Сестринская динамическая оценка пациента
ГБОУСПО МУ №21
Департамента Здравоохранения города Москвы
ДНЕВНИК
производственной практики
Практика по профилю специальности
по разделу «Сестринское дело в терапии»
________________________________________________________________________________________(Наименование вида производственной практики)
2012/2013 учебный год
Студента (ки)____________________
Курса IV
Группы_ _____ Бригады________
Специальности 060109-51 «Сестринское дело»
Место прохождения практики: 1 КБ № 14 имени В.Г.Короленко
РУКОВОДИТЕЛИ:
Методический (Ф.И.О., должность)
Юдина И.А.-преподаватель дисциплины «СУД в неврологии»
Общий (Ф.И.О., должность)
Сынкова Н.В. - главная м/с ГКБ № 14 имени В.Г.Короленко
Непосредственный (Ф.И.О., должность)
Чукина С.Г. - старшая м/с 2 терапевтического отделения
| Штамп о допуске к производственной практике |
Студентки _3__________ курса 131____________ группы
Васильевой Ольги Владимировны
| Перечень манипуляций | предмет | всего | |
| Выполнено самостоятельно | Выполнено частично или участие при манипуляции | ||
| Раздача лекарственных средств | |||
| Работа в ЦСО | |||
| в/м инъекция | |||
| Обработка и уборка процедурного кабинета | |||
| Транспортировка прооперированных пациенток | |||
| Измерение А/Д | |||
| термометрия | |||
| Сопровождение пациенток на инструментальные исследования |
График прохождения производственной практики
| Наименование подразделения отделения | Количество дней | Количество часов |
| Поликлиника | ||
| Терапевтическое отделение (участково- | ||
| терапевтическая служба) | ||
| Регистратура поликлиники | ||
| Процедурный кабинет поликлиники | ||
| Итого | ||
| Отделение стационара | ||
| Сестринский пост, палата | ||
| Процедурный кабинет | ||
| Итого | ||
| Всего |
Манипуляционный лист
| №№ п/п | Перечень манипуляций | Даты практики | Всего манипуляций | ||||
| Дата | Тема занятий и практические манипуляции | Оценка и подпись непосредственного руководителя практики |
| 24.05.12 | Получен инструктаж по технике безопасности при работе на посту По просьбе постовой м/с: раздавала лекарственные препараты, сопровождала пациенку на УЗИ, в ренген. кабинет, проводила уборку процедурной, ходила за анализами и выполняла технику транспортировки плазмы. ТЕМА: Кровотечения и первая помощь ОТВЕТ: АРТЕРИАЛЬНОЕ кровотечение наиболее опасно. При этом ярко-красная (алая) кровь изливается пульсирующей струей в такт с сокращениями сердечной мышцы. Скорость кровотечения при ранении крупного артериального, сосуда такова, что буквально в течение считанных минут может произойти потеря крови, угрожающая жизни. Жгут накладывают на плечо, предплечье, голень или бедро, обязательно выше места кровотечения. Чтобы он не ущемлял кожу, под него надо подложить какую-либо материю или наложить жгут поверх одежды, расправив ее складки. Обычно делают 2—3 оборота жгута вокруг конечности и затем затягивают его до тех пор, пока кровотечение не остановится. Если жгут наложен правильно, то пульсация сосуда ниже него не определяется. Однако нельзя чрезмерно сильно затягивать жгут, так как можно повредить мышцу, пережать нервы, а это грозит параличом конечности и даже ее омертвением. И надо помнить, что жгут накладывается не больше чем на час. Поэтому для контроля времени необходимо подложить под жгут либо прикрепить к одежде рядом с ним записку, указав дату и точное время наложения жгута в 24-часовом исчислении, например, 9 октября, 15 часов 40 минут. Если необходимо оставить жгут дольше указанного срока, следует прижать сосуд пальцем выше места повреждения, снять жгут на 10—15 минут, затем вновь наложить его чуть выше или ниже прежнего. После остановки артериального кровотечения необходимо как можно быстрее доставить пострадавшего в лечебное учреждение. | |
| 25.05.12 | Получен инструктаж по технике безопасности при работе на посту По просьбе постовой м/с: отвечала на звонки в отделении, раздавала лекарственные препараты, проводила уборку процедурного кабинета, транспортировку прооперированных пациенток из операционной в палаты, |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
___________ 1. Дыхание____________________
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания.: | Да Нет |
| Одышка: Замечания: | Да Нет |
| АД Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания: | |
| Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания: | |
| Является ли курильщиком Замечания: | Да Нет |
| Кашель Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да Нет П |
2. Питание и питье
|
3. Физиологические отправления
|
4. Двигательная активность
|
5. Сон. Отдых.
|
6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену.
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: | Да Нет | |||
| Зависимость при одевании и раздевании Замечания: | Да Нет | |||
| Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима): | Да Нет | |||
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: | Да Нет | |||
| Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания: | Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет | |||
| Гигиена рта (состояние рта) Замечания: | ||||
| Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания: | ||||
| Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: | Да Нет | |||
| 7. Способность поддерживать нормальную температуру тела. | ||||
| Температура тела: В момент обследования: Замечания: | Повышена Понижена Нормальная | |||
| 8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду. | ||||
| Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? | Да Hет | |||
| Замечания: | ||
| Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | 'Да Нет | |
| Имеются ли трудности в понимании? Замечания: | Да Нет | |
| Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: | Да Нет | |
| При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: | ||
| 9. Потребность трудиться и отдыхать. | ||
| Трудоспособность сохранена? Замечания: | Да Нет | |
| Если потребность в работе? Замечания: | Да Нет | |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | Да Нет | |
| Увлечения: Замечания: | Да Нет | |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | Да Нет | |
| 10. Возможность общения. | ||
| Разговорный язык: Замечания: | ||
| Имеются ли трудности при общении? Замечания: | Да Нет | |
| Имеются ли трудности со слухом? Замечания: | Да Нет | |
| Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания: | Да Нет | |
| Есть ли нарушение зрения? Замечания: Очки Контактные линзы Замечания: | Да Нет Да Нет Да Нет | |
| Подпись медсестры: |
Дата и время заполнения:
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение | Дата поступления |
| № палаты | Дата выписки |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
| Ф.И.О. пациента | |
| Возраст: | |
| Врачебный диагноз: | |
| Аллергия: | |
| Лекарственная | |
| Пищевая | |
| Бытовая | |
| Другая | |
| Домашний адрес: | |
| Телефон: | |
| Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): | |
| Социальные сведения: | |
| Страховка: | |
| Семейное положение: | |
| Профессия: | |
| Материальное положение: благоприятное | |
| удовлетворительное | |
| неблагоприятное | |
| Факторы риска: | |
| Профессиональные | |
| Экологические | |
| Наследственные | |
| Вредные привычки | |
| Другие | |
| Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д,) |
Увлечение, хобби:
График прохождения производственной практики
| Наименование подразделения отделения | Количество дней | Количество часов |
| Поликлиника | ||
| Терапевтическое отделение (участково- | ||
| терапевтическая служба) | ||
| Регистратура поликлиники | ||
| Процедурный кабинет поликлиники | ||
| Итого | ||
| Отделение стационара | ||
| Сестринский пост, палата | ||
| Процедурный кабинет | ||
| Итого | ||
| Всего |
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Медицинское училище № 21 Департамента здравоохранения города Москвы
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Защищена» Ф.И.О. студента(ки)_______ __
«__ »________ 201 _г. Курс__ __ группа бригада
Руководитель:____________
Лабораторные н инструментальные исследования.
ФИО больного Диагноз____________
| Название исследования | Дата | Цель исследования (обсуждаются с врачом) | Роль м/с в подготовке пациента | Ожидаемый результат |
Сестринская динамическая оценка пациента
Ф.И.О.больного:
Дата:__
Дни и стационаре 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Сознание: Ясное_________________________
Спутанное___________________ •
Отсутствует__________________ •
Нормальный__________________
Нарушенный____________
Температура______________ __________________________________
Кожные покровы______________________________________________
Без изменений________________________________________________
Дефекты:---------------------------------------------------------------------------
(Бледность, гиперемия, цианоз, желтизна)
Дыхание/ЧДД:___________________
К а ш ел ь: ____________________________
Мокрота:__________________________
Отдышка:________________________________
Пульс:________________________________________
АД:______________________________________
Для диабетиков:______________________________________________
(уровень сахара в крови)
Бол ь:___________________________________ •
Вес: _____________________
Самостоятельно_______________ ,
Требует помощь______________ •
Сон:
Суточный диурез:. Прием пищи:
Д в и гател ь н а я а кти в н о сть:
Личная гигиена: Физиолог отправления:
Купание:
Самостоятельно_________________________________ -
Требует помощь________________________________ -
(костыль, трость, каталка)
Самостоятельно________________________________ _
Требует помощь______________ __________________ .
Стул----------------------------------------------------------------
Мочеиспускание_------------------------------------------
Душ________________________________________________
Ванная ______________________________________ —
Частично в постели______________________________
Полная независимость:------------------------------------------------------------------------------------ -
Осмотр на педикулез:_______________________________________________________________ —
Посетители:------------------------------------------------------------------------------------------------ ~
Оценка принимаемого лекарства.
ФИО больного Диагноз
| Характер препарата | |||
| Название препарата | |||
| Группа препаратов | |||
| Фармакологическое действие (включая детоксикадию и выведение) | |||
| Показания | |||
| Побочные эффекты | - | ||
| Способ приема (впемя") |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
| Проблемы пациента | Цели (ожидаемый результат) | Сестринское вмешательство | Оценка | ||
| Кратность, периодичность | Дата достижения цели | Итоговая оценка | |||