ИВЛ АВТОМАТИЧЕСКИМИ РЕСПИРАТОРАМИ
Автоматические респираторы различаются по типу привода (работающие от энергии сжатого газа или электричества), переключение фаз дыхательного цикла (прессоциклические, таймциклические, частотные и смешанные) преобразован в потоке газа (механическими, магнитными и струйными клапанами и устройствами) и др. Они могут быть портативными и стационарными. В респираторах можно регулировать фазы вдоха и выдоха, паузы, изменения дыхательного объема, давления, частоты и скорости газотока. Режим ИВЛ подбирают по минутному и дыхательному объему, частоте дыхания, пиковой величине и кривой давления вдоха и выдоха, продолжительности и соотношения фаз вдоха, выдоха и паузы. Наиболее распространен режим ИВЛ с перемежающимся положительным давлением при пассивном выдохе.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ
Осуществляется ИВЛ через интубационную трубку, трахеостому, струйно (без интубации и трахеостомии) и через лицевую маску. Для профилактики обструктивных расстройств применяются все способы туалета дыхательных путей, включая искусственный кашель в разных положениях тела. Дренирование легких и предупреждение их инфицирования осуществляется путем дезинфекции дыхательного контура и проведения антибактериальной терапии, включая аэрозольные антибактериальные препараты. При ИВЛ постоянно снижается растяжимость легких и растет шунт вследствие ателектазирования низкорасположенных зон, ишемии легочной ткани и снижения продукции сурфактанта. Предупреждают эти последствия периодически дополнительными вдуваниями повышенных объемов, раскрывающих легочные зоны и увеличивающими в них кровоток. Однако с тех пор как применяется режим ПДКВ, эффективность расширенных вдохов при ИВЛ все чаще подвергается сомнению. Инфузионная терапия при ИВЛ очень важна, т.к. без достаточной гидратации тканей нарушаются реологические свойства мокроты. Поскольку при ИВЛ в тканях может задерживаться вода и возникать интерстициальный отек, то при длительной ИВЛ часто требуется стимуляция диуреза.
ВИВЛ
Под ВИВЛ подразумевают добавление искусственных вдуваний при сохраненной СВЛ не соответствующей потребностям организма.
Она имеет варианты:
1) добавление недостающего объема воздуха (газовой смеси) при малом дыхательном объеме;
2) искусственные вдохи (5-8 вдуваний в мин) на фоне недостаточной спонтанной вентиляции;
3) искусственные вдохи автоматически возникают при слишком длительной паузе в СВЛ или слишком малом объеме спонтанного воздуха;
4) включение искусственного вдоха на каждые несколько спонтанных вдохов;
5) ауторегулируемая ИВЛ - искусственные вдувания включаются от разряжения, создаваемого вдохом больного (с применением автоматического респиратора). Обычно поддерживается минутная вентиляция легких в пределах 8 л в мин (СВЛ + ВИВЛ).
К применению ВИВЛ имеются следующие показания:
1) лечение ДН у больных со снижением ФОЕ легких обструктивными нарушениями и мышечной слабостью.
2) ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, у которых не хватает усилия для полного расправления легких;
3) переход с ИВЛ на СВЛ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИВЛ
При аппаратных методах ИВЛ - ручных и автоматических – возможны следующие осложнения:
- баротравма легких ведет к напряженному пневмотораксу;
- отсоединение шлангов и коннекторов;
- обструкция дыхательных путей;
- пневмония и ателектаз;
- расстройства гемодинамики;
- отеки и гипергидратация - результат снижения диуреза, вследствие стимуляции выработки антидиуретического гормона, а также нарушения венозного и лимфатического возврата в грудной полости.
Итак, в настоящее время ИВЛ является самым активным методом интенсивной терапии ДН, но гармония между ее активностью и эффективностью достигается при сочетании ИВЛ с другими методами лечения.
КИСЛОРОДНАЯ ТЕРАПИЯ
Оксигенотерапия ликвидирует недостаток О2. При этом нормализуются поврежденные при ДН функции организма. Уменьшается катехоламинемия, снижается АД, нормализуется ритм сердечных сокращений, улучшаются функции печени и почек, устраняется метаболический ацидоз. Меняется ритм вентиляции в связи со снижением импульсации с синокаратидных и др. хеморецепторов, исчезают признаки возбуждения ЦНС, улучшаются механические свойства легких, которые поражаются вследствие недостатка О2 не меньше, чем другие органы. Кислородная терапия, необоснованная необходимостью, может вести к патологическим эффектам, связанным с денитрогенацией (вымывание азота), задержкой СО2 в тканях и токсическим действием О2, если его применяют в высокой концентрации. Вследствие денитрогенации возникают отек и полнокровие слизистых оболочек, абсорбционные микроателектазы легких. Может наблюдаться и благоприятный эффект: уменьшение объема воздушного эмбола, пареза кишечника, подкожной эмфиземы.
Ингаляция О2 может вести к задержке СО2 в связи с гиповентиляцией из-за нарушения регуляции дыхания. Кроме того, возможно нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений из-за абсорбционного ателектазирования альвеол и снятия гипоксической легочной вазоконстрикции. Избыток О2 повреждает нормальные цепи биологического окисления, образуя свободные радикалы - так называемые супероксидные аниоды (О2). Эти агрессивные молекулы повреждают мембраны, сульфгидрильные группы ферментов, ДНК и другие функциональные элементы клетки. Нарушается функция ряда органов, в первую очередь поражаются ЦНС и легкие. Гипероксическое поражение ЦНС ведет к нарушениям психических функций, терморегуляции, судорожному синдрому, иногда коматозному состоянию. В легких гипероксия вызывает раздражение и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, альвеол. Повреждается реснитчатый эпителий, нарушается дренажная функция дыхательных путей, увеличивается их сопротивление. Разрушается сурфактант. Ингаляция 100% О2 ведет к развитию гипероксического шунта. При концентрации О2 во вдыхаемой смеси до 50% его можно применять в течение нескольких суток, не опасаясь вредных физиологических последствий. Ингаляция 100% О2 не более суток хотя и вызывает в организме расстройства, но не более опасные, чем гипоксия.
ПОКАЗАНИЯ
При любой ДН, сопровождающейся гипоксией, требуется оксигенотерапия. Критериями необходимости ее применения являются клинические симптомы: цианоз, тахипноэ, артериальная гипер- и гипотензия, тахи- или брадикардия, а также метаболический ацидоз и гипоксемия. Артериальная гипоксемия, требующая оксигенотерапии - это РаО2 ниже 67 мм рт ст и SaO2 меньше 90%.
МЕТОДЫ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ
Ингаляция О2 проводится в концентрации от 30 до 100%. Современные ингаляторы имеют инжекционные устройства, подсасывающие воздух, и дозиметры, позволяющие применять обогащенную кислородную смесь. Необходимо обязательное увлажнение, если О2 ингалируют через интубационную или трахеотомическую трубку. Кислород ингалируют с помощью кислородной аппаратуры через носовые канюли, лицевую маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю. У детей и реже у взрослых используют кислородные тенты-палатки. При наличии маски с расходным мешком концентрация О2 во вдыхаемой смеси соответствует потоку О2 (1 л/мин), умноженному на 10.
Таблица 4.
Концентрация О2 во вдыхаемой смеси в %.
| Поток О2 по дозиметру л/мин канюли | Способ ингаляции О2 | ||
| носовые маска | лицевая расходным | лицевая маска с мешком | |
| - | |||
| - | - |
Оптимальная концентрация О2 во вдыхаемой смеси должна быть той минимальной концентрацией, которая обеспечивает нижний допустимый предел РаО2 (около 75 мм рт ст и SaO2 (90%). Рациональный путь при длительной оксигенотерапии – минимальная концентрация, обеспечивающая нижний допустимый предел кислородных параметров, а не нормальный или тем более избыточный. Из-за снижения гипоксической импульсации ингаляция О2 может вначале сократить объем вентиляции вплоть до возникновения апноэ. В связи с этим больным с угнетением дыхательного центра (отек мозга, интоксикация и др.) при ингаляции О2 рекомендуется постепенно повышать его концентрацию во вдыхаемой смеси либо увеличивать объем вентиляции искусственным путем, если гиповентиляция станет опасной. При ОДН показана непрерывная ингаляция высоких концентраций О2 во вдыхаемой смеси и должна быть по возможности непродолжительной. Ингаляция гелио-кислородной смеси предназначена для снижения аэродинамического сопротивления, т.е. для улучшения проходимости дыхательных путей при стенозе подскладочного пространства, бронхиолите, бронхоастматическом статусе и др. Гелий улучшает транспорт О2 в смеси с которым он применяется, к альвеолярной мембране. Снижая аэродинамическое сопротивление, гелиевая смесь уменьшает работу дыхательных мышц, расходуемых меньше О2. чаще всего гелио-кислородная смесь применяется в концентрации 70% и 30%. Для ингаляции используются те же режимы и аппараты, что и для кислородной терапии. Для дозировки гелия можно применять наркозные аппараты, имеющие дозиметры закиси азота, умножив показатели дозиметра на 3,4 (эта величина получается от деления квадратного корня плотности того и другого газов).