на границе костной и хрящевой части._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпигастральный угол ____ градусов
Система дыхания. Носовое дыхание сохранено/затруднено, голос звонкий________________________________________, тип дыхания грудной/брюшной/смешанный. Частота ____ в минуту, глубина средняя_________________, дыхание (не) ритмичное. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках грудной клетки____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
При сравнительной перкуссии наблюдается (ясный) ____________________________________________легочный звук, ___________________________одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Перкуторно верхушки легких выступают над ключицей на _____ см симметрично, ясный легочный звук над всей областью легких.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Границы лёгких:
| Граница | Справа | Слева |
| Среднеключичная линия | VI____ ребро | ---------- |
| Передняя подмышечная | VII____ ребро | VII___ ребро |
| Средняя подмышечная | VIII_____ ребро | VIII ____ребро |
| Задняя подмышечная | IX_____ ребро | IX_____ ребро |
| Лопаточная линия | X _____ребро | X ______ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка XI _______________грудного позвонка. |
Аускультация. Дыхание _____________________ое, хрипы___________________________________________________________________________________. Симптом Д'Эспине________________________________________________________________________.
Система кровообращения. Осмотр сердечной области: выпячивания нет________________________.
Пальпация: Верхушечный толчок в пятом ___межреберье, ширина 1____ см, высота 1 _____см, умеренной силы. Перкуссия сердца — границы относительной тупости сердца :
| Правая | На 1 __см кнаружи от правого края грудины |
| Левая | На ___см кнаружи от левой средне-ключичной линии |
| Верхняя | __межреберье |
Аускультативно —______________________________________, тоны сердца ритмичные, звучные, ясные_______________________________________________________________________________;
Пульс лучевой артерии: Пальпаторно пульс — ___ в минуту, (не) одинаков на обеих руках, наполнение удовлетворительное, ритмичный, среднего напонения.
Прощупывается пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы: цвет розовый, влажность нормальная________________________.
Рот. Цвет слизистых оболочек розовый_______________________, слизистые без изменений, влажные. _________________________________________________________________________________________
Язык обложен белым налетом.
Зубы: молочные, постоянные, их число, состояние._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Десны розовые, без изменений______________________________________________________________.
Глотка: цвет слизистой оболочки розовый, миндалины не увеличены_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Задняя стенка без изменений_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Слюнные железы в норме.
Живот круглый, симметричный. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в _________________________эпигастрии и напряжение мышечной стенки. Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота : расхождения нет. Аускультация: перистальтика тонкого кишечника.
Печень и желчный пузырь: осмотр: видимого увеличения печени нет_____________.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в______________________________________. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. Печень выступает из-под края реберной дуги на ________ см. Размеры печени по Курлову ________________см При пальпации край закругленный, плотно-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Характер стула: количество, кратность, консистенция нормальная. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мочеполовые органы: выпячивания над лобком не наблюдается, симптом Пастернацкого отсутствует.
Мочеиспускание регулярное. Цвет мочи: соломенно-желтый. Порции средние.
Эндокринная система - Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________