о несчастном случае на производстве

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

Утверждаю

________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

"_______"_______________________ 20__ г.

Печать

Акт N ___

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший _________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения ________________________________________________

______________________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ___________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

______________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________

пол (мужской, женский) ________________________________________________________________

дата рождения _________________________________________________________________________

профессиональный статус _______________________________________________________________

профессия (должность) _________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ___________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай ________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"_______________ 20__ г. по "__"_____________ 20__ г.

_______________________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай: с "___"__________________ 20__ г. по

"___"__________ 20__ г. _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая_____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия __________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ____________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших ____________________________

расследование несчастного случая (фамилии, инициалы, дата)