Огляд ефективності застосування антибіотиків для респіраторних інфекцій при первинній медичній допомозі
2.1.1 Вступ
Ця коротка клінічна настанова прагне оптимізувати використання антибіотиків для РІ у дорослих і дітей при наданні первинної медичної допомоги. Умови, які є предметом дослідження, включають загальні випадки РІ, які лікуються у закладах первинної медичної допомоги, де призначення антибіотиків часто вважається ефективним засобом боротьби із симптомами і запобігання ускладнень. П’ять РІ досліджуються в цій короткій клінічній настанові: гострий середній отит (ГСО), гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт, застуда, гострий риносинусит та гострих кашель/гострий бронхіт. Ці п’ять РІ є найбільш поширеними причинами звернень до медичних закладів загальної практики у Великобританії [1].
Мета цього оглядового розділу полягає в узагальненні даних про ефективність антибіотиків для вищезгаданих п’яти РІ. Це дає підстави для створення цієї короткої клінічної настанови, яка має на меті визначення клінічної та економічної ефективності конкретної стратегії антибіотикотерапії при РІ (див. розділ 2). ГСО є діагнозом, який заснований на симптомах і дослідженні барабанної перетинки. Двома загальними симптомами гострого середнього отиту є вушний біль (гострий біль у вусі) і оторея.
Огляд заснований на нещодавно опублікованих систематичних оглядах (Бібліотека Кокрейн) та інших відповідних дослідженнях. Виявлені докази узагальнені і представлені в описовій формі.
Цей огляд має на меті демонстрацію ефективності антибіотиків при лікуванні РІ (ГСО, гострого болю у горлі/гострого фарингіту/гострого тонзиліту, застуди, гострого риносинуситу та гострого кашлю/гострого бронхіту) у дорослих і дітей, які звернулись до закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичнцу допомогу. Термін «гострий риносинусит» використовується замість терміна «гострий синусит» для відповідності у цій настанові, з огляду на те, що «гострий риносинусит» є міжнародно визнаним в даний час терміном. Тим не менш, в деякій медичній літературі у дослідженнях до цих пір зустрічається термін «гострий синусит».
2.1.2 Огляд
Гострий середній отит (ГСО)
Був визначений один систематичний огляд Кокрейн щодо ефективності антибіотиків при ГСО (Glasziou і співавт. 2004). Цей огляд Кокрейн включив 8 рандомізованих контрольованих випробувань (РКВ) за участю 2287 дітей, які страждають від ГСО, (від 6 місяців до 15 років) обох статей, без тімпаностомії, з різних закладів охорони здоров’я. Дослідження розглядало будь-яку антибактеріальну терапію в порівнянні з плацебо. Дослідження проводились у первинному закладі (лікарні загальної практики) (4) і лікарні (1) (рандомізовано лікарняною аптекою). Заклади, в яких здійснювались інші 3 дослідження, не уточнювались.
Цей огляд проводив мета-аналіз на основі сукупного відносного ризику (ВР) щодо важливих для пацієнта (симптоми або проблеми, що впливають на добробут пацієнта) та інших важливих результатів. Тривалість і тяжкість болю і проблем зі слухом (середньо- та довгострокових), викликаних рідиною в середньому вусі, були визначені як два ключових фактори для пацієнтів. Було визначено два інших ключових результати: побічні реакції (блювання, діарея, висип) і прогресування симптомів (ускладнення – двосторонній отит).
Результат 1: тривалість і тяжкість болю
У мета-аналізі тривалість та інтенсивність болю не була суттєво знижена антибіотиками протягом перших 24 годин (ВР=1,02, 95% довірчий інтервал (ДІ) від 0,85 до 1,22, р=0,91) (4 дослідження), але була значно скорочена антибіотиками в період з 2 по 7 день лікування (сукупний ВР=0,70, 95% ДІ від 0,60 до 0,81, р <0,00001, кількість пацієнтів, які потребують лікування[2] (КППЛ)= 15, 95% ДІ від 11 до 24) (8 досліджень).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Серед 4 досліджень, які вивчали тривалість і тяжкість больового синдрому протягом перших 24 годин, тільки 1 проводилось у закладі первинної медичної допомоги. Ця вибірка дослідження включала 229 дітей. Результат цього окремого дослідження склав ВР=0,99, 95% ДІ від 0,75 до 1,30, що не було значним. У 8 дослідженнях, які розглядали результати з 2 по 7 день, тільки 3 дослідження були проведені в закладах загальної практики. Загальна вибірка цих 3 досліджень склала 586 дітей. Результати цих 3 окремих первинних досліджень лікування були наступними: ВР=0,89; 95% ДІ від 0,41 до 1,93, ВР=0,71, 95% ДІ від 0,43 до 1,18 і ВР=0,82, 95% ДІ від 0,68 до 0,98 відповідно (2 з 3 досліджень показали незначні результати).
Результат 2: проблеми зі слухом
З огляду на те, що результати зміни слуху не показали ніяких істотних відмінностей в мета-аналізі через 1 місяць (3 дослідження) або 3 місяці (2 дослідження) після випадку загострення, це свідчить про відсутність позитивного ефекту антибіотиків на слух (1 місяць: сукупний ВР=0,94, 95% ДІ від 0,75 до 1,19, р=0,6, 3 місяці: сукупний ВР=0,80, 95% ДІ від 0,55 до 1,16, р=0,2).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Два дослідження з цього аналізу (протягом 1 місяця) проводились у закладах загальної практики із загальною вибіркою 323 дитини (ВР=0,74, 95% ДІ від 0,49 до 1,13; ВР=1,05, 95% ДІ від 0,74 до 1,48 відповідно), а 1 з двох дослідженнь проводилось протягом 3 місяців у закладі первинної медичної допомоги з вибіркою, що включала 221 дитину (ВР=0,65, 95% ДІ від 0,40 до 1,07).
Результат 3: побічні реакції
Чотири дослідження в систематичному огляді Кокрейн, так само, як і в досліджені реакції пацієнтів на відповідні результати, повідомили про побічні реакції в окремих дітей (побічні реакції антибіотиків, такі як нудота, діарея і висип). Коли всі 4 дослідження були об’єднані, результати показали, що діти, які приймали антибіотики, були під великим ризиком побічних реакцій у порівнянні з групою плацебо (сукупний ВР=1,60, 95% ДІ від 1,19 до 2,16, р=0,002).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
З цих 4 досліджень 2 були зареєстровані у закладах первинної медичної допомоги із загальною вибіркою дослідження, що включала 472 дитини. ВР для 2 окремих досліджень склав 1,52 (95% ДІ від 1,09 до 2,13) і 1,75 (95% ДІ від 0,90 до 3,42).
Результат 4: прогресування симптомів
З точки зору прогресування симптомів мета-аналіз не показав позитивного ефекту антибіотиків у зниженні двостороннього отиту (3 дослідження) (сукупний ВР=0,48, 95% ДІ від 0,17 до 1,33, р=0,2).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Тільки 1 дослідження було проведено у закладі первинної медичної допомоги (ВР=0,91, 95% ДІ від 0,60 до 1,38). З групи дітей (трохи більше 2000), досліджених в цьому огляді Кокрейн, тільки в одному випадку був зафіксований мастоїдит, що свідчить про те, що мастоїдит є рідкісним ускладненням гострого середнього отиту.
Мета-аналіз індивідуальних даних пацієнтів (МІДП)
Крім систематичного огляду Кокрейн (Glasziou і співавт. 2004) був також визначений ще один мета-аналіз з індивідуальними даними по хворим на ГСО, які приймали антибіотики, (Rovers і співавт. 2006) для включення до даного огляду. На відміну від огляду Кокрейн (Glasziou і співавт. 2004), який мав широкий віковий діапазон (від 6 місяців до 15 років), цей МІДП виокремив підгрупи дітей, які в більшій мірі експоновані до позитивних і негативних впливів антибіотиків. У загальній сукупності в мета-аналіз були включені 6 рандомізованих досліджень, й індивідуальні дані по 1643 дітям віком від 6 місяців до 12 років були валідовані та повторно проаналізовані. Первинним результатом дослідження був затяжний випадок гострого середнього отиту (який супроводжувався болем, гарячкою або обома симптомами одразу протягом від 3 до 7 днів).
Результати показали, що в порівнянні з плацебо сукупний ВР по симптомам протягом 3 – 7 днів з антибіотиками склали 0,83 (95% ДІ від 0,78 до 0,89; КППЛ=8). Коли біль і гарячка були проаналізовані окремо, результати для обох результатів показали незначну дію антибіотиків у питанні зменшення болю впродовж від 3 до 7 днів (ВР=0,86, 95% ДІ від 0,81 до 0,91, КППЛ=10) і зниження температури впродовж від 3 до 7 днів (ВР=0,95, 95% ДІ від 0,92 до 0,98, КППЛ=20).
Подальший аналіз для первинного результату (біль, гарячка або обидва симптоми від 3 до 7 днів) також показав, що дія антибіотиків була модифікована за віком, двостороннім ГСО та отореєю. У дітей віком до 2 років з двостороннім ГСО 30% у групі антибіотиків і 55% у контрольній групі все ще мали біль, гарячку або обидва симптоми впродовж від 3 до 7 днів, з ВР=0,64 (95% ДІ від 0,62 до 0,80; КППЛ=4). Навпаки, у дітей 2 років і старше не було ніяких істотних відмінностей між двома групами по болю, лихоманці або обох симптомів впродовж 3 – 7 днів (ВР=0,80, 95% ДІ від 0,70 до 1,02). Біль, гарячка або обидва симптоми і раніше повідомлялись в інтервалі від 3 до 7 днів у 24% дітей з отореєю у групі з антибіотиком і в 60% дітей з отореєю в контрольній групі, з ВР=0,52 (95% ДІ від 0,37 до 0,73; КППЛ=3). Різниця ризиків, що склала 36%, була набагато більшою, ніж різниця ризиків для дітей, які не зазнали отореї в обох групах (14%). Це свідчить про те, що діти з отореєю отримували більше користі від лікування антибіотиками незалежно від інших характеристик.
Підсумкові висновки огляду Кокрейн і МІДП полягають у наступному. Антибіотики проти ГСО ефективні тільки в зменшенні тривалості болю у дітей віком від 6 місяців до 15 років. КППЛ для запобігання певного болю в однієї дитини через 2 дні склала 15 пацієнтів, а діти, які приймали антибіотики, були набагато більше експоновані до ризику побічних реакцій. Однак, незважаючи на можливі побічні реакції, антибіотики, скоріше за все, були корисними для дітей віком до 2-х років з двостороннім ГСО (КППЛ=4), а також для дітей з двостороннім ГСО та отореєю (КППЛ=3). Тим не менш, біль на 3 день для тих дітей, які його мали, був помірним, при цьому більшість батьків використовували субоптимальні дози анальгетиків (Little і співавт. 2001). Таким чином, це спірно, чи варто для лікування дітей застосовувати антибіотики, особливо коли для полегшення болю не були застосовані оптимальні дози анальгетиків.
Гострий кашель/гострий бронхіт
Був визначений один систематичний огляд Кокрейн щодо ефективності антибіотиків при гострому бронхіті (Fahey і співавт. 2004). Автори цього огляду дослідили 9 РКВ серед 750 дітей і дорослих (у віці 8 років і старше) з гострим бронхітом або гострим кашлем, які не супроводжуються хворобами легенів. Як курці, так і ті, хто не курить, були включені в первинний аналіз, тривалість захворювання при надходженні пацієнтів була менше 30 днів. Втручанням в дослідженні була будь-яка антибактеріальна терапії в порівнянні з плацебо. В огляді не розглядались пацієнти з раніше діагностованим хронічним бронхітом (тобто, пацієнти із загостренням хронічного бронхіту). Всі 9 досліджень проводились в первинному закладі охорони здоров’я (лікарні загальної практики) (5), лікарні амбулаторного спостереження (1) і лікарняних амбулаторіях (3).
Цей огляд Кокрейн проводив мета-аналіз з використанням сукупного ВР наявності кашлю, поліпшення загальної оцінки лікаря, виявлення патології легенів, тривалості кашлю, тривалості самовизначення себе хворим і побічних реакцій.
Результат 1: пацієнти з кашлем
В цілому, цей огляд Кокрейн показав, що пацієнти, які отримували антибіотики, мали кращий результат стосовно кашлю, ніж пацієнти, які отримували плацебо. Результати мета-аналізу показали, що пацієнти, які отримують антибіотики, менш імовірно мають кашель протягом 7 – 14 днів після початку лікування (4 дослідження) (сукупний ВР=0,64, 95% ДІ від 0,49 до 0,85, р=0,002).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Всі 4 дослідження, що фіксують кашель протягом 7 – 14 днів після початку лікування, були проведені у закладі первинної медичної допомоги. КППЛ для запобігання цьому результату в одного пацієнта, що має кашель, дорівнює 5, з 95% ДІ від 3 до 14.
Результат 2: поліпшення загальної оцінки лікаря
Результати мета-аналізу показали, що пацієнти, які отримують антибіотики, більш імовірно продемонструють поліпшення загальної оцінки лікаря (6 досліджень) (сукупний ВР=0,52, 95% ДІ від 0,31 до 0,87, р – не надано), але КППЛ була відносно високою (КППЛ=14, 95% ДІ від 8 до 50).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
З 6 досліджень 4 були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою у 473 пацієнти. 4 дослідження індивідуально не показали відмінності між антибіотиками і плацебо (ВР=0,46, 95% ДІ від 0,18 до 1,16, ВР=0,42, 95% ДІ від 0,11 до 1,57, ВР=0,52, 95% ДІ від 0,25 до 1,09, ВР=1,73, 95 % ДІ від 0,16 до 18,20, відповідно).
Результат 3: виявлення патології легенів
Мета-аналіз щодо виявлення патології легенів показав, що пацієнти, які отримують антибіотики, менш імовірно експоновані до виявлення патології легенів (5 досліджень) (сукупний ВР=0,54, 95% ДІ від 0,41 до 0,70, р<0,00001; КППЛ=11, 95% ДІ від 6 до 50) в порівнянні з групою плацебо.
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
З 5 досліджень 4 були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою у 270 пацієнтів. Об’єднані результати мета-аналізу 5 досліджень були сильно викривлені одним великим випробуванням з лікарні, що склало 77,8% від ваги мета-аналізу. Коли 4 дослідження у первинних медичних закладах були розглянуті окремо, жодне не показало відмінностей між антибіотиками і плацебо.
Результат 4: тривалість кашлю, мокрий кашель і нездужання
Подальший мета-аналіз показав, що пацієнти, які отримують антибіотики, мали коротшу тривалість кашлю (5 досліджень) (середньозважена=-0,58 днів, 95% ДІ від -1,16 до -0,01 днів), менш тривалий мокрий кашель (5 досліджень) (середньозважена=-0,52 днів, 95% ДІ від -1,03 до -0,01 днів) та коротшу тривалість відчуття нездужання (4 дослідження) (середньозважена=-0,58 днів, 95% ДІ від -1,16 до 0,00 днів).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Загалом, 4 з 5 досліджень по тривалості кашлю і 4 з 5 досліджень по тривалості мокрого кашлю були проведені на основі закладів первинної медичної допомоги, в той час як всі 4 дослідження по тривалості відчуття нездужання були проведені на основі закладів первинної медичної допомоги. Хоча результати показали статистично значуще зниження тривалості хвороби, на практиці фактичний розмір скорочень був невеликим: у всіх випадках менше ніж на 1 день.
Результат 5: побічні реакції
Відмінність в кількості побічних реакцій (тобто, побічних реакцій від антибіотиків) (9 досліджень) не була статистично значущою між групою, яка отримувала антибіотики, і контрольною групою з сукупним ВР=1,22, 95% ДІ від 0,94 до 1,58, р=0,1.
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Сім з 9 досліджень були проведені на базі закладів первинної медичної допомоги із загальною вибіркою у 643 пацієнти. Жодне з 7 досліджень не показало будь-яких відмінностей між групою, яка отримувала антибіотики, і контрольною групою.
Підсумкові висновки огляду Кокрейн полягають у наступному. Пацієнти, які отримують антибіотики, менш схильні мати кашель, з КППЛ 5. Тим не менш, показники КППЛ для покращення загальної оцінки лікаря та імовірності виявлення патології легенів були значно вищими (14 і 11 відповідно). Більше того, коли ці дослідження з первинної медичної допомоги були розглянуті індивідуально, жодне не показало значного впливу антибіотиків на поліпшення загальної оцінки лікаря і на зниження імовірності виявлення патології легенів. Хоча й було виявлено суттєвий вплив антибіотиків на тривалість кашлю та мокрого кашлю і покращення самопочуття, він був невеликий – різниця в 1 день для хвороби, яка триває кілька тижнів.
Гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт
Був визначений один систематичний огляд Кокрейн, який розглядав ефективність антибіотиків при болі в горлі (Del Mar і співавт. 2006). Автори цього огляду Кокрейн розглянули 27 РКВ із загальною кількістю випадків болю у горлі 2835 (у дорослих і дітей). З цих РКВ 17 не розрізняють бактеріальну та вірусну етіології (тобто, лікар/дослідник припускав, що пацієнт може мати фарингіт, індукований бета-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА); діагностичних досліджень не проводилося). Тим не менш, 8 досліджень включали БГСА-позитивних пацієнтів, в той час як 2 дослідження виключали БГСА-позитивних пацієнтів. Дослідження вивчало будь-яку антибіотикотерапію в порівнянні з плацебо. Усі 27 досліджень проводились у наступних закладах: базах військово-повітряних сил США (8), лікарнях загальної практики (10), дитячих поліклініках (4), лікарнях (2) або без зазначення місця проведення (3). З 10 досліджень, проведених у закладах первинної допомоги, 2 дослідження використовували БГСА-позитивність як критерій включення/виключення з дослідження: 1 дослідження не включало пацієнтів з БГСА-негативним мазком із зіва, а 1 дослідження включало лише пацієнтів з БГСА-негативним мазком із зіва. Інші 8 досліджень, проведених у закладах первинної допомоги, не використовували БГСА як критерій включення або виключення до загальної вибірки, замість цього, були включені пацієнти, які за клінічними оцінками лікарів мали простий біль у горлі/фарингіт або якщо у них було три чи більше критеріїв Сентора (критерії Сентора були розроблені для прогнозування бактеріальних інфекцій за наявністю: ексудату мигдалин, гарячки, шийної лімфаденопатії і відсутності кашлю). Деякі дослідження передбачали проведення повторних мазків із зіва при наступному відвідуванні для підтвердження етіології болю в горлі.
Огляд проводив мета-аналіз з використанням сукупного ВР по двом групам критеріїв оцінки результату – частоті ускладнень (гнійних і негнійних) і симптомам болю в горлі.
Результат 1: гостра ревматична гарячка
Для негнійних ускладнень результати мета-аналізу (16 досліджень) показали, що антибіотики знижують частоту гострої ревматичної гарячки протягом 2 місяців (сукупний ВР=0,29, 95% ДІ від 0,18 до 0,44, р<0,00001).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Коли мета-аналіз було додатково проаналізовано, тільки 7 з 16 досліджень зареєстрували ревматичну гарячку і ці 7 досліджень проводилися в період між 1954 і 1961 роками, коли ревматизм був набагато більш поширеним, ніж у наступні роки. Крім того, тільки 6 з 16 досліджень були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 2267 дорослих і дітей. Жодне з досліджень не повідомляло про випадки ревматизму.
Результат 2: гострий гломерулонефрит
Іншим негнійним ускладненням в мета-аналізі був гострий гломерулонефрит до 1 місяця (10 досліджень). Результати показали, що застосування антибіотиків не знижує частоту гострого гломерулонефриту (сукупний ВР=0,22, 95% ДІ від 0,02 до 2,02, р=0,2). Знову ж таки, тільки 2 дослідження з 10 зафіксували частоту гострого гломерулонефриту (обидва дослідження проводилися до 1960 року).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
З 8 досліджень, які не виявили випадків гострого гломерулонефриту, 4 були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 2186 дорослих і дітей.
Показники частоти ревматичної гарячки і гострого гломерулонефриту постійно знижуються в західному суспільстві. Нещодавнє групове ретроспективне дослідження з використанням даних з бази даних досліджень загальної лікарської практики (англ. GPRD) в період з 1991 по 2001 рік (за цей час було 3,36 млн. випадків РІ) (Петерсен та ін. 2007) стверджує, що тяжко вивчати ревматичну гарячку та гострий гломерулонефрит як можливі ускладнення болю в горлі через дуже незначну кількість випадків цих ускладнень. Таким чином, будь-яке повідомлення про зниження відносного ризику в випробуваннях щодо ефективності повинні розглядатися в контексті вкрай малого абсолютного ризику розвитку обох цих ускладнень в закладах первинної медичної допомоги після випадків болю в горлі.
Результат 3: гострий середній отит, ангіна та гострий риносинусит
Для гнійних ускладнень результати показали, що антибіотики знижують частоту гострого середнього отиту протягом 14 днів (11 досліджень) (сукупний ВР=0,28, 95% ДІ від 0,15 до 0,52, р=0,00005) і ангіни протягом 2 місяців (8 досліджень) (сукупний ВР=0,14, 95% ДІ від 0,05 до 0,39, р<0,0002), але антибіотики не знижують частоту гострого риносинуситу (дослідження використовували термін гострий синусит) протягом 14 днів (8 досліджень) (сукупний ВР=0,53, 95% ДІ від 0,18 до 1,55, р=0.2).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
При дослідженні ГСО лише 4 з 11 досліджень проводились в закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 1612 дорослих і дітей. З 1612 пацієнтів тільки в одному випадку був зареєстрований ГСО (у контрольній групі). При аналізі ангіни 6 з 8 досліджень були проведені в закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 1810 дорослих і дітей. З 1810 пацієнтів було зареєстровано дев’ять випадків ангіни (вісім випадків в контрольних групах і один випадок в групі, яка отримувала терапію). Однак подальший аналіз систематичного огляду показав, що КППЛ ГСО була майже 200 осіб. У дослідженні Little і співавт. (2002) медіана щорічної кількісті госпіталізацій з діагнозом ангіна (міжквартільний розмах) серед пацієнтів органів охорони здоров’я, які мали гострі неускладнені РІ, була низькою – на рівні 1,66 на 10000.
Результат 4: симптоми болю в горлі
Результати мета-аналізу показали, що антибіотики знизили симптомом болю в горлі на 3 день (15 досліджень) (сукупний ВР=0,72, 95% ДІ від 0,68 до 0,76, р<0,00001) і через 1 тиждень (13 досліджень) (сукупний ВР=0,65, 95% ДІ від 0,55 до 0,76, р<0,00001). Антибіотикотерапія також знизила симптоми головного болю (3 дослідження) (сукупний ВР=0,47, 95% ДІ від 0,38 до 0,58, р<0,00001) і гарячку на 3 день (7 досліджень) (сукупний ВР=0,69, 95% C: від 0,53 до 0,88, р=0,003). Жодного випадку гарячки (3 дослідження) не було зареєстровано через 1 тиждень.
Узагальнення – аналіз підгруп і заклади первинної медичної допомоги
При подальшому дослідженні підгруп, які були включені до мета-аналізу (БГСА-позитивні в порівнянні з БГСА-негативними, в порівнянні з необстеженими/нерозділеними), результати показали іншу картину. Наприклад, для симптомів болю в горлі на 3 день всі три підгрупи (БГСА-позитивна, БГСА-негативна і необстежена/нерозділена) показали позитивну дію антибіотиків у порівнянні з плацебо (ВР=0,59, 95% ДІ від 0,54 до 0,64, ВР=0,79, 95% ДІ від 0,71 до 0,88, ВР=0,89, 95% ДІ від 0,80 до 0,99, відповідно). З 11 досліджень, проведених у БГСА-позитивних підгрупах, 4 були проведені у закладах первинної медичної допомоги, з 6 досліджень серед БГСА-негативних підгруп 3 були проведені у закладах первинної медичної допомоги і всі 3 дослідження у підгрупах необстежених/нерозділених були проведені у закладах первинної медичної допомоги.
Однак для симптомів болю в горлі після 1 тижня тільки БГСА-позитивні підгрупи показали позитивну дію антибіотиків у порівнянні з плацебо (ВР=0,28, 95% ДІ від 0,17 до 0,44), але цього не виявлено у БГСА-негативних і необстежених/нерозділених підгрупах. З цих 7 досліджень 3 були проведені у закладах первинної медичної допомоги.
Дослідження, які використовували три або чотири критерії бактеріальної інфекції Сентора для визначення придатності (Dagnelie та ін 1996; Zwart та ін, 2000) в огляді Кокрейн, показали трохи більшу корисність антибіотиків при полегшенні симптомів (порядку від 1 до 2 днів більш раннє пом’якшення симптомів) і при профілактиці ускладнень (КППЛ=60). Тим не менш, потрібно бути обережним при узагальнені цих досліджень, які проводились у закладах, де рівень призначення антибіотиків традиційно був дуже низьким. Низький рівень призначення антибіотиків може призвести до зниження кількості консультацій і більшого спектра тяжких хвороб при первинній медичній допомозі.
Систематичний огляд гострого фарингіту у дорослих
Окрім огляду Кокрейн (Del Mar та ін. 2006), був проведений систематичний огляд правильного використання антибіотиків при гострому фарингіті у дорослих (Купер і співавт. 2001). У цьому огляді результати показали, що лікування антибіотиками протягом 2 – 3 днів після появи симптомів пришвидшує симптоматичне полегшення на 1 – 2 дні раніше у пацієнтів з трьома і більше критеріями Сентора (Сентор і співавт. 1981) (при цьому мазок із зіва у значної частки цих пацієнтів в кінцевому рахунку був БГСА-позитивним). Однак антибіотики не показали цього ефекту у БГСА-негативних пацієнтів. Критерії Сентора включають в себе наявність ексудату мигдалин, передніх шийних лімфоаденопатій або лімфаденітів, гарячку в анамнезі і відсутність кашлю.
Короткі висновки огляду Кокрейн полягають у наступному. Існує клінічне підтвердження на базі певних груп населення, яке проводилось в 1950-х і 1960-х, що припускає сприятливу дію антибіотиків у зниженні ревматичної гарячки і гострого гломерулонефриту після реєстрації болю в горлі. Тим не менш, дослідження показують, що ці два ускладнення в даний час надзвичайно рідкісні в сучасному західному суспільстві. Таким чином, абсолютний ризик розвитку цих ускладнень після болю в горлі зараз вкрай малий. Дані з огляду Кокрейн також вказують, що антибіотики надають відносні переваги в запобіганні ГСО та перитонзілярному абсцесу (ангіні), але КППЛ дуже висока.
Дані огляду Кокрейн також припускають, що антибіотики мають певний позитивний ефект у зниженні симптомів болю в горлі, гарячки і головного болю. Тим не менш, майже половина групи дослідження в огляді була БГСА-позитивною. Оскільки в даний час в загальній практиці у Великобританії не використовуються мазки з горла або діагностичні експрес-тести для визначення наявності або відсутності БГСА, лікарі первинної допомоги покладаються на симптоми та критерії для прийняти рішення про початок лікування антибіотиками. Дослідження в умовах, коли використання антибіотиків є низьким, за умови використання трьох або чотирьох критеріїв бактеріальної інфекції Сентора для визначення придатності, дійсно показують деякі переваги від антибіотиків як для полегшення симптомів (приблизно 1-2 дні), так і для профілактики ускладнень. Симптоматичні переваги від антибіотиків у цій підгрупі пацієнтів (з трьома і більше критеріями Сентора) були також підтверджені результатами систематичного огляду (Cooper і співавт. 2001).
Застуда
Існує один систематичний огляд Кокрейн щодо ефективності антибіотиків при застуді та гострому гнійному риніті (Arroll і Kenealy 2005). У цей огляд було включено 13 РКВ за участю 2467 дорослих і дітей (віком від 2 місяців), у яких було діагностовано інфекції верхніх дихальних шляхів з симптомами протягом 7 днів або гострий гнійний риніт, який продовжувався менше 10 днів. Дослідження вивчало будь-яку антибактеріальну терапію в порівнянні з плацебо. В огляд не були включені пацієнти з діагнозом фарингіт і бронхіт, відповідно до визначення Міжнародної класифікації проблем, пов’язаних зі здоров’ям, у закладах первинної медичної допомоги 1986 року (англ. ICHPPC).
Серед закладів, де проводились 13 досліджень, були: лікарні загальної практики (4), військові бази (4), лікарняні амбулаторії (2), без зазначення дослідницького підрозділу (співробітників фабрик і службовців) (1), відділення невідкладної допомоги (1) і не зазначено (1).
Огляд провів мета-аналіз з використанням сукупних ВР по ряду результатів. Основними результатами були відсутність лікування або збереження симптомів запалення носоглотки в дні з 1 по 7 (риніт, біль у горлі і чхання), протяжний гострий гнійний риніт і побічні реакції.
Результат 1: відсутність лікування або збереження симптомів
Результати мета-аналізу показали, що не було виявлено жодних досліджень з приводу відсутності лікування або збереження симптомів запалення носоглотки (6 досліджень) (сукупний ВР=0,89, 95% ДІ від 0,77 до 1,04, р=0,1).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Тільки 1 з цих 6 досліджень було проведене в закладі первинної медичної допомоги (з вивченням зразків з 188 дітей віком від 2 до 10 років). ВР збереження симптомів в цьому дослідженні складав 1,83 (95% ДІ від 0,54 до 6,24), що не є статистично значущим.
Результат 2: протяжний гострий гнійний риніт
Результати мета-аналізу (5 досліджень) також свідчать про значні переваги використання антибіотиків (сукупний ВР=0,62, 95% ДІ від 0,38 до 1,01, р=0,06) для затяжного гострого гнійного риніту.
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
З цих 5 досліджень 3 були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 554 дорослих і дітей.
Результат 3: побічні реакції
На додаток до збереження симптомів і протяжного гострого гнійного риніту, 6 досліджень в систематичному огляді також повідомляють про побічні реакції в окремих пацієнтів. Після зведення всіх 6 досліджень результати показали, що пацієнти, які приймали антибіотики, були експоновані до високих ризиків побічних реакцій (несприятливих побічних реакцій від антибіотиків) порівняно з контрольною групою (сукупний ВР=1,80, 95% ДІ від 1,01 до 3,21, р=0,05). Однак, також була відмічена висока гетерогенність. При аналізі підгруп дорослих і дітей було виявлено, що тільки дорослі пацієнти, які приймали антибіотики, були експоновані до високих ризиків розвитку побічних реакцій у порівнянні з контрольною групою (4 дослідження) (сукупний ВР=2,62, 95% ДІ від 1,32 до 5,18, р<0,00001), жодних відмінностей не було знайдено для підгруп дітей (2 дослідження) (сукупний ВР=0,91, 95% ДІ від 0,51 до 1,63, р=0,8).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
В аналізі дорослої підгрупи 2 з 4 досліджень були проведені у закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 946 пацієнтів. При аналізі підгруп дітей 1 з 2 досліджень було проведено у закладі первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження лише 188 пацієнтів.
Підсумкові висновки цього систематичного огляду Кокрейн полягають у тому, що антибіотики не ефективні в зниженні затяжних симптомів застуди, а дорослі пацієнти можуть зазнати побічних реакцій від застосування антибіотиків.
Затяжний риніт
Існує ще 1 систематичний огляд Кокрейн[3], що розглядає ефективність антибіотиків при стійкому риніті (Морріс і Ліч 2002). Цей огляд включав 6 РКВ та 562 дітей (віком від 0 місяців до 18 років), які мали стійкий риніт не менше 10 днів. Для включення дослідження в огляд, риніт повинен був бути первинним станом, що вимагав медичного втручання. Дослідження, в яких порівнювались або комбінувались антибіотики з хірургією або пункцією і промиванням приносових пазух (синусів), були виключені. Дослідження, в яких порівнювали два або більше антибіотики без контрольної групи, що не отримувала антибіотики, були також виключені з систематичного огляду. Типом втручання в шістьох дослідженнях вважалась будь-яка антибактеріальна терапія в порівнянні з плацебо або стандартною терапією (стандартна терапія включала протинабрякові або назальні сольові краплі). Шість досліджень проводились у дитячій лікарні алергічного профілю (1), алергічній лікувально-діагностичній клініці (1), лікарні загального профілю (2), дитячому закладі первинної медичної допомоги (1) і лікарні, що спеціалізується на хворобах вуха, горла і носа (1). Дослідження первинного педіатричного догляду були із США.
Цей огляд Кокрейн проводив мета-аналіз з використанням змішаної ВР по ряду результатів. Двома основними результатами були відсутність позитивної клінічної динаміки (частка пацієнтів з ринітом при подальшому спостереженні, або тих, хто не мав істотного поліпшення у разі ненадання результатів лікування) і побічні реакції.
Результат 1: відсутність позитивної клінічної динаміки
Результати мета-аналізу відсутності позитивної клінічної динаміки (6 досліджень) показали, що антибіотики малоефективні щодо зниження симптомів риніту у дітей, що тривають понад 10 днів (сукупний ВР=0,75, 95% ДІ від 0,61 до 0,92, р=0,005; КППЛ=8, 95% ДІ від 5 до 29).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Тільки 1 з 6 досліджень було проведене у закладі первинної медичної допомоги, з дослідженням зразків 161 дитини. Результати цього дослідження свідчать про неефективність антибіотиків у зменшенні проявів риніту (ВР=0,91, 95% ДІ від 0,48 до 1,07). Той факт, що цей результат знаходиться в протиріччі з сукупним ВР, може бути пояснений тим, що пацієнти, які були досліджені у лікарні або алергічній клініці, були більш хворі або мали більш серйозні симптоми, ніж пацієнти, які зверталися за допомогою до закладів первинної допомоги.
Результат 2: побічні реакції
Що стосується побічних реакцій, результати мета-аналізу (4 дослідження) також показали, що не було ніяких значних шкідливих побічних реакцій антибіотиків в основній групі порівняно з контрольною групою (сукупний ВР=1,75, 95% ДІ від 0,63 до 4,82, р=0,3).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Одне з 4 досліджень, які розглядали побічні реакцій, було проведено у закладі первинної медичної допомоги, при вибірці дослідження 157 дітей. В огляді Кокрейн також спробували провести аналіз підгрупи дуже маленьких дітей. Однак, тільки 1 невелике дослідження включало дітей віком до 8 років і, отже, не було достатніх доказів, щоб визначити, чи вік впливає на ефективність антибіотиків у дітей зі стійким ринітом.
Короткі висновки цього огляду Кокрейн полягають у тому, що для дітей зі стійким ринітом дані свідчать про те, що антибіотики ефективні в зниженні імовірності продовження риніту у короткостроковій і середньостроковій перспективі тільки у дітей з ринітом, що триває довше 10 днів. Однак переваги здаються незначними і зокрема для виліковування 1 пацієнта необхідно здійснити лікування восьми дітей. Довгострокові переваги не були зареєстровані в огляді. Оскільки тільки 1 дослідження з 6 було проведено у закладі первинної медичної допомоги і це конкретне дослідження не показало ніякої користі антибіотиків, узагальнення результатів мета-аналізу для первинної медичної допомоги дітям є невизначеними.
Гострий риносинусит
Термін «гострий риносинусит» використовується замість терміна «гострий синусит» для цілей цієї настанови, тому що настанова щодо гострого риносинуситу використовує термінологію, яка в даний час є міжнародно визнаною. Тим не менш, в деякій медичній літературі та дослідженнях до цих пір цей стан називається гострим синуситом. Був визначений один (Вільямс молодший та співавт. 2003) систематичний огляд Кокрейн, що був присвячений ефективності застосування антибіотиків при гострому риносинуситі (дослідження використовували термін гострий верхньощелепний синусит). В огляд увійшли 49 досліджень за участю 13 660 пацієнтів. Однак тільки 3 з 49 дослідженнь мали порівняння антибіотиків з плацебо (у той час як інші дослідження порівнювали один антибіотик з іншим). Отже, тільки ці 3 дослідження обговорюються в цьому огляді. Три дослідження були РКВ і охоплювали 416 дорослих (віком від 18 років і старше) з гострим риносинуситом, підтвердженим рентгенологічно або аспіраційно. Додатковим критерієм включення було те, що випробування повинні мати розмір вибірки не менше 30 учасників з гострим риносинуситом. Тип втручання в мета-аналізі було визначено як будь-яку антибактеріальну терапію в порівнянні з плацебо або місцевим протинабряковим засобом. Тривалість лікування коливалася від 3 до 15 днів, а серед закладів, де проводились 3 дослідження, були: заклади первинної медичної допомоги (2), не наводиться даних(1).
Результат 1: клінічно вилікувані або клінічно вилікувані/зі значним покращенням
Результати мета-аналізу показали, що пацієнти, які отримували амоксицилін, одужували імовірніше (2 дослідження) (сукупний ВР=1,49, 95% ДІ від 1,18 до 1,88, р=0,001) або більш імовірно клінічно одужають або матимуть значне покращення (2 дослідження) (сукупний ВР=1,20, 95% ДІ від 1,05 до 1,37, р=0,007). Аналогічним чином мета-аналіз показав, що пацієнти, які отримували пеніцилін V, одужували імовірніше (2 дослідження) (сукупний ВР=1,79, 95% ДІ від 1,05 до 3,05, р=0,03) або більш імовірно клінічно одужають або матимуть значне покращення (2 дослідження) (сукупний ВР=1,25, 95% ДІ від 1,01 до 1,54, р=0,04).
Узагальнення для закладів первинної медичної допомоги
Обидва дослідження з використанням амоксициліну проводились в закладах первинної медичної допомоги, із загальною вибіркою дослідження 303 дорослих пацієнти. Однак, тільки 1 з 2 досліджень з пеніциліном було проведено у закладі первинної медичної допомоги, з вивчення зразків 85 дорослих пацієнтів.ку
Хоча результати значні як для амоксициліну, так і пеніциліну, вони повинні бути інтерпретовані дуже обережно, тому що ані рентгенівське, ані аспіраційне дослідження не використовувалось в плановому порядку і не зазначалося в закладах первинної медичної допомоги. Таким чином, ці результати не можуть бути узагальнені для пацієнтів зі скаргою на синусит в закладах первинної медичної допомоги, де дія антибіотиків, імовірно, буде меншою. Група піддослідних в даному огляді також було відносно невеликою – тільки 375 дорослих пацієнтів.
З метою вирішення питання щодо маленького розміру вибірки та узагальнення дослідження в огляді Кокрейн (Вільямс молодший і співавт. 2003) також був визначений поточний МІДП, заснований на первинній медичній допомозі (Янг і співавт. 2008), який досліджував 2 547 пацієнтів віком від 12 років і старше (у 9 РКВ) з клінічними ознаками та симптомами риносинуситу. З цього МІДП були виключені пацієнти, якщо вони були хоча б частково діагностовані на підставі результатів візуального огляду, лабораторних випробувань або бактеріальної культури, тому що в закладах первинної медичної допомоги такі методи зазвичай не використовуються і не рекомендуються.
Результати цього МІДП показали, що 15 пацієнтів повинні були отримати призначення антибіотиків для одужання додаткового пацієнта [95% ДІ КППЛ (користь) 7 до КППЛ (шкода) 190]. У цьому аналізі індивідуальних даних пацієнтів СШ загального ефекту лікування антибіотиками в порівнянні з плацебо склав 1,37 (95% ДІ від 1,13 до 1,66). Подальший аналіз підгрупи також показав, що у пацієнтів з симптомом гнійних виділень в глотці захворювання протікало довше з КППЛ 8 [95% ДІ КППЛ (користь) 4 до КППЛ (шкода) 47]. Були також проаналізовано приріст окремих базових ознак або симптомів, що свідчать про одужання, якщо пацієнт не отримував лікування, і СШ для одужання, якщо оримував лікування. Аналіз показав, що пацієнти, які були старші, які повідомляли про довші симптоми або більш тяжкі симптоми, потребували більше часу для одужання, але при цьому вони не мали більше переваг від використання антибіотиків, ніж інші пацієнти [вік: шанси на одужання за відсутності лікування дорівнювали 0,88 (95% ДІ від 0,81 до 0,96), СШ одужання, якщо проводилось лікування дорівнювало 1,04 (95% ДІ від 0,92 до 1,18); тривалість симптомів: шанси на одужання за відсутності лікування дорівнювало 0,90 (95 % ДІ від 0,81 до 0,99), СШ одужання, якщо проводилось лікування, дорівнювало 0,95 (95% ДІ від 0,82 до 1,10); тяжкість симптомів: шанси на одужання за відсутності лікування дорівнювали 0,93 (95% ДІ від 0,90 до 0,91), СШ одужання, якщо проводилось лікування, дорівнювало 0,99 (95% ДІ від 0,93 до 1,05)]. Цей МІДП показав, що антибіотики не виправдані для дорослих пацієнтів зі скаргами на риносинусит, навіть якщо пацієнт повідомляє про продовження симптомів протягом більше 7 – 10 днів. Хоча гнійні виділення в глотці мали деяке прогностичне значення, все ще необхідно пролікувати вісім пацієнтів з цим симптомом додатково для одужання одного пацієнта.
Короткі висновки цього огляду Кокрейн свідчать, що для гострого риносинуситу (визначений як гострий гайморит у Вільяма молодшого і співавт. 2003), підтвердженого за допомогою рентгенографії або аспірації, антибіотики збільшують клінічну імовірність одужання. Тим не менше, ці результати не можуть бути узагальнені для пацієнтів у Великобританії в закладах первинної медичної допомоги, де ані аспірації, ані рентгенографія не використовуються і не рекомендуються. Ця думка була підтримана МІДП (Янг Дж і співавт. 2008) (у якого критерієм включення було лікування у закладах первинної медичної допомоги), де результати показали, що антибіотики не виправдані для лікування дорослих пацієнтів зі скаргою на риносинусит, навіть якщо пацієнт повідомляє про продовження симптомів протягом більше 7 – 10 днів.