Пременопаузальные и менопаузальные дисфункциональные маточные кровотечения.
Кровотечения возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается, прежде всего, в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при ДМК репродуктивного периода. Но такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.
Состояние больных так же, как и при ДМК других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), ДМК, у женщин 45-55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови, характерные для ювенильных кровотечений и ДМК репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.
Диагноз ДМК затруднен, т.к. в климактерическом периоде возрастает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений, ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуляцией. ДМК в период пременопаузы нередко сочетаются с эндометриозом матки (в 20% случаев), миомой матки (в 25% случаев), полипами эндометрия (в 10% случаев), у 24% женщин с ДМК отмечаются одновременно эндометриоз и миома матки. Относительно редкой причиной ДМК и рецидивирующих процессов в эндометрии могут быть гормонально-активные (гранулезо- и текаклеточные) опухоли яичников.
Диагностика:
· клинико анамнестическое обследование больных с оценкой кровопотери
· анализ характера менограмм
· определение β-ХГЧ в перименопаузе
· общий анализ крови
· биохимия крови, коагулограмма,
· гормональное обследование (ЛГ,ФСГ,эстрадиол, прогестерон, гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках онкомаркеры.
· УЗИ органов малога таза
· РАР-скрининг (онкоцитология)
Основным лечебным мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до выскабливания является грубой врачебной ошибкой.
В дальнейшем тактика лечения ДМК определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии, заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным показанием для удаления матки является сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза (аденомиоза) матки, подслизистой миомой матки. Относительным показанием для оперативного лечения служит сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и клинически выраженным сахарных диабетом, артериальной гипертензией.
Лечение
· Остановка маточного кровотечения
· Лечение выявленной патологии
При отсутствии органических причин проводят симтоматическую ерапию включающую:
· Ингибиторы простагландин синтетазы;
· Ингибиторы фибринолиза
· Препараты уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов
·
Для профилактики рецидивов ДМК в период пременопаузы после выскабливания применяют препараты подавляющие преимущественно маточный менструальный цикл (гестагены в пролонгированном режиме или ВМС-МИРЕНА.
Следует учитывать, что гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда или инсульте в анамнезе, при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к их приему являются выраженное ожирение (превышение массы тела на 50% и более), гипертоническая болезнь (при АД выше 160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.
Во время лечения, направленного на предотвращение рецидивов ДМК, необходимо проводить мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений. Рекомендуется питание с ограничением жиров до 80 г в сутки и заменой 50% животных жиров растительными, углеводов до 200 г, жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4-6 г в сутки при нормальном содержании белков. Принимать пищу следует не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения. Показаны гипохолестеринемические (полиспонин, цетамифен, мисклерон), гиполипопротеинемические (ленетол), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты, витамины С, А, В6.
Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный.
Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при пременопаузальных ДМК может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются: ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия.
Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, ДМК в период пременопаузы возникают очень редко; поэтому оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику ДМК.
Контрольные вопросы по теме.
1.Назовите уровни регуляции менструального цикла.
2.Назовите фазы маточного цикла, под влиянием чего они происходят?
3.Назовите фазы яичникового цикла. Какие колебания уровня гормонов для них характерны?
4.Какие методы диагностики позволяют оценить эстрогенную насыщенность организма?
5.Какие Вы знаете типы ановуляции? Охарактеризуйте их.
6.Назовите параметры нормального менструального цикла.
7.Возможные причины маточных кровотечений.
8.Классификация ДМК.
9.Клиника ДМК.
10.Методы диагностики ДМК.
11.Дифференциальная диагностика между ДМК и абортом в ходу при беременности 5-6 недель
12.Перечислите методы остановки ДМК.
13.Профилактика рецидива кровотечения в репродуктивном периоде.
14.Что подразумевается под «хирургическим гемостазом»? Показания к нему.
15.Схема проведения гемостаза эстрогенами.
16.Схема проведения гемостаза гестагенами.
17.Схема проведения гемостаза эстроген-гестагенами.
18. Тактика врача при ювенильном маточном кровотечении.
19. Тактика врача при ДМК в репродуктивном периоде.
20 Тактика врача при ДМК пременопаузального периода.
ПРИМЕР ЗАДАЧИ С РЕШЕНИЕМ.
1.Б-ная 45-и лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 2 месяца.
Гинекологический статус; шейка матки не эрозирована, симптом «зрачка» (++). Матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные, своды глубокие.
Предполагаемый диагноз. Тактика врача женской консультации.
Д/з: Аномальное маточное кровотечение в пременопаузальном периоде.
Тактика врача женской консультации:
1.Ультразвуковое исследовние матки и придатков
2.Обследование согласно приказу №50 для плановой госпитализации в гинекологический стационар (RW, ВИЧ, гепатит В и С, общий анализ крови, мочи, биохимия,. коагулограмма, группа крови и резус фактор, консультация терапевта, лор-врача, стоматолога).
3. Направление в гинекологический стационар на проведение гистероскопии с раздельным диакностическим выскабливанием полости матки.
4. Диспансерное наблюдение и лечение в дальнейшем в зависимости от результатов гистологии.
2. Б-ная 15 лет поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения, после задержки менструации на 3-и мес. и продолжающиеся в течение 12 дней. Больна хроническим тонзиллитом. Менархе в 13,5 лет.
При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, пульс 82 удара в мин., ритмичный, АД - 110/70 мм.ртут.ст. Гемоглобин - 90 г/л, гематокрит - 28 %. Живот мягкий, безболезненный.
St. specialis: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева не нарушена. Матка нормальньк размеров, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения из влагалища умеренные, кровянистые.
Предполагаемый диагноз, тактика врача.
Д\з: Ювенильное маточное кровотечение.
1. Ультразвуковое исследование матки и придатков
2. Консервативный гемостаз:
o эстроген-гестагенный - по схеме с постепенным уменьшением дозы препарата до 1 таблетки в сутки.
o утеротоники: метилэгометрил (метилэргобревин), экстракт водяного перца.
o Кровоостанавливающие средства: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, транексам, этамзилат натрия, глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь.
o Антианемическая, гемостимулирующая терапия: сорбифер, мальтофер, татема, феррум-лек, ферлатум, гемотрансфузия по показаниям.
Показания к хирургическому лечению служат:
· Острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии
Наличие клинических или ультразвуковых признаков гиперплазии или полипов эндометрия, цервикального канала.
Ситуационные задачи.
Задача 1.
Больная 38 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ациклические, кровяные выделения. Рост 155 см, вес 112 кг. Страдает сахарным диабетом в течение 7 лет, а так же гинекологической болезнью, АД 180/110 мм рт ст. При гинекологическом исследовании обнаружено: кровяные выделения из цервикального канала. По поводу кровяных ациклических выделений произведено раздельное диагностическое выскабливание. Результат гистологического исследования: смешанный тип энометрия
Диагноз? План ведения? Лечение
Задача 2
Больная 26 лет обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся 20 дней и возникшие после 2-х месячной задержки менструации. Менструации с 17 лет. Без особенностей. Общее состояние удовлетворительное. Экстрагенитальной патологии нет. При гинекологическом исследовании со стороны половых органов отклонений нет от нормы. Больной произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой шейки и тела матки. Гистологическое исследование: пролиферативные изменения в эндометрии.
Дополнительные методы диагностики Диагноз? Тактика врача?
Задача 3
Больная 25 лет предъявляет жалобы на ациклические, кровяные выделения. По данным УЗИ – толщина эндометрия 5 мм.
Предположительный диагноз? План обследования?
Задача 4
Больная 45 лет. Жалобы на кровяные выделения из влагалища, беспокоящие больную в течении 3-х недель, возникшее после 1,5 месячной задержки менструации. Иногда беспокоят приливы жара. Соматически не отягощена. Менструации с 12 лет, установились через 1 год, по 4 дня, через 28 дней умеренные, безболезненные. В течение последних 8 месяцев наблюдаются задержки менструаций, а затем менструации обильные и продолжительные. К врачу не обращалась. При гинекологическом исследовании органических изменений не обнаружено.
Диагноз? План ведения?
Задача 5
Больная 25 лет, в анамнезе 1 роды и 2 медаборта. Последние 3 года контрацепция ВМК. Последние 2 месяца отмечает нарушения менструального цикла по типу длительных, до 8-10 дней, обильных, со сгустками менструаций. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые несколько бледные, НЬ - 98 г/л, АД 120/60 мм рт ст., пульс - 86 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. В зеркалах: шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, из наружного зева визуализируются контрольные нити ВМС, выделения кровяные, умеренные (8-й день менструации). При двуручном исследовании: влагалище и шейка матки без особенностей, матка обычной величины, плотная, подвижная, безболезненная, своды свободные. Придатки не пальпируются.
Диагноз? Дополнительное обследование. Какова тактика ведения?
Задача 6
В стационар поступила женщина 68 лет с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Выделения беспокоят женщину уже в течение 8 месяцев, но к врачу не обращалась, так как поначалу они были скудными и кратковременными. Но 3 дня назад выделения вновь появились и были обильными, со сгустками. Врач женской консультации немедленно госпитализировал женщину в гинекологический стационар. Из анамнеза известно, что менструации были с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация в 50 лет. Постменопаузальный период меньше 18 лет. Половой жизнью жила с 32 лет, беременностей не было. Страдает гипертонической болезнью и ожирением. При осмотре при помощи зеркал обнаружена маленькая, чистая шейка матки. Из цервикального канала скудные кровяные выделения. Стенки влагалища “сочные”. При двуручном исследовании влагалище узкое, нерожавшей женщины, шейка - конической формы, движения за шейку матки безболезненные. Матка несколько больше нормы, обычной консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. При ректально-абдоминальном исследовании инфильтратов в малом тазу нет.
Диагноз? Методы исследования? Лечение?
Задача 7.
Больная 60 лет, поступила с жалобами на кровяные выделения из половых путей. Выделения беспокоят больную непостоянно, в течение последних 3-х месяцев. К врачу не обращалась и ничем не лечилась. В анамнезе - ПНМ в возрасте 50 лет постменопауза 10 лет. Беременностей было 2, закончилась срочными родами без осложнений. В 30-ти летнем возрасте лечилась по поводу воспаления придатков матки. Из объективных данных обращает на себя внимание избыточный вес (100 кг при росте 160 см), повышение сахара крови до 8 ммоль/л, артериальная гипертензия - 150/70 мм рт. ст. При гинекологическом исследовании патологии не выявлено.
Предположительный диагноз? Какие методы исследования помогут в правильной постановке диагноза?
Задача 8.
Больная 13 лет, поступила с жалобами слабость, головокружение, обильные кровяные выделения из половых путей. Выделения беспокоят больную в течение последних 3-х недель. К врачу не обращалась и ничем не лечилась. В анамнезе – менархе с 12 лет, менструация нерегулярная с задержками до 2 х месяцев. Половой жизнью не живет. При лабораторном обследовании гемоглобин 56 г\л.При гинекологическом исследовании патологии не выявлено.
Предположительный диагноз? Какие методы исследования помогут в правильной постановке диагноза? Тактика ведения?
Задача 9.
Больная 14 лет, поступила с жалобами умеренные обильные кровяные выделения из половых путей. Выделения беспокоят больную в течение последних 2-х недель. К врачу не обращалась и ничем не лечилась. В анамнезе – менархе с 111 лет, менструация нерегулярная с задержками до 35 дней. Половой жизнью не живет. При лабораторном обследовании гемоглобин 99г\л.При гинекологическом исследовании патологии не выявлено.
Предположительный диагноз? Какие методы исследования помогут в правильной постановке диагноза? Тактика ведения?
Тесты первого уровня.
1.Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:
1. гонадотропины
2. эстрогены
3. гестагены
4. рилизинг-факторы
5. простагландины
2. ФСГ стимулируют:
1. рост фолликулов в яичнике
2. продукцию кортикостероидов
3. продукцию ТТГ в щитовидной железе
4. функцию желтого тела
5. все перечисленное
3. Тесты функциональной диагностики (ТФД) позволяют определить все кроме:
1. двуфазность менструального цикла
2. уровень эстрогенной насыщенности организма
3. наличие косвенных признаков овуляции
4. полноценность лютеиновой фазы цикла
5. наличия зачатия