ЗАМЕЧАНИЕ ПО ПОВОДУ РОЛИ ВРАЧА 2 страница
Проблема разграничения причин и симптомов стоит здесь особенно остро. Возможно, некоторые люди в Индии и на Ближнем Востоке употребляют марихуану в состоянии голода, болезни, безнадежности для того, чтобы смягчить удары невыносимой действительности. В нашем обществе люди, злоупотребляющие марихуаной, зачастую страдают от скуки, депрессии и безразличия, они отчуждаются от общества, проникаются цинизмом или мятежным духом. Иногда такие состояния сознания вызваны наркотиком, а иногда — проявлением тех черт характера, которые привели к одурманиванию. Злоупотребление наркотиками может быть утешением при неудачах или формой самолечения. По этим соображениям, а также ввиду отсутствия соответствующих методологически безупречных исследований, существование синдрома потери мотивации, вызываемого марихуаной, не может считаться доказанным. Единственное систематическое изучение связи между употреблением марихуаны и упомянутым синдромом заключило, что потеря мотивации, наблюдаемая у людей, употребляющих марихуану в больших количествах, является результатом предшествовавшей депрессии26. Это подтверждает растущую веру людей, страдающих от мягкой или умеренной хронической депрессии, в полезность марихуаны.
Большая часть современных исследований, посвященных опасности марихуаны для здоровья, затрагивает вопрос долгосрочного воздействия ее употребления на тело. Было исследовано влияние на мозг, иммунную и репродуктивную систему и легкие. Предположения о существовании такой отдаленной во времени опасности являются в основном результатом опытов на животных и другой лабораторной работы. Наблюдение за людьми, принимающими марихуану на протяжении длительного времени в странах Карибского бассейна и Греции, а также другие исследования не обнаружили заболеваний или органических патологий, связанных с употреблением марихуаны27. Например, существует несколько сообщений о повреждении клеток мозга и изменениях электроэнцефалограммы у обезьян после курения марихуаны, но неврологические и нейропсихологические тесты в Греции, на Ямайке и в Коста-Рике не нашли подтверждений того, что функциональные нарушения работы мозга имеют место у людей. В лаборатории также наблюдалось вредное воздействие на белые клетки крови, но, опять же, практическая ценность полученного результата не ясна. Какие бы перемены в иммунной системе со временем не вызывала марихуана, нет подтверждения, что они увеличивают опасность инфекционных заболеваний или рака. Если бы нарушения иммунной системы были значительными, можно было бы ожидать, что с 60-х годов, когда марихуана стала популярна, начнет расти уровень этих заболеваний среди молодых людей. Доказательств этого нет. Большое исследование пяти тысяч гомосексуальных мужчин, проводившееся в разных городах в течение восемнадцати месяцев, не обнаружило корреляции между приемом марихуаны и состоянием иммунной системы. Более того, прием марихуаны не сказался на течении СПИДа28.
В исследовании 1994 года, после исследования действия других дополнительных факторов, включая табакокурение, ученые нашли, что у ВИЧ-инфицированных людей, использующих внутривенные наркотики, а также курящих запрещенные наркотики, риск заболевания бактериальной пневмонией (в основном стрептококковая и стафилококковая инфекции) удваивается с одного до двух процентов в год. Почти 90% исследуемых курили марихуану, 26% нюхали кокаин и 9% курили крэк29. Причина роста степени риска не ясна. Воспаление, возможно, вредит защитным механизмам легочной ткани, либо сама марихуана могла оказаться носителем инфекции, что, кстати, было бы хорошим аргументом в пользу упорядоченного легального производства препарата. Любая инфекция передается значительно легче, когда люди пользуются одной трубкой или курят вместе одну сигарету — еще один аргумент в пользу организации законного медицинского оборота препарата, которое не допустит подобного. В любом случае, риск заболевания пневмонией должен быть рассмотрен в свете полезности марихуаны для лечения синдрома истощения при СПИДе. Необходимо предоставить информацию больным СПИДом и дать им возможность самостоятельного выбора.
Еще одной проблемой является воздействие марихуаны на репродуктивную систему. У мужчин единичная доза ТГК уменьшает количество сперматозоидов в сперме, а также уровень тестостерона и других гормонов. Видимо, это воздействие носит временный характер: в коста-риканском исследовании у курильщиков марихуаны и членов контрольной группы уровни тестостерона были одинаковы. И, хотя участники этого исследования начали курить марихуану примерно в возрасте пятнадцати лет, это не повлияло на их половое развитие. Нет доказательств, что изменение количества сперматозоидов и уровня тестостерона, вызванное марихуаной, как-то влияет на половое влечение и способность к деторождению.
В экспериментах на животных было показано, что ТГК понижает уровень женских гормонов и нарушает цикл течки. Когда обезьянам, крысам и мышам во время беременности давали дозы ТГК, эквивалентные получаемой человеком, курящим марихуану в больших количествах, иногда отмечалось мертворождение. Также зафиксирован низкий вес новорожденных, преждевременные роды и даже состояние, напоминающее фетальный (эмбриональный) алкогольный синдром у некоторых детей от женщин, которые очень много курили марихуану в течение беременности30. Другим исследованиям не удалось подтвердить никакого действия марихуаны на плод или новорожденного31. Значение этих результатов не ясно, так как отсутствие контрольной группы и другие обстоятельства делают затруднительным установление причин. Из предосторожности беременные и кормящие женщины должны следовать обычной консервативной рекомендации избегать любых медикаментов (включая марихуану), в которых нет абсолютной необходимости.
Следя за литературой свыше двадцати лет, мы заключили, что единственное подтвержденное вредное физическое воздействие марихуаны — это ущерб, наносимый дыхательной системе. Курение сужает и воспаляет дыхательные пути, уменьшает объем легких, у некоторых курильщиков гашиша обнаруживают повреждение бронхиальных клеток. Дым марихуаны обременяет легкие в три раза большим количеством смолы (нерастворимых частиц) и в пять раз большим количеством угарного газа, чем табачный дым. Респираторная система аккумулирует больше смол также и потому, что при курении марихуаны дым вдыхается глубже и удерживается в легких дольше32. С другой стороны, марихуану курят реже, чем табак. До сих пор в США не отмечено ни одного случая рака легких, эмфиземы или другой серьезной легочной патологии, причиной которой считалась бы марихуана.
Более того, этот риск можно снизить. Одним из путей может стать повышение эффективности марихуаны, которая используется в медицине, для соответствующего снижения объема вдыхаемого дыма, что приведет к уменьшению воздействия токсинов на легкие. Более «крепкая» конопля не обязательно увеличит другие опасности, поскольку, как отмечалось выше, курильщики марихуаны легко определяют нужную дозу, останавливаясь при достижении требуемого эффекта. Другой способ — использование различных фильтров и испарительных систем, которые сейчас так глупо осуждаются законом. Если бы марихуана стала легальной, появился бы сильный стимул развития технологий разделения нежелательных и желательных составляющих дыма конопли33.
Роберт Рэндалл, который свыше девятнадцати лет курит по десять сигарет с марихуаной в день для лечения глаукомы, сказал о ее полезности и опасности следующее:
Сила современной пропаганды видна из вопросов о последствиях длительного употребления мной марихуаны, задаваемых вроде бы разумными людьми. Например, после того как я в трехчасовом интервью упомянул массу фактов и дат, репортер вдруг поменял тему: «Не наблюдаете ли вы отрицательного влияния марихуаны на вашу память?» Что прикажете ответить?.. Это напомнило мне одного агрессивного прокурора, разглагольствовавшего об опасностях и ужасах, порождаемых хроническим потреблением марихуаны, который прервал свою диатрибу и обвинил меня в том, что язык у меня уж слишком хорошо подвешен. Красноречие, конечно же, является полной противоположностью беспорядка синапсов, признаком хорошей работы мозга...
Есть другой набор вопросов, в основном касающихся физиологического воздействия. Их обычно задают мальчики-подростки, которых, естественно, больше всего интересует тема секса. Приходится отвечать, что хотя я давно и помногу курю марихуану, но не замечаю увеличения груди, бриться приходится ежедневно, голос остается мужским и, несмотря на мой уже изрядный возраст, мои сперматозоиды все также резвы, иногда даже просыпается инстинкт защиты своей территории...
Для меня наибольшую важность представляет тема воздействия на респираторную систему. Десятилетия пропаганды привели к уверенности, что вдыхание дыма всегда приводит к раку. Конечно же, это не так... Давайте предположим, что это недоказанное предположение верно, и постоянное, длительное применение марихуаны в высоких дозах может привести к респираторным осложнениям. Что это значит для нас? Люди с заболеваниями, угрожающими жизни и рассудку, часто стоят перед тяжелым выбором. На одной чаше весов разрушительные последствия жестокого прогрессирующего заболевания, на другой — нежелательные, зачастую очень вредные в биологическом и психическом отношениях последствия приема токсичных химикатов, необходимых, чтобы остановить развитие заболевания. Это называется взвешиванием рисков и выгод, с этим тяжело больные люди сталкиваются каждый день лечения. Если принимать во внимание только медицинский аспект, то марихуана действует значительно мягче и безвреднее, чем те синтетические яды, которые рутинно прописывают врачи...
Марихуана помогает сохранению моего зрения уже более пятнадцати лет. Если с возрастом у меня возникнет серьезное, пока не проявившееся осложнение — что ж, такова игра. Это риск, на который я готов пойти. Как заметил Филдс: «Жизнь опасна. Счастлив тот, кто ушел из нее живым». В реальном мире, где я живу, зрение — это преимущество, которое я получаю от своего союза с марихуаной. В пассиве пока ничего. Не ослабли умственные способности. Телесно я здоров... Если бы передо мной стоял выбор между зрением и интеллектом, победил бы интеллект, но марихуана не заставила меня делать такой тяжелый выбор. Вместо этого скромная травка много лет предоставляет мне возможность видеть за очень небольшую цену.
ЛЕКАРСТВО РАЗ И НАВСЕГДА
В сентябре 1928 года Александр Флеминг вернулся в лабораторию из отпуска и обнаружил, что одна из чашек Петри, которую он оставил неубранной на лето, заросла стафилококком целиком, кроме площади вокруг колоний плесени. Эта плесень содержала вещество, которое он позже назвал пенициллином. Флеминг опубликовал свое открытие в 1929 году, но медицинские авторитеты его проигнорировали, и бактериальные инфекции оставались главной причиной смертности. Свыше десяти лет спустя, поставленные военным временем перед необходимостью создать вдобавок к сульфонамиду новые антибактериальные препараты, Говард Флори и Эрнст Чейн провели первые клинические испытания пенициллина на шести пациентах, страдающих от различных инфекций, положив тем самым начало систематическим изысканиям, которые можно было начать десятью годами раньше1.
Появившись в арсенале врачей в 1941 году, пенициллин быстро заслужил репутацию чудо-лекарства 40-х годов. У возникновения такой репутации три главные причины: пенициллин удивительно нетоксичен, даже при высоких дозах; его крупномасштабное производство обходится недорого; он чрезвычайно универсален, так как действен против микроорганизмов, вызывающих самые различные заболевания — от пневмонии до сифилиса.
Можно найти параллели с коноплей во всех трех отношениях:
1. Конопля исключительно безопасна. Хотя она и не совершенно безвредна, но, без сомнения, менее токсична, чем большинство традиционных медикаментов, которые она могла бы заменить, будучи легальной. Как мы уже указывали, хотя ее использовали миллионы людей в течение тысячелетий, не зафиксировано ни одной смерти от передозировки. Также мы отмечали, что опасность вредного воздействия на легкие может быть уменьшена работой над повышением эффективности препарата и развитием технологии отделения вредных составляющих дыма от каннабиноидов (что сильно тормозится политикой запретов).
2. Конопля была бы очень недорогим лекарством. Разумной представляется цена от двадцати до тридцати долларов за унцию (28 г), или около тридцати центов за одну сигарету. Сравните это с ценой таблетки ондансетрона — от тридцати до сорока долларов при покупке оптом. И сигарета, и таблетка эффективны при большинстве случаев тошноты и рвоты, испытываемой большинством пациентов во время химиотерапии онкологических заболеваний (хотя многие пациенты считают, что марихуана лучше). Таким образом, марихуана обойдется более чем в сто раз дешевле, чем лучший из имеющихся законных препаратов.
3. Конопля исключительно универсальна. Поскольку наша книга посвящена освящению именно этого аспекта, нет нужды говорить об этом здесь. Мы рассмотрели много известных медицинских применений марихуаны, возможно, в будущем их будет найдено еще больше.
Также есть исторические параллели между марихуаной и пенициллином. Прошло свыше десяти лет, прежде чем был оценен медицинский потенциал пенициллина, систематические исследования сильно задержались из-за недостатка интереса и ресурсов. Вот и сейчас жизненно необходимые масштабные клинические исследования марихуаны не начинаются в основном из-за безразличия медицины и обструкционистской позиции правительства. Но, как Вторая мировая война подтолкнула исследования пенициллина как антибиотика, так сейчас эпидемия СПИДа ставит исследователей перед необходимостью изысканий способов лекарственного использования марихуаны. Первоначальный энтузиазм по поводу новых препаратов часто неоправдан и рассеивается при дальнейших исследованиях, но ведь конопля не является совсем новым веществом с неизвестными свойствами. Современные исследования подтверждают ее перспективы, открывшиеся столетия назад. Когда ограничения на исследования будут сняты и потенциал марихуаны реализован, возможно, что однажды она будет названа чудо-лекарством нового тысячелетия.
Страшно подумать о том, сколько жизней оборвалось из-за того, что пенициллин не начали применять как лекарство сразу после открытия Флеминга. Также печально осознавать, сколько страданий не удалось облегчить, поскольку марихуана не доступна в качестве лекарства двум последним поколениям.
Народ Америки начинает чувствовать эту несправедливость. Люди считают, что марихуана должна быть доступна в качестве медикамента, чему есть многочисленные свидетельства. В начале 90-х годов научный опрос, проведенный одной из известных исследовательских компаний для Фонда политики в отношении наркотиков, установил, что 69% опрошенных считают, что врачи должны иметь право прописывать марихуану для лечения глаукомы. Опрос тысячи человек, отобранных среди зарегистрированных избирателей, проведенный Американским союзом гражданских свобод весной 1995 года, раскрывает позицию общественности по этому вопросу в наше время. 84% опрошенных считают, что легализация марихуаны для использования в медицинских целях — хорошая идея, а 47% — что очень хорошая идея. Даже после того как респондентов предупредили, что «убедительные данные еще не получены», 65% выступили в пользу легализации. 83% посчитали, что люди, использующие марихуану и считающие ее полезной, должны иметь право законного доступа к ней. 53% считают неубедительным мнение, что узаконивание применения марихуаны в медицинских целях приведет к росту ее использования для получения удовольствия, а 32% — совершенно несостоятельным2.
Реформисты до сих пор работали в основном в рамках существующей регулирующей системы, пытаясь добиться узаконивания марихуаны в качестве достойного лекарства. Было бы хорошо достичь такого результата, но это кажется маловероятным. Нынешняя система сертификации медикаментов построена так, чтобы следить за выпуском продукции фармацевтических компаний и защищать публику от ложных утверждений о пользе и безопасности лекарств. Термин лекарство обычно используется в отношении одиночного синтетического химиката, который был разработан и запатентован, как правило, какой-либо фармацевтической компанией. Фирма, инвестирующая средства в разработку препарата, подает заявку на исследование нового медикамента в Администрацию по контролю за продуктами и лекарствами и начинает тестирование: вначале на безопасность, а затем на клиническую эффективность. По завершении изысканий компания просит Администрацию допустить новое лекарство к применению. Чтобы продемонстрировать эффективность препарата, компания должна предоставить доказательства, полученные при проведении исследований с использованием контрольных групп, а не просто отдельные истории болезни, мнения экспертов или клинический опыт использования препарата. Со времени создания этой системы в 1962 году стандарты только ужесточались. И хотя сейчас правила остаются формально такими же, как и раньше, очень немногие заявки, удовлетворенные в начале 60-х годов, имели бы шанс сегодня, если бы сопровождались теми же данными испытаний. Среднее время получения разрешения в наше время составляет три года.
Исследования очень дороги, фармацевтические корпорации тратят до двухсот миллионов долларов, прежде чем лекарство появится на полках аптек. Компании готовы к таким большим вложениям только в том случае, когда есть уверенность в успешном медицинском применении химического вещества и в том, что это лекарство принесет прибыль. Компании располагают патентной защитой в течение двадцати лет, чтобы иметь возможность вернуть инвестиции.
Марихуана, возможно, при такой процедуре не будет допущена никогда. Одной из причин является то, что ее нельзя запатентовать, другой — то, что марихуана представляет собой растительный материал, содержащий много различных химических соединений (как мы отмечали, синтетический ТГК продается по рецептам, но большинство пациентов считают его менее эффективным, чем марихуана). Третья причина заключается в том, что марихуану употребляют путем курения, а ни один из представленных в фармакопее медикаментов так не принимают.
Ситуация складывается смешная. О побочных и лечебных эффектах конопли имеется больше данных, чем по большинству лекарств, продающихся по рецептам. Марихуана за тысячелетия испытана миллионами людей. Последние тридцать лет ее изучали в сотнях экспериментов, профинансированных правительством США. Марихуана — одно из старейших лекарств, используемых человечеством, с многократно подтвержденной безопасностью и эффективностью. Тем не менее, Администрация по контролю за продуктами и лекарствами по закону обязана классифицировать ее как «новое лекарство» и требовать проведения таких же испытаний, как в случае неизвестного вещества. В качестве главной причины запрета использования марихуаны в медицине федеральное правительство называет недостаток научных изысканий, демонстрирующих ее эффективность. Отказывая в последней заявке об изменении классификации марихуаны в 1992 году, Ричард Боннер, тогдашний глава Администрации по контролю за применением законов о наркотиках, сделал следующее предложение: «Люди, настаивающие на том, что следует применять марихуану в медицине, лучше бы послужили обществу, пропагандируя или поддерживая проведение необходимых научных исследований, нежели расходуя время, деньги и ораторский пыл на лоббирование, общественные кампании и ежегодные судебные процессы3.
Воодушевленный такой декларацией, доктор медицины Дональд Абраме из Калифорнийского университета в Сан-Франциско пытался получить разрешение на проведение пилотного исследования, финансируемого из негосударственных источников. Он хотел сравнить действие высоких, средних и малых доз выкуренной марихуаны с действием капсул дронабинола при лечении потери веса, наблюдаемой в случае синдрома истощения при СПИДе. План исследований Абрамса был разработан при консультации с Администрацией по контролю за продуктами и лекарствами и одобрен ею, а также наблюдательным советом Калифорнийского университета в Сан-Франциско, Калифорнийской исследовательской консультационной группой и научным консультационным комитетом общественного консорциума Сан-Франциско, которые готовы были поддержать исследование.
Правительство США не дало разрешения на получение Адамсом легальной марихуаны. Администрация по контролю за применением законов о наркотиках отказала ему в разрешении ввозить марихуану, купленную у фирмы Horta Pharm (эта компания имеет лицензию правительства Нидерландов на выращивание марихуаны для ботанических и фармацевтических исследований). Национальный институт токсикомании, который контролирует внутренние поставки марихуаны для клинических исследований, отказал Абрамсу в его заявке в апреле 1995 года. Письмо с отказом было отправлено через девять месяцев после подачи заявки. Эта задержка была названа Абрамсом и его коллегами как «неприемлемо долгая» и «оскорбительная не только для исследователей, но и для пациентов»4. То, как пресекли попытку Абрамса, позволяет предположить, что в ответ на все более убедительные данные в пользу использования марихуаны в медицине правительство призывает исследовать ее потенциал, одновременно создавая препятствия, делающие такие исследования невозможными.
В ноябре 1995 года член Палаты представителей от штата Массачусетс Барни Фрэнк представил в Конгресс законопроект о переводе марихуаны из списка I в список II, что позволило бы устранить одно из юридических препятствий, подтвердив, что уже имеются общепринятые методы применения марихуаны в медицине. Допуск Администрации по контролю за продуктами и лекарствами все равно был бы необходим для того, чтобы марихуана стала отпускаться по рецептам. Вероятность того, что проект Франка скоро станет законом, невелика. Но даже если цельная марихуана стала бы доступна по рецептам, она была бы отнесена к группе препаратов, имеющих высокий потенциал злоупотребления и сравнительно узкое применение в медицине. Ограничения на медикаменты из списка II (как и на все контролируемые вещества) ужесточаются. В девяти штатах врачи обязаны выписывать три копии рецепта на многие из этих веществ. Одна из этих копий отправляется в централизованную компьютерную систему, которая отслеживает любые операции с этими препаратами5. Подобные законопроекты ждут утверждения и в других штатах.
В 1989 году штат Нью-Йорк поставил вещества из списка IV, бензодиазепины, под такой контроль. Соответствующее наблюдение за врачами уже принесло свои плоды. Исследования показали, что в Нью-Йорке многим пациентам, действительно нуждающимся в бензодиазепинах, в них отказывают. Некоторые отчеты отмечают рост использования заменителей, которые менее безопасны и эффективны. Минимальное сокращение случаев передозировки бензодиазепинами было более чем компенсировано ростом числа передозировок мепробаматом, хлоралгидратом, этклорвинолом и глютетимидом. А ведь к тяжелым или среднетяжелым относилось только 6,7% случаев передозировки бензодеиазепинами, для остальных же перечисленных препаратов этот показатель равен 22%6.
Когда Администрация по контролю за применением законов о наркотиках допустила перевод дронабинола в список II, она наложила особые дополнительные ограничения, якобы необходимые для соответствия Конвенции о психотропных веществах (1971), подписанной правительством США. Это соглашение запрещает участникам всякое использование определенных препаратов, кроме как для научных и «очень ограниченных» медицинских целей. Администрация по контролю за применением законов о наркотиках излагает принципы своей политики следующим образом:
Любое лицо, получившее разрешение от Администрации по контролю за применением законов о наркотиках на распространение, назначение, применение или продажу контролируемых веществ из списка II, которое участвует в распространении или продаже дронабинола по медицинским показаниям, не придерживаясь установленных правил (кроме как в рамках структурированной и утвержденной исследовательской программы), может быть подвергнуто процедуре пересмотра лицензии... на основании противоречия общественным интересам. Администрация по контролю за применением законов о наркотиках примет меры по лишению этого лица лицензии, если установит, что такое распространение представляет угрозу общественной безопасности и здоровью, и будет требовать уголовного преследования, если это возможно7.
Обыкновенно врачам предоставляется свобода прописывать любые лекарства, включая медикаменты из списка II, при состояниях или в дозах, отличающихся от допущенных Администрацией по контролю за продуктами и лекарствами и указанных на этикетке. Дронабинол является единственным исключением. Первоначально его допустили к использованию в 1985 году для лечения тошноты и рвоты, возникающих при химиотерапии онкологических заболеваний. Все больше врачей осознавали пользу препарата при лечении синдрома истощения при СПИДе, и в 1992 году Администрация по контролю за продуктами и лекарствами добавила это назначение к упомянутым на этикетке. Это — единственные допускаемые применения. Таким образом, врачи рискуют своими лицензиями назначать контролируемые вещества, когда предоставляют дронабинол пациентам с другой симптоматикой, проявляющим желание использовать законный медикамент вместо курения цельной марихуаны (хотя последнее обычно более эффективно). По сути, когда пациент принимает дронабинол (скажем, при депрессии) вместо курения марихуаны, риск, связанный с нарушением закона, переносится с пациента на врача.
Когда цельную марихуану переведут в список II, Администрация по контролю за применением законов о наркотиках, возможно, будет настаивать на подобных ограничениях. Мы можем лишь догадываться о значении фразы «очень ограниченные медицинские цели». Будет ли марихуана допущена для лечения глаукомы, эпилепсии или мышечных спазмов и других симптомов рассеянного склероза? А как насчет хронических болей и менструального синдрома? Кто будет решать, насколько глубокой должна быть депрессия, чтобы оправдать использование марихуаны как антидепрессанта? И что будет с людьми, подобными Лори Хорн, пациентки с внутричерепной гипертензией? Что ей делать, пока она дожидается систематических исследований, в результате которых список допустимых применений пополнится этим редким заболеванием?
В таких ситуациях врачи могут опасаться рекомендовать лучшее, по их мнению, средство, поскольку подвергают опасности свои репутацию, лицензию и карьеру. Даже если марихуана будет доступна по списку II, аптеки не захотят ее распространять, а врачи — выписывать. Благодаря компьютерному мониторингу Администрация по контролю за применением законов о наркотиках будет знать, кто и в каком количестве получал марихуану по рецепту. Она сможет преследовать врачей, которые, по ее стандартам, назначают марихуану слишком часто или по причинам, которые она считает неприемлемыми. Возможность таких преследований обескураживает людей. В отличие от других медикаментов списка II, таких, как кокаин и морфин, марихуана обладает богатым потенциалом медицинского применения. Нет сомнений в том, что многие люди постараются доказать врачам, что у них имеется законное основание требовать рецепт. Врачи не захотят брать на себя ответственность за подобные решения, постоянно находясь под угрозой дисциплинарных наказаний со стороны государства. Более того, многие врачи даже не задумываются о назначении марихуаны, будучи жертвами государственной кампании дезинформации. До сих пор некоторые верят мифу о том, что марихуана вызывает зависимость и приводит к употреблению более опасных наркотиков, и распространяют его.
Есть проблема и совсем другого рода. Цена производства высококачественной медицинской марихуаны, возможно, составит от двадцати до тридцати долларов за унцию, распространение по медицинским каналам обойдется еще в несколько долларов. Из одной унции можно сделать семьдесят сигарет, а средняя доза составляет одну или даже меньше сигареты. Поскольку государство не может облагать налогом препараты, используемые в медицинских целях, лечение марихуаной будет стоить всего несколько центов в день, тогда как нелегальная марихуана идет на вес золота — 200 — 600 долларов за унцию. Такая огромная разница создает потенциал для операций последующей перепродажи. Если учесть все эти причины, занесение марихуаны в список II и разрешение продажи ее по рецепту вряд ли будет долгосрочным решением проблемы, хотя и является важной промежуточной ступенью.
Индивидуальная программа испытаний новых лекарств является единственной возможностью применения марихуаны в медицинских целях. Со времени ее создания всего около сорока пациентов из многих тысяч тех, кто может извлечь пользу от употребления лекарственной марихуаны, были допущены к участию в этой программе. Сейчас (1996 год) только восемь человек получают марихуану, и ее поставки часто прерываются, а качество порой оставляет желать лучшего. Правительство решило впредь не поставлять марихуану другим больным. Это жестоко по отношению к тем немногим людям, кто когда-либо получал марихуану от правительства, но в принципе это преимущественно символический акт. Правительство все равно не могло удовлетворить каждый запрос, поступивший через эту программу, не наняв большого числа служащих и не найдя армию врачей, готовых заниматься заполнением многочисленных документов, одновременно убеждая пациентов терпеть бесконечные проволочки и не покупать марихуану на улице.
Теоретически, лечебные свойства марихуаны можно использовать, если вдобавок к ТГК выделить другие каннабиноиды. Но это невообразимо сложно. Фирмы, пожелавшие финансировать такой проект, должны были бы определить лекарственный потенциал и безопасность шестидесяти или более веществ, синтезировать те из них, которые будут признаны полезными, и выпустить их в виде таблеток или аэрозолей. Не исключено, что некоторые из этих веществ действуют только совместно, так что пришлось бы изучить различные комбинации. Мы уже объяснили, почему ни одна фармацевтическая компания не предоставит ресурсы, необходимые для такого проекта8. Теперь, когда открыта система анандамидных рецепторов, фармацевтические компании начали поиски синтетических аналогов (химически родственных веществ) каннабиноидов. Например, фармацевтическая компания могла бы запатентовать для местного применения аналог, понижающий внутриглазное давление и не вызывающий побочных эффектов, которые есть у цельной марихуаны. Но до тех пор, пока сама марихуана доступна, у фармацевтической компании могут возникнуть трудности получения прибыли от этого препарата. Возможно, им придется установить такую высокую цену, что многие пациенты предпочтут вместо этого покупать или выращивать марихуану. Так происходит во многих случаях использования маринола.