Заполняется страховщиком/представителем страховщика
Петров Петр Петрович
(фамилия, имя, отчество * гражданина)
| 01.01.1979 | ------------- | |||||||||||||||||
| (дата рождения гражданина) | (ИНН юридического лица) | |||||||||||||||||
| паспорт | ||||||||||||||||||
| (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) | (серия) | (номер) | ||||||||||||||||
| Адрес | Московская область | Подольский | ||||||||||||||||
| (индекс) | (государство, республика, край, область) | (район) | ||||||||||||||||
| г. Подольск | Московская | |||||||||||||||||
| (населенный пункт) | (улица) | (дом) | (корпус) | (квартира) | ||||||||||||||
Марка, модель, категория транспортного средства ВАЗ-21127 , категория «В»
Идентификационный номер транспортного средства ХХХ33333333333333
Год изготовления транспортного средства 2010
| Мощность двигателя транспортного средства | ---- | ||
| (кВт) | (л.с.) |
Разрешенная максимальная масса, кг ----
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ----
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
| Шасси (рама) № | ---- | Кузов (прицеп) № |
Документ о регистрации транспортного средства свидетельство о регистрации ТС
(паспорт транспортного средства,
свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
| 44YY | 10.10.2010 | |||
| (серия) | (номер) | (дата выдачи) |
Государственный регистрационный знак ХХ 000 Х 190
Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра:
| ХХХХХХХХХХ | 10.10.2015 | |
| (номер) | (дата очередного технического осмотра) |
| Транспортное средство может быть использовано с прицепом: | да, | Х | нет |
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
| X | личная, |
| учебная езда, |
| такси, |
| перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов, |
| прокат/краткосрочная аренда, |
| регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам, |
| дорожные и специальные транспортные средства, |
| экстренные и коммунальные службы, |
| прочее |
3. К управлению транспортным средством допущены:
| любые водители (без ограничений) | |
| только следующие водители | X |
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Водительское удостоверение (серия, номер) | Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет |
| 1. | Петров Петр Петрович | 01.01.1979 | 00ХХ 000000 | |
| 2. | Петров Юрий Петрович | 01.11.1975 | 00YY 000000 | |
| -- | ----------------------------------------- | ------- | -------- | ------- |
| -- | ----------------------------------------- | ------- | -------- | ------- |
| -- | ----------------------------------------- | ------- | -------- | ------- |
4. Транспортное средство будет использоваться
| с | 10 ноября | г.по | 09 февраля | г. | ||||
| с | 10 мая | г.по | 09 ноября | г. | ||||
| с | --- | г. по | --- | г. |
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных
| средств в отношении указанного транспортного средства | ССС | , | ||
| (серия) | (номер) |
| страховщик | ООО «YYYYY» | . |
5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года): прошу провести осмотр транспортного средства (ТС) по месту жительства страхователя.
| Страховой полис | получил. | |||
| (серия) | (номер) |
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
| Страхователь | 
| ( | Петров П.П. | ) |
| (подпись) | (ф.и.о.) |
| “ | ” | ноября | г. | |||
| (дата заполнения заявления) |
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
| Базовая ставка | Коэффициент | Итого | |||||||
| территории преимущественного использования транспортного средства | наличия или отсутствия страховых выплат | возраста и стажа водителей | сезонного использования транспортного средства | краткосрочного страхования | мощности двигателя легкового автомобиля | применяемый при использовании транспортного средства с прицепом | применяемый при грубых нарушениях условий страхования | ||
| ТБ | КТ | КБМ | КВС | КС | КП | КМ | КПР | КН | |
| от 2440 до 2574 | 1,7 | 0,95 | 0,95 | --- | 1,2 | --- | --- | от 4492,28 до 4739 |
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному
| страхованию: | ХХХХХХ | 09.11.2014 | |
| (номер) | (дата) |
7. Особые отметки
| Страховщик/представитель страховщика | 
| ( | Иванов Иван Иванович | ) |
| (подпись) | (ф.и.о.) |
| “ | ” | ноября | г. | |||
| (дата заполнения заявления) |
[i]
* Отчество указывается при наличии.