АБЛАНК СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ИНТЕРВЬЮ
Ф.И.О____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
№ 1. Укажите, пожалуйста, членов Вашей семьи и их возраст:
_____________________________________________________________________________
№ 2. С кем из членов Вашей семьи Вы сейчас проживаете:
_____________________________________________________________________________
№ 3. Сколько времени Вы проживаете с теми членами семьи, которых вы указали, отвечая на вопрос №2?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
№4. Ваш фактический супружеский статус (отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа):
| Состоите в зарегистрированном браке | ||
| Состоите в гражданском (незарегистрированном) браке | ||
| Имеете постоянного партнера, но вместе не живете | ||
| Не имеете постоянного партнера | ||
| Не имеете партнера |
№ 5. Сколько времени сохраняется данный супружеский статус, который Вы отметили в вопросе №4?
_____________________________________________________________________________№6. Входит ли в Ваши ближайшие планы развод или расставание с супругом (- ой), независимо зарегистрированный это брак или нет
(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа):
| да | ||
| нет | ||
| зависит от обстоятельств |
№ 7. Хватает ли Вашей семье имеющихся доходов
(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа):
| Мы живем ни в чем себе не отказывая | ||
| Хватает вполне, еще делаем сбережения | ||
| В основном хватает, но делать сбережения не получается | ||
| Хватает только на самое необходимое (прежде всего, на питание) | ||
| Не всегда хватает даже на самое необходимое | ||
| Постоянно не хватает |
№8. Как изменилось материально - экономическое положение Вашей семьи за последние 3 года
(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа)
| улучшилось | ||
| осталось без изменения | ||
| ухудшилось |
№9.Какова Ваша трудовая занятость
(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа)
| Полная постоянная занятость (работа, учеба) | ||
| Неполная постоянная занятость (например, на пол- или четверть ставки) | ||
| Временная работа (от случая к случаю) | ||
| Не работаю, состою на бирже труда | ||
| В настоящее время нахожусь в декретном отпуске | ||
| Не работаю | ||
| Работаю на себя | ||
| Что-то другое, укажите что именно: |
№10. Ваш приемный ребенок (дети) будет (-ут) жить
(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа)
| …в отдельной комнате | ||
| …в одной комнате с родителями | ||
| …будет (-ут) делить одну комнату с другими детьми |
№11. Будет ли у Вашего приемного ребенка (детей) место для занятий (игры) находиться:
(отметьте, пожалуйста, один верный с Вашей точки зрения вариант ответа)
| В общем помещении | ||
| В комнате с кем-то из других детей | ||
| В отдельной комнате | ||
| Определенного места для занятий (игры) нет |
№12. Какие из следующих высказываний точнее всего описывает Ваши представления о приемном ребенке (отметьте, пожалуйста, несколько верных с Вашей точки зрения вариант ответа):
| Человек, про которого сложно сказать, чего он приносит больше – радостей или хлопот | ||
| Беспомощное существо, которое надо защищать и оберегать во всем | ||
| Человек, который заставляет окружающих считаться со своими потребностями, ради которого приходится менять образ жизни | ||
| Человечек со своими потребностями и особенностями, нуждающийся в заботе и понимании | ||
| Чудо, самая большая радость в жизни | ||
| Хрупкое существо, за здоровье которого постоянно приходится тревожиться, ведь ему так легко причинить вред | ||
| Новый член семьи | ||
| Несчастный ребенок, который нуждается в жалости | ||
| Не понятно, что от него можно ожидать |
№13. Важно ли для Вас, чтобы Ваш приемный ребенок (дети) через некоторое время стал бы похож на Вашу семью…
(отметьте, пожалуйста, верный с Вашей точки зрения ответ в каждойстрочке):
| Да | Нет | Затрудняюсь ответить | ||
| …по внешнему виду | ||||
| …по манере поведения, привычкам | ||||
| …по реакциям на то или иное событие |
№14. С вашей точки зрения как повлияет прием ребенка (детей) в семью на Ваши отношения (отметьте, пожалуйста, верный с Вашей точки зрения ответ в каждой строчке):
| Члены семьи | Положительно | Отрицательно | Никак не повлияет | Не может повлиять, отношений нет | |
| …с мужем (женой) | |||||
| …с детьми | |||||
| … с Вашими родителями | |||||
| …с родителями супруга |
№15. Какие события из перечисленных ниже произошли в Вашей семье за последние два года
(можно выбрать любое количество верных с Вашей точки зрения ответов)
| Рождение ребенка | ||
| Неудачные попытки завести собственных детей | ||
| Взросление детей и ожидание их ухода из семьи | ||
| Тяжелая болезнь кого-либо из членов семьи | ||
| Смерть родных и близких людей | ||
| Смерть ребенка | ||
| Семейный кризис, который чуть не закончился разводом | ||
| Развод | ||
| Повторный брак | ||
| Уход уже взрослых детей из семьи | ||
| Замужество (женитьба) | ||
| Потеря работы | ||
| Вынужденная эмиграция | ||
| Измена супруга (и) | ||
| Вы или члены Вашей семьи подверглись преступному нападению | ||
| Вы взяли большой кредит, вступили в ипотеку | ||
| Хозяйство стало нерентабельным |
№16. Чувствовали ли Вы на себе безразличное или пренебрежительное отношение в семье… (дайте ответ по каждой строке)
| да | нет | ||
| В детстве (до 13 лет) | |||
| В подростковом возрасте (с 14 до 18 лет) | |||
| Во взрослом возрасте | |||
| В настоящее время | |||
| Не помню таких случаев |
№17. Приходилось ли Вам терпеть унижения, оскорбления в семье
(дайте ответ по каждой строке)
| да | нет | ||
| В детстве (до 13 лет) | |||
| В юности (с 14 до 18 лет) | |||
| Во взрослом возрасте | |||
| В настоящее время | |||
| Не помню таких случаев |
№18. Были ли родные или близкие жестоки по отношению к Вам? (избивали, наносили физические увечья)
(дайте ответ по каждой строке)
| да | нет | ||
| В детстве (до 13 лет) | |||
| В юности (с 14 до 18 лет) | |||
| Во взрослом возрасте | |||
| В настоящее время | |||
| Не помню таких случаев |
№ 19. Помните ли Вы случаи, когда бы родные и близкие оставляли Вас без защиты в то время, когда Вам реально угрожала опасность
(дайте ответ по каждой строке)
| да | нет | ||
| В детстве (до 13 лет) | |||
| В юности (с 14 до 18 лет) | |||
| Во взрослом возрасте | |||
| В настоящее время | |||
| Не помню таких случаев |
№ 20. Приходилось ли Вам быть свидетелем или участником скандалов между родителями или другими членами семьи, которые Вас воспитывали (дайте ответ по каждой строке)
| да | нет | ||
| В детстве (до 13 лет) | |||
| В юности (с 14 до 18 лет) | |||
| Во взрослом возрасте | |||
| В настоящее время | |||
| Не помню таких случаев |
№ 21. Считаете ли Вы, что физические наказания в определенных случаях необходимы и идут на пользу (выберите, пожалуйста, ОДИН верный ответ)
| Да, если ребенок не понимает по-другому | ||
| Затрудняюсь ответить | ||
| Нет, это не метод воспитания |
№ 22. Как часто бывают конфликты в Вашей семье
(выберите, пожалуйста, ОДИН верный с Вашей точки зрения ответ)
| Часто | ||
| Время от времени | ||
| Редко | ||
| Никогда |
№ 23. С чем, в основном, связаны конфликты (ссоры) в Вашей семье
(можно выбрать любое количество верных с Вашей точки зрения ответов)
| С распределением обязанностей по домашнему хозяйству | ||
| С организацией свободного времени | ||
| На религиозной почве | ||
| Нехваткой денег | ||
| С желанием одного из членов семьи тратить заработанные деньги только на себя | ||
| С разногласиями по поводу воспитания детей | ||
| С вредными привычками членов семьи | ||
| Невозможностью договориться друг с другом при решении сложных вопросов | ||
| С плохими оценками, полученными детьми в школе | ||
| С плохим поведением детей (хулиганство, драки, игра на деньги, воровство) | ||
| С вмешательством в дела семьи родителей Ваших, супруга (и) | ||
| С неприятностями и (или) перегруженностью на работе | ||
| С чрезмерным контролем со стороны одного из членов семьи | ||
| С недостатком внимания к семье со стороны кого-либо из ее членов | ||
| С друзьями (знакомыми), которые плохо влияют на членов семьи | ||
| С непониманием детьми требований взрослых | ||
| С тяжелым характером одного из членов семьи | ||
| С изменами, ревностью | ||
| С недостаточным взаимным доверием и уважением друг к другу у некоторых членов семьи |
№ 24. Какие чувства вы чаще всего испытываете, думая о ближайшем будущем своей семьи?
(выберите один верный с Вашей точки зрения ответ)
| Безразличие | ||
| Беспокойство, тревога | ||
| Безысходность | ||
| Надежда | ||
| Уверенность |
№ 25. Вы сами, Ваш супруг воспитывались (выберите один правильный ответ для себя в столбике №1 (ВЫ) и для супруга (и) в столбике №2(Ваш супруг (а))
| Условия воспитания | Вы | Ваш супруг (а) | |
| №1 | №2 | ||
| В родительской семье | |||
| В семье родственников | |||
| В семье усыновителя, опекуна (не родственника) | |||
| В детском доме, школе-интернате |
№ 26. Назовите, пожалуйста, на чью помощь Вы действительно рассчитываете при воспитании приемного ребенка (детей):
| Членов семьи | |
| Супруга (супруги), постоянного партнера | |
| Друга, подругу | |
| Рассчитывать мне не на кого |
№27. Есть (были) ли в Вашей семье дети, не рожденные Вами, в отношении которых Вы выполняете (либо выполняли) родительские функции:
| да | ||
| нет |
№ 28. Были ли случаи воспитания приемных детей в истории Вашей семьи (выберите один верный с Вашей точки зрения ответ)
| да | ||
| нет | ||
| затрудняюсь ответить |
№29. Есть ли у Вас близкие, друзья, которые воспитывают приемных (обведите, пожалуйста, кружочком нужный ответ):
1. Да 2. Нет 3. Затрудняюсь ответить
№30. Если Вы уже воспитывали приемных детей, были ли случаи отказа от их воспитания:
1. Да 2. Нет 3. Затрудняюсь ответить
№31. Есть ли у членов Вашей семьи какие - либо серьезные хронические заболевания
(выберите любое количество правильных с Вашей точки зрения ответов)
| Да, соматические заболевания (заболевания сердца, печени, почек и других органов) | + | |
| Да, неврологические заболевания (параличи, нарушения координации и др.) | ||
| Да, психические расстройства (неврозы, психопатии, шизофрения и другие психические заболевания) | ||
| Да, болезненные пристрастия (к алкоголю, наркотикам, играм и др.) |
№32. Оцените, пожалуйста, по пятибалльной шкале уровень удовлетворенности некоторыми своими умениями и навыками воспитания детей
(в каждой строке обведите кружком цифры, соответствующие выбранным Вами ответам)
| Низкий уровень | Ниже среднего | Средний | Выше среднего | Высокий | |
| Умения, навыки | Оценка | ||||
| 1.Умения и навыки ухода за ребенком в соответствии с его возрастом и здоровьем | 1 2 3 4 5 | ||||
| 2.Умение разобраться в причинах поведения ребенка и правильно на них отреагировать | 1 2 3 4 5 | ||||
| 3.Умение управлять трудным поведением ребенка | 1 2 3 4 5 | ||||
| 4.Умение защитить и поддержать ребенка в трудной ситуации | 1 2 3 4 5 | ||||
| 5. Умение распознавать чувства ребенка и научить этому самого ребенка | 1 2 3 4 5 | ||||
| 6.Умение регулировать собственное эмоциональное состояние | 1 2 3 4 5 | ||||
| 7. Умение регулировать эмоциональное состояние ребенка | 1 2 3 4 5 | ||||
| 8.Умение обсудить с ребенком то, что пугает и беспокоит его | 1 2 3 4 5 | ||||
| 9.Умение устанавливать для ребенка границы (правила), чтобы он знал, когда нужно остановиться и не оказался в опасности или неприятном положении | 1 2 3 4 5 | ||||
| 10.Умение получать удовольствие от совместного проведения с детьми своего свободного времени, отпуска | 1 2 3 4 5 | ||||
| 11. Умение испытывать глубокое удовлетворение, помогая ребенку учиться, приобщая его к новым занятиям, давая ему возможность пережить новые ощущения, делая его жизнь спокойной и комфортной, видя, как он растет и развивается | 1 2 3 4 5 | ||||
| 12. Умение реалистично оценивать свои собственные сильные и слабые стороны и сильные и слабые стороны своего супруга (партнера) в воспитании детей. Например: «Муж может легко успокоить ребенка, если тот чего-то испугался. А у меня лучше получается уговорить ребенка, когда тот не хочет чего-нибудь делать» | 1 2 3 4 5 | ||||
| 13.Умение договариваться с ребенком в сложных ситуациях | 1 2 3 4 5 | ||||
| 14.Умение доверять ребенку несмотря ни на что | 1 2 3 4 5 | ||||
| 15.Умение индивидуально подходить к воспитанию каждого ребенка даже, если в семье несколько детей | 1 2 3 4 5 | ||||
| 16.Готовность получать и использовать новые знания о воспитании приемного ребенка | 1 2 3 4 5 | ||||
№33. Оцените, пожалуйста, отдельные стороны своей жизни по пятибалльной шкале
(в каждой строке обведите кружком цифры, соответствующие выбранным Вами ответам)
| Низкий уровень | Ниже среднего | Средний | Выше среднего | Высокий | |
| 1.Ваше самочувствие, активность, настроение | 1 2 3 4 5 | ||||
| 2.Ваше материальное положение | 1 2 3 4 5 | ||||
| 3.Ваши жилищные условия | 1 2 3 4 5 | ||||
| 4.Ваша работа | 1 2 3 4 5 | ||||
| 5.Ваше образование | 1 2 3 4 5 | ||||
| 6.Состояние Вашего здоровья | 1 2 3 4 5 | ||||
| 7.Ваши отношения с родными и близкими | 1 2 3 4 5 | ||||
| 8.Ваши отношения с Вашим супругом, супругой (постоянным партнером) | 1 2 3 4 5 | ||||
| 9.Ваши отношения с детьми | 1 2 3 4 5 | ||||
| 10.Состояние здоровья Ваших родных и близких | 1 2 3 4 5 | ||||
| 11. Характер и поведение Ваших детей | 1 2 3 4 5 | ||||
КЛЮЧ
ОЦЕНКА РЕСУРСНОСТИ СЕМЬИ ПО СТАНДАРТИЗИРОВАННОМУ ИНТЕРВЬЮ
Блок 1. СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ (№№1-6)
Оценка стабильности семьи:
Ключ:
1 балл за каждую позицию:
возраст кандидата – от 25 до 47 лет (регистрация)
полная семья (оба супруга, есть дети №1)
дети не кризисного возраста (№1):
дети от 4-х лет до 6 лет
дети от 8 лет до 11 лет
дети старше 18 лет
кандидат живет в своей нуклеарной семье (супруг и дети; супруг; дети; живет без других родственников №2)
взрослые дети кандидата проживают отдельно (№2)
ситуация сохраняется не менее 3-х лет (№3)
состоит в зарегистрированном браке (№4.1)
стабильность супружеского статуса не менее 5 лет (№5)
не ориентирован на развод или расставание с супругом независимо от статуса брака (№6.2)
2 балла за каждую позицию:
возраст кандидата – до 25лет, от 48 до 55 лет (регистрация)
дети старше 14 лет (№1)
неполная семья (мать (отец) и дети №1)
супруги без детей (№1)
кандидат живет в расширенной семье ( родственниками №2)
одинокий кандидат живет с родителями
ситуация сохраняется от 1 года до 2-х лет (№3)
состоит в гражданском (незарегистрированном) браке (№4.2)
имеет постоянного партнера, но вместе не живут (№4.3)
стабильность супружеского статуса от 3 до 5 лет(№5)
планы на развод или расставание с супругом (- ой) не определены (№6.3)
балла за каждую позицию:
возраст кандидата – до 20лет, от 56 лет (регистрация)
нет родственников (№1),
нет супруга (№1)
нет детей (№1)
дети до 3-х лет (№1)
живет один (№2)
живет с чужими людьми (№2)
не имеет партнера (№4.5)
стабильность супружеского статуса до года (№5)
ориентирован на развод или расставание с супругом (независимо от статуса брака) (№6.3)