Глава 1. Классификация и диагностика психических нарушений у детей и подростков

Казань, 2016

 

ББК 56.14

УДК 616.89 – 008.441.44:615.86 (072)

 

Рецензенты:

Заведующий кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии КГМА

проф. Карпов А.М.

 

Яхин К.К., Калмыков Ю.А. Психические расстройства у детей и подростков. Учебно-методическое пособие. Казань: КГМА, 2016.

 

В настоящем учебно-методическом пособии представлены сведения о клинических проявлениях, дифференциальной диагностике и психологической помощи при наиболее распространенных в детском и подростковом возрасте психических заболеваниях. Значительное внимание уделено тревожным расстройствам, нарушениям поведения, энурезу, умственной отсталости, раннему детскому аутизму, а также общим принципам оказания психологической помощи несовершеннолетним.

Пособие предназначено для интернов, ординаторов и курсантов системы последипломного образования по специальностям психиатрия, психотерапия и клиническая психология.

Казанская государственная медицинская академия, 2016

Казанский государственный медицинский университет, 2016

 

Оглавление

 

Введение

Часть I. Общие вопросы

Глава 1. Классификация и диагностика психических нарушений у детей и подростков.

Глава 2. Общие принципы лечения психических заболеваний у детей и подростков.

Глава 3. Особенности подросткового возраста.

Часть II. Отдельные психические расстройства

Глава 4. Гиперкинетические расстройства (синдром дефицита внимания с гиперактивностью).

Глава 5. Оппозиционно-вызывающее расстройство и расстройство поведения.

5.1. Оппозиционно-вызывающее расстройство (синдром упрямства).

5.2. Расстройство поведения.

Глава 6. Умственная отсталость.

Глава 7. Ранний детский аутизм.

Глава 8. Энурез и энкопрез.

8.1. Неорганический энурез.

8.2. Неорганический энкопрез.

Глава 9. Тикозные расстройства.

Глава 10. Школьная травля (буллинг).

10.1. Определение, распространенность и формы проявления.

10.2. Психологическая помощь неблагополучным классам: подход Аллана Гуггенбюля.

Глава 11. Обсессивно-компульсивное расстройство.

Глава 12. Тревожные расстройства.

12.1. Детские страхи.

12.2. Причины тревожных расстройств у детей.

12.3. Лечение тревоги у несовершеннолетних.

12.4. Тревожное расстройство в связи со страхом разлуки.

12.5. Элективный мутизм.

 

Литература.

 

Введение

 

Актуальность издания данного учебно-методического пособия обусловлена необходимостью существенного увеличения в нашей стране количества специалистов, оказывающих психологическую помощь несовершеннолетним, а также необходимостью повышения уровня их теоретической и практической подготовки в области психопатологии.

Исследования, проведенные в разных странах в последнее десятилетие, говорят о том, что от 7 до 25% детей и подростков имеют серьезные проблемы с психикой и лишь около 40% из них обращаются к специалистам (Карсон Р. с соавт., 2004; Гиллберг К., 2004; Шафер Д., 2006).

Нелеченные психические расстройства могут вызвать отставание нор­мального развития ребенка и оказать влияние на течение всей его жизни. Большин­ство психических расстройств, от которых страдают взрослые, возникают еще в дет­стве. Своевременная диагностика и лечение могут существенно редуцировать или предотвратить последующие страдания. Незамедлительное вмешательство дает шанс детям с отставанием в психическом развитии для роста их личностного и интеллектуального потенциала и приводит их к продуктивной и полноценной жизни. Индивидуальная психотерапия может применяться к ребенку после 3-х лет. Именно ранний возраст – самый благоприятный для психотерапии (Иварссон Т., Врангсё Б., 2004).

Между возникновением расстройства у ребенка и началом его лечения обычно проходит слишком много времени. Большинство аутистических расстройств начинается, например, в первый год жизни ребенка, однако впервые оно идентифицируется между четвертым и пятым годами. Ранняя терапия антисоциального поведения у младших школьников могла бы предотвратить его хронизацию и развитие тяжелых агрессивных расстройств в подростковом возрасте (Петерманн Ф., 2002). В случае несвоевременного выявления и лечения детские проблемы развития преобразуются по мере взросления ребенка в более серьезные и хрони­ческие расстройства.

Раньше эксперты искали истоки детских проблем исключительно в их окружении, и особенно в их отношениях с родителями. В настоящее время считается, что боль­шинство расстройств результат взаимодействия многих факторов: биологических, психологических и социальных (воздействие культурного окружения, школы, товарищей по играм, среды и т.д.).

Наследственная предрасположенность имеет место при многих расстройствах, например энурезе, шизофрении, расстройствах развития, ряде аффективных рас­стройств, страхах и др. Однако наличие генетической предрасположенности далеко не всегда достаточно для развития болезни. В большинстве случаев наследствен­ность проявляется лишь в предрасположенности к определенным расстройствам. Наследственность играет большую роль при формировании темперамента, лежаще­го в основе нашего поведения. Поведенческие проблемы могут возникнуть, когда темперамент родителей и ребен­ка плохо гармонируют друг с другом. Например, одни родители восхищаются чув­ствительным и осторожным ребенком, а другие желают видеть своих детей актив­ными и веселыми. Родители могут испытывать раздражение на такие проявления темперамента ребенка, которые не соответствуют их ожиданиям, однако они не всегда способны распознать индивидуальные потребности ребенка. Другие взрослые испытывают чувство вины из-за «трудных» проявлений темперамента их детей. Это чувство вины делает родителей неуверенными и непоследовательными, что приво­дит к усугублению имеющихся у детей проблем.

Тяжелое воздействие на возникновение и развитие психических расстройств у детей оказывают семейные проблемы, такие, как конфликты между родителями и травматизирующие события (катастрофы, смерть родственников или сексуальное насилие). Большое значение имеют определенные аспекты способов воспитания, например, относится та степень свободы (или ограничений), которую пре­доставляют ребенку родители, и их способность выражать симпатию и любовь своим детям. Порой трудно сказать, в какой степени родители способствуют тому или иному поведению ребенка. Нередко дети пугливы и зависимы и требуют от родителей под­держки и защиты, а иногда такое поведение детей бывает следствием чрезмерной опеки взрослых.

Вероятность того, что у ребенка возникнут психические расстройства, увеличивает­ся, когда один из родителей также страдает душевным заболеванием. Такое возра­стание риска частично связано с генетической предрасположенностью. Кроме того, психическое расстройство родителей создает нездоровую атмосферу в доме, мать или отец тратят много времени на лечение, решение собственных проблем или про­блем партнера и не уделяют внимания ребенку. Несчастливый брак, ссоры между родителями обостряются тогда, когда у одного из них имеются психические про­блемы; это может повредить нормальному развитию ребенка. Психотерапевты, занимающиеся лечением взрослых, должны осознавать риск возникновения психических расстройств у детей своих пациентов и рекомендовать профилактические меры для того, чтобы ограничить возможность негативного воз­действия на психическое здоровье детей (Шафер Д., 2006).

В первой части пособия рассматриваются общие принципы диагностики и лечения психических нарушений у детей и подростков. Во второй части излагаются сведения о клинических проявлениях и психологической помощи при наиболее распространенных среди несовершеннолетних психических заболеваниях.

 

Часть I. Общие вопросы

 

Глава 1. Классификация и диагностика психических нарушений у детей и подростков

 

Нарушения в детском и подростковом возрасте подразделяются на «нарушения поведения» и «нарушения развития». Однако на практике провести это разделение достаточно сложно, так как оба этих нарушения часто пересекаются друг с другом и находятся в отношениях взаимовлияния (Петерманн Ф., 2002). Нарушения развития вероятны в том случае, если хронологический возраст и возраст развития не соответствуют друг другу.

Специально для классификации расстройств в детском и подростковом возрасте была разработана многоосевая классификационная схема, основанная на классификационной системе МКБ-10 и состоящая из шести осей:

1) клинические психиатрические синдромы;

2) ограниченные отставания в развитии;

3) уровень интеллекта;

4) физическая симптоматика;

5) отклоняющиеся от нормы психосоциальные обстоятельства;

6) глобальная оценка психосоциальной адаптации.

 

Значение диагноза при выборе метода лечения нельзя недооценивать. Получить правильный диагноз – значит получить и название проблемы ребенка, что среди прочего говорит о существовании в мире многих других детей с похожими проблемами. Это может стать для родителей позитивным поворотным моментом, который дает надежду на то, что с симптомами ребенка можно справиться должным образом. Так при изучении аутизма оказалось, что родители детей, которые получили правильный диагноз после семи лет, при наблюдении спустя много лет чувствовали себя психически гораздо хуже, чем те, которые узнали правильный диагноз, когда ребенку еще не было четырех лет. Длительное наблюдение показывает, что и сами дети, диагноз болезни которых был установлен рано, впоследствии чувствуют себя лучше (Гиллберг К., 2004).

 

Должны быть собраны следующие данные о пациенте:

1) спонтанно предъявляемые жалобы;

2) выявленные с помощью опроса жалобы;

3) частота (интенсивность) проблемы;

4) анамнез жизни (начиная с беременности, родов и раннего развития);

5) анамнез заболевания;

6) психологический статус на момент обследования;

7) соматическое состояние;

8) наследственность (болезни, особенности развития и поведения – Ислам и его папа; «наследственность не представляет интереса»);

9) семейная ситуация;

10) отношение ребенка и семьи к проблеме;

11) как влияет нарушение ребенка на других;

12) насколько ограничивается из-за наруше­ния обычная повседневная деятельность ребенка;

13) данные патопсихологического обследования;

14) влияет ли нарушение на нормальное раз­витие ребенка;

15) цели терапии и ее план;

16) прогноз терапии.

 

Проводя интервью, терапевт двигается:

- от представленной проблемы к более широкому семейному и социальному контексту;

- от настоящей семейной ситуации — к исторической хронологии семейных событий;

- от легких вопросов — к трудным, провоцирующим тревогу.

 

Среди детей, направленных исключительно по поводу психологических проблем, у 90% важную роль в развитии психических расстройств играют ранние органические поражения головного мозга или специфические нарушения формирования школьных навыков. Роль биологических нарушений у ребенка нередко недооценивается психологами.