Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии
ЗАДАЧА 1
Больная С., 38 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на схваткообразные боли в животе, учащенный жидкий стул со слизью, 9 раз/сут, повышение температуры тела, общую слабость.
Свое заболевание связывает с употреблением немытых фруктов, купленных на рынке. Работает продавцом в продуктовом магазине.
Объективно: температура тела 38,9С, частота дыхания 17/мин, пульс 96 уд/мин, АД -120/80 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, влажные, бледно-розовые, Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Стул бескалового характера, слизистый, с прожилками крови.
От госпитализации больная отказывается, так как не с кем оставить малолетних детей.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите тактику фельдшера.
3. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
4. Продемонстрируйте технику взятия кала на бактериологическое исследование из прямой кишки.
Эталоны ответов
1. Предварительный диагноз: дизентерия , средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании:
· жалоб- недомогание, боль в животе, частый жидкий стул с примесью слизи;
· эпидемиологического анамнеза - употребление немытых фруктов;
· клинических признаков - повышение температуры тела, боль при пальпации в левой подвздошной области, бескаловый характер стула.
· 2. При отказе от госпитализации больная остаётся дома. Фельдшер назначит лечение:
· диета №4;
· антибиотики (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день до нормализации стула);
· спазмолитики (но-шпа 40 мг 3 раза в день до исчезновения боли);
· энтеросорбенты (смекта 1 порошок 3 раза в день);
· ферменты (мезим-форте 1 драже 3 раза в день во время еды 2-4 недели);
· биопрепараты (линекс 1 капсула 3 раза в день).
Также фельдшер организует проведение текущей дезинфекции по месту жительства пациентки.
3. Противоэпидемические мероприятия:
· изолировать больную, желательно направить на госпитализацию, так как больная работает в продуктовом магазине;
· заполнить и отправить экстренное извещение;
· осмотреть членов семьи больной для выявления других случаев дизентерии;
· проводить медицинское наблюдение за контактными в течение 7 дней после госпитализации больной;
· организовать заключительную дезинфекцию.
4. Студент демонстрирует технику забора кала из прямой кишки согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 2
Больной Ш., 25 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на боли в коленных и локтевых суставах, желтушность склер, сыпь.
Заболел остро. Повысилась температура тела до 38С, был озноб. На 2-й день была однократная рвота, появилась сыпь на груди. На 3-й день пожелтели склеры.
Объективно: умеренная желтушность кожи и склер. На боковых поверхностях туловища, в области коленных и локтевых суставов - мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь. Суставы не изменены. Конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы. Задняя стенка глотки гиперемирована, разрыхлена, зернистая. Язык малиновый. Живот болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Стул был светлее обычного. Моча темно-желтая.
Задания
1. Поставьте диагноз.
2. План сбора эпидемиологического анамнеза.
3. Расскажите пациенту о профилактике данного заболевания.
4. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования.
Эталоны ответов
1. Предварительный диагноз - псевдотуберкулез.
Основанием для постановки диагноза являются:
· жалобы - желтушность склер и кожи, боли в суставах, сыпь;
· анамнез заболевания - острое начало, появление сыпи на 2-й день заболевания;
· объективные данные - повышенная температура тела, желтушность кожи и склер, скарлатиноподобная сыпь, гиперемия задней стенки глотки, малиновый язык, болезненность в правой подвздошной области, гепатомегалия.
2. При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить:
· есть ли заболевшие с подобными симптомами в окружении больного;
· употребление в пищу продуктов, не подвергавшихся термической обработке (салаты из свежих капусты, моркови);
· место работы пациента (овощная база, теплица).
3. Профилактические мероприятия:
· дератизация (уничтожение грызунов, которые являются источником инфекции при псевдотуберкулёзе);
· своевременное удаление из погребов, овощехранилищ гниющих овощей, т.к.иерсинии (возбудители псевдотуберкулеза) на них лучше размножаются;
· перед употреблением сырых овощей необходимо тщательно их вымыть.
4. Студент демонстрирует технику забора кала для бактериологического исследования согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 3
Больной В. вызвал скорую помощь. Предъявляет жалобы на желтушность кожи и склер, сильный зуд кожи, тошноту, темную мочу, обесцвеченный кал, боли в суставах. Считает себя больным на протяжении последних 10 дней.
2 месяца назад больному переливалась плазма в связи с травмой, полученной в ДТП.
При осмотре выявлены интенсивное желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, гепатоспленомегалия.
Задания
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику фельдшера.
3. Перечислите возможные исходы данного заболевания.
4. Продемонстрируйте технику забора крови для серологического исследования.
Эталоны ответов
1. Предварительный диагноз — острый вирусный гепатит.
Диагноз выставлен на основании:
· жалоб - желтушность кожи и склер, тошнота, сильный кожный зуд, боль в суставах;
· эпидемиологического анамнеза - переливание плазмы 2 месяца назад;
· объективных данных — гепатоспленомегалия, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.
2. Тактика:
· госпитализация в инфекционный стационар;
· заполнение экстренного извещения;
· выявление контактных, медицинское наблюдение за ними 6 месяцев.
3. Исходы:
· выздоровление в 91-94% случаев;
· смерть от острой печёночной недостаточности в 1% случаев;
· переход в хроническую форму в 5-8% случаев.
4. Студент демонстрирует технику забора крови для серологического исследования согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 4
Больной Р., 35 лет, предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, режущие боли в верхней половине живота, однократный жидкий стул без патологических примесей.
Эпидемиологический анамнез: за 3 часа до заболевания ел торт, который хранился в холодильнике в течение недели.
Объективно: температура тела 37,1С, пульс - 90 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области.
Задания
1. Поставьте диагноз.
2. Определите тактику фельдшера.
3. Расскажите пациенту о профилактике данного заболевания.
4. Продемонстрируйте технику промывания желудка.
Эталоны ответов
1. Диагноз - пищевая токсикоинфекция, лёгкое течение.
Обоснование:
· характерный эпидемиологический анамнез - употребление торта с истекшим сроком годности за несколько часов до появления симптомов;
· характерные симптомы - субфебрильная температура тела, болезненность в эпигастральной области, жидкий стул без патологических примесей.
2. Тактика фельдшера включает:
· промывание желудка.
Госпитализация при лёгком течении заболевания не требуется. Фельдшер даст рекомендации по лечению:
· оральная регидратация;
· энтеросорбенты;
· ферменты;
· эубиотики.
3. Больному следует рекомендовать:
· употреблять кипячёную или бутилированную воду;
· тщательно мыть овощи, употребляемые в пищу без термической обработки;
· тщательно мыть фрукты;
· хранить продукты в холодильнике;
· перед употреблением продуктов в пищу проверять срок годности;
· мыть руки перед едой;
· не уклоняться от профилактических медицинских осмотров;
· при появления признаков заболевания обратиться за медицинской помощью, не заниматься самолечением.
4. Студент демонстрирует методику промывания желудка согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 5
Больной С., 36 лет, обратился к фельдшеру ФАП 28 марта на 2-й день болезни с жалобами на чувство жара, общую слабость, головную боль; отечность, красноту и чувство жжения в области правой щеки. Заболел остро.
При осмотре: на коже носа и левой щеки - гиперемия с четкими границами, на правой щеке - пузырь с серозным содержимым. Температура тела — 38,3С. ЧСС — 88 уд/мин, АД — 125/75 мм рт. ст.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. План сбора эпидемиологического анамнеза.
3. Определите тактику фельдшера.
4. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения лекарственных средств.
Эталоны ответов
1. Диагноз: рожа, эритематозно - буллёзная форма.
Выставлен на основании характерных клинических признаков: гиперемия с четкими границами, на фоне гиперемии - пузырь с серозным содержимым, выраженная интоксикация.
2. Эпидемиологический анамнез включает следующие сведения:
· был ли контакт с больными рожей, ангиной, скарлатиной;
· есть ли хронические заболевания;
· были ли в предшествующие заболеванию несколько дней травмы лица;
· было ли ранее подобное заболевание.
3. Действия фельдшера:
· выписать направление на госпитализацию в инфекционный стационар;
· при отказе от госпитализации назначить лечение.
Принципы лечения:
· постельный режим на период лихорадки;
· антибиотики;
· витамины;
· жаропонижающие препараты;
· местно — примочки с растворами антисептиков.
4. Студент демонстрирует методику внутримышечного введения лекарственных средств согласно алгоритму.
ВИЧ-инфекция
ЗАДАЧА 6
К фельдшеру обратился мужчина Н., 27 лет, с жалобами на повышенную температуру тела, ночные проливные поты, плохой аппетит, снижение веса, жидкий стул 3-4 раза в сутки. Болен около двух месяцев. Неделю назад сдавал кал для выявления кишечной инфекции, но результат отрицательный.
Эпидемиологический анамнез: женат один год. До этого были многочисленные половые контакты и с женщинами, и с мужчинами.
При осмотре: пациент пониженного питания. Пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы, безболезненные, плотные, 1-1,5 см в диаметре, не спаяны с окружающей тканью.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Перечислите группы риска при ВИЧ-инфекции.
3. Укомплектуйте аварийную СПИД-аптечку.
4. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования.
Эталоны ответов
1. Предварительный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б (вторичных заболеваний) по Покровскому.
Диагноз выставлен на основании:
· эпидемиологического анамнеза — много половых партнеров;
· симптомов заболевания — необъяснимая диарея более 2-х месяцев, потеря веса, увеличение л/у в 3-х периферических группах.
2. К группам риска относятся:
· наркоманы, использующие внутривенные наркотики;
· мужчины, имеющие половые связи с другими мужчинами;
· лица с беспорядочными половыми связями;
· реципиенты крови, тканей, органов;
· медицинские работники, имеющие контакт с кровью.
3. В состав входят:
· инструкция на случай аварийной ситуации;
· 70% спирт;
· 5% раствор йода;
· лейкопластырь.
4. Студент демонстрирует методику взятия кала для бактериологического исследования.
ЗАДАЧА 7
Бригада скорой помощи вызвана к молодому человеку 19 лет, предъявляющему жалобы на недомогание, слабость, чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита.
Объективно: отмечается увеличение подчелюстных, околоушных и шейных лимфатических узлов. Они безболезненные, между собой и с окружающими тканями не спаяны. На руках - следы от инъекций. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги.
Задания
1. Составьте план сбора эпидемиологического анамнеза.
2. Определите, о каком заболевании идет речь.
3. Определите тактику фельдшера.
4. Продемонстрируйте технику обработки неповреждённых кожных покровов при попадании на них биологических жидкостей.
Эталоны ответов
1. При сборе эпидемиологического анамнеза учитывается:
· половая жизнь, количество половых партнеров, наличие случайных партнеров, наличие половых связей с мужчинами, применение презерватива;
· применение наркотиков, в т.ч. внутривенно, продолжительность применения, использование индивидуальных или общих шприцев, технология приготовления наркотиков;
· является ли больной донором;
· соблюдает ли больной личную гигиену;
· пользуется ли пациент услугами парикмахерскими, маникюрных кабинетов, косметических кабинетов.
2. На основании:
· жалоб - на слабость, чувство тяжести в правом подреберье, потерю аппетита;
· объективных данных - следы от инъекций на предплечьях, увеличение печени
· можно предположить парентеральный вирусный гепатит. Учитывая наличие лимфаденопатии, можно предположить и ВИЧ-инфекцию.
3. Тактика фельдшера включает:
· предложить пациенту госпитализацию в инфекционный стационар.
· При отказе от госпитализации:
· рекомендовать пациенту обратиться в поликлинику по месту жительства;
· дать рекомендации по предотвращению распространения инфекции (необходимо пользоваться индивидуальными бритвой, зубными щетками, маникюрными ножницами; при половых контактах использовать презерватив; инъекции делать только одноразовыми шприцами).
4. Студент демонстрирует технику обработки неповрежденных кожных покровов при попадании на них биологических жидкостей согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 8
К фельдшеру обратилась мать по поводу болезни ребенка 5-и лет. Ребенок болен в течение недели: беспокоит кашель, высокая температура тела, вялость. В течение последнего года ребенок дважды перенес бронхит, отит, несколько раз ОРВИ. В последнее время ухудшился слух.
В трехлетнем возрасте ребенок перенес обширный ожог, получал переливание крови.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. На нижней губе — пузырьки с серозным содержимым. Отмечается легкое косоглазие, которое мать раньше не замечала. Увеличены затылочные, шейные, подчелюстные и подмышечные лимфоузлы до 1 см в диаметре, безболезненные, не спаянные. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Печень пальпируется у края реберной дуги.
Задания
1. Предположите диагноз и обоснуйте его.
2. Расскажите об особенностях течения данного заболевания у детей.
3. Перечислите существующие направления диагностики данного заболевания.
4. Продемонстрируйте технику обработки кожных покровов при уколе инфицированной иглой.
Эталоны ответов
1. Предварительный диагноз - ВИЧ-инфекция, 4Встадия. Пневмония.
Диагноз поставлен на основании:
· анамнеза заболевания - частые повторные ОРВИ;
· эпидемиологического анамнеза- переливание крови в трехлетнем возрасте;
· объективных данных - увеличение периферических л/у, неврологическая симптоматика в виде косоглазия, кашель , хрипы в легких.
2. У детей рано появляется неврологическая симптоматика. Примерно 80% детей, больных СПИДом, умирают от пневмонии. Если инфицирование происходит во время родов, то дети отстают в психомоторном развитии. Нехарактерно развитие саркомы Капоши.
3. Направления:
· выявление антител к ВИЧ: методы иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блотинга (ИБ);
· выявление ВИЧ и его компонентов: метод полимеразной цепной реакции (ПЦР);
· определение активности иммунной системы: определение количества Т-хелперов.
4. Студент демонстрирует технику обработки кожных покровов при уколе инфицированной иглой согласно алгоритму.
Нервные болезни
ЗАДАЧА 1
Вы работаете фельдшером скорой помощи. Прохожий останавливает вашу машину, едущую с вызова. На обочине дороги лежит мужчина средних лет, без сознания.
Объективно: неконтактен, речь отсутствует, болевая реакция сохранена. На голове множественные ушибленные рваные раны, в лобной части подкожная гематома. На волосистой части головы, в затылочной области, подкожная гематома без повреждения кожных покровов. Левый зрачок немного шире, чем правый. Правые конечности неподвижны. АД 80/60 мм рт. ст., пульс 64 уд./мин., дыхание поверхностное, учащенное, ЧДД 26 в минуту.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику наложения асептической повязки на область ран.
Эталоны ответов
1. Черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга.
Основание: данные объективного смотра: нарушение сознания (сопор), ранение головы, нарушение сердечной и дыхательной деятельности (гипотония и одышка), очаговые неврологические симптомы (анизокория, гемиплегия).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· убедиться в проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости очистить ротовую полость от слизи и зубных протезов и установить воздуховодную трубку;
· ввести гормоны (преднизолон, дексаметазон) в/в для снижения внутричерепного давления, профилактики отека мозга; при судорогах — бензодиазепины;
· наложение асептической повязки на область ран с предварительной обработкой 3% раствором перекиси водорода;
· транспортировать на носилках с приподнятым на 30 градусов головным концом в нейрохирургический стационар.
ЗАДАЧА 2
Вы фельдшер скорой помощи. Вызов в общественное место. Женщина около 30 лет без сознания лежит на земле. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обоих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм рт. ст, пульс 102 удара в минуту.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте способ укладки больного в данном состоянии.
Эталоны ответов
1. У больной большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.
2 Алгоритм неотложной помощи:
· если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину;
· голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути;
· расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания;
· под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов;
· не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов;
· с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла;
· специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа;
· госпитализация в ряде случаев в дежурное неврологическое отделение (эпиприпадок на улице, впервые развившийся эпиприпадок и др.).
3. Уложить больного на бок или повернуть голову на бок, убрать твердые предметы от головы для избежания травмы при судорогах.
ЗАДАЧА 3
Вызов фельдшера скорой помощи на дом к мужчине 60 лет, находящемуся без сознания. Со слов жены, за несколько часов до потери сознания жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Накануне было застолье с употреблением алкоголя. В анамнезе - гипертоническая болезнь, систематически не лечился.
Объективно: неконтактен, речь отсутствует. Гиперемия лица, зрачки расширены, равны с обоих сторон, реакция на свет отсутствует, психомоторное возбуждение, левосторонняя гемиплегия. АД 280/120 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, дыхание шумное, глубокое.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап
3. Продемонстрируйте технику струйного внутривенного введения.
Эталоны ответов
1 Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт) в правой гемисфере, апоплектическая кома, нарушение витальных функций, левостороняя гемиплегия.
Заключение основано на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений.
2 Алгоритм оказания неотложной помощи:
· ввести дроперидол 3-5 мл 0,25 % в/в или реланиум 10 мг в/в с целью купирования психомоторного возбуждения и снижения АД;
· ввести эуфиллин 2,4% 10,0 в/в на 10 мл 20 % глюкозы;
· повторно измерить АД через 3-5 мин;
· при необходимости ввести гипотензивные препараты ( дибазол и папаверин в/в или в/м) для снижения АД не более 20 % исходного;
· госпитализировать на носилках в дежурный неврологический стационар.
3. Внутривенное введение проводится в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА 4
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Мужчина 35 лет, жалобы на выраженные головные боли постоянного, «распирающего» характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, гиперестезией, головокружением, ознобом и общей слабостью. Болеет второй день.
Объективно: АД 130/80, пульс 70 ударов в минуту, температура 39, 8 градусов.
Ригидность шеи 3-4 поперечных пальца. Выявляется симптом Кернига. Рефлексы с конечностей оживлены, равны. На кожных покровах туловища единичные геморрагические высыпания.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.
3. Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке больного по назначению.
4. Продемонстрируйте исследование менингеальных симптомов.
Эталоны ответов
1. Менингит, предположительно менингококковый гнойный. Диагноз устанавливается на основании оболочечных симптомов; общеинфекционных признаков; геморрагической сыпи.
2. При неоказании помощи развивается отек-набухание головного мозга с вклинением, гипертермия, инфекционно-токсический шок,эписиндром с возможным летальным исходом.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· Введение Sol. Prednisoloni в/в 60-90 мг (противовоспалительный и противоотечный эффект);
· возможно введение 10 мл 25% р-ра магния сульфата и литической смеси;
· введение 3 000 000 ЕД пенициллина при транспортировке несколько часов;
· транспортировка на носилках в инфекционную больницу, экстренное извещение.
4. Исследование менингиальных симптомов.
Ригидность шеи: больной лежит на спине, фельдшер сгибает больному голову, приводя подбородок к грудине. Ригидность измеряется количеством поперечных пальцев фельдшера между подбородком и грудиной.
Симптом Кернига: больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. Выпрямляет ногу в коленном суставе, симптом Кернига измеряется в градусах
ЗАДАЧА 5
Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчина 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи.
Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36, 6 град. С. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.Опущен угол рта справа. Сила мышц рук и ног снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Снижена чувствительность в правых конечностях.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке по назначению.
3. Составьте план диагностических мероприятий и принципов лечения в стационаре.
4. Продемонстрируйте пробу Барре на утомляемость.
Эталоны ответов
1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии), правосторонний гемипарез, гемианестезия, моторная афазия. Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, очаговость двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия.
2. Догоспитальная помощь:
· снять ЭКГ;
· ввести эуфиллин 2, 4-10% в/в (с целью улучшения мозгового кровообращения);
· ввести преднизолон 30 мг в/в (противоотечный эффект);
· возможно введение 10 мл 25% р-ра магния сульфата и/или фуросемид 1% - 2, 0 в/в для предупреждения отека мозга:
· транспортировать на носилках в дежурный неврологический стационар.
3. Диагностические мероприятия в стационаре:
· люмбальная пункция с целью уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический);
· эхо-энцефалоскопия для выявления смешения структур головного мозга;
· исследование глазного дна для уточнения степени отека мозга и внутричерепной гипертензии;
· биохимический анализ крови для оценки системы свертываемости;
· Лечебная программа в стационаре:
· постельный режим;
· патогенетическое лечение (противоотечное и специфическое гемодинамическое – гемостатики и дезагреганты); ноотропные и др.
4. Проба на утомляемость (проба Барре):
· «верхний» Барре: больной лежит на спине, руки выпрямлены в локтевых суставах, пальцы сомкнуты и вытянуты, руки подняты от горизонтали на 10-20 град. Пациент держит руки до 1 мин. с закрытыми глазами. Отмечают время, с которого рука начинает опускаться;
· «нижний» Барре: больной лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах под углом 10-20 град. от горизонтали. Оценивается аналогично «верхнему» Барре.
ЗАДАЧА 6
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Женщина 50 лет с жалобами на выраженные приступообразные головные боли, преимущественно утром. На высоте головной боли тошнота, рвота. Также женщина жалуется на головокружение, общую слабость, нарушение походки и координации движения. Особо выделяет нарушение зрения (по типу «тоннельного зрения»), выраженное снижение памяти и изменение подчерка. Болеет в течение последнего месяца с постепенным нарастанием симптоматики. Резкое ухудшение состояния в последние дни.
Объективно: АД 150/90 мм рт. ст., пульс 90 \ даров в минуту, температура 36, 6 град.С. , ригидность шеи 1-2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный. Рефлексы высокие с обеих сторон. Симптом Бабинского с обеих сторон.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Изложите развитие и прогноз данного заболевания без лечения.
3. Расскажите об объеме догоспитальной помощи.
4. Составьте план диагностических исследований в стационаре и расскажите о принципах лечения.
5. Продемонстрируйте методику проведения пальце-носовой пробы.
Эталоны ответов
1. Опухоль головного мозга или туберкулезный менингит.
2. Прогноз опухоли или туберкулезного менингита без лечения неблагоприятный: дальнейшее нарастание отека головного мозга, метаболического ацидоза, нарушения жизненных функций.
3. Ввести:
· магнезию 2 5% % - 10, 0 на 10,0мл 40% раствора глюкозы или фуросемид 1% - 2, 0 в/в (для снижения внутричерепного давления);
· баралгин 5.0 в/ в (для купирования болевого синдрома);
· госпитализировать в дежурное неврологическое отделение для уточнения диагноза и тактики лечения.
4. Диагностические мероприятия в стационаре:
· рентгенография черепа (турецкое седло);
· эхо-энцефалоскопия (смещение структур мозга);
· исследование глазного дна (застойный диск зрительного нерва);
· возможно люмбальная пункция;
· рентген-компьютерная томография или МРТ.
Более информативный метод исследования - магнитно-резонансная томография головного мозга. Принципы лечения: после получения данных томографического исследования решается вопрос о показаниях к операции.
5. Пальце-носовая проба: больной стоит с закрытыми глазами, руки вытянуты горизонтально перед собой с выпрямленными пальцами; указательным пальцем руки больной медленно достает до кончика носа.
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ЗАДАЧА 1
На улице. Мужчина внезапно потерял сознание и с криком упал. Появились тонические, а затем клонические судороги. Наблюдался цианоз лица, выделение розовой пены изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Реакция зрачков на свет отсутствовала.
Задания
1. Определите состояние, развившееся у больного, и обоснуйте свой ответ.
2. Составьте алгоритм действий по оказанию неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения лекарственных средств.
Эталоны ответов
1. У больного большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.
2. Алгоритм неотложной помощи:
· если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину;
· голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути;
· расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания;
· под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов;
· не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов;
· с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла;
· специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа;
· госпитализация в ряде случаев в дежурное неврологическое отделение (эпиприпадок на улице, впервые развившийся эпиприпадок и др.).
3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА 2
Вызов на дом. Молодая женщина с криком, рыданиями катается по полу, отмечаются хаотичные судорожные движения конечностей с выразительным выгибанием тела дугой. На вопросы не отвечает. При попытке определения реакции зрачков на свет, больная плотно сжимает веки. Со слов мужа этому состоянию предшествовала ссора.
Задания
1. Определите состояние, развившееся у пациентки. С чем следует его дифференцировать?
2. Составьте алгоритм ваших действий.
3. Продемонстрируйте технику внутривенного введения лекарственных средств.
Эталоны ответов
1. У пациентки судорожный конверсионный (истерический) припадок, который следует дифференцировать с эпилептическим припадком.
В отличие от эпилептического данный припадок возник после конфликта с мужем. У пациентки отсутствуют ушибы, увечья, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, нет характерного чередования тонической и клонической фаз, движения больной демонстративны, сознание и реакция зрачков на свет сохранены.
2. Излишнее сочувствие и внимание к больной может способствовать удлинению припадка, поэтому желательно спокойное отношение, полезно сказать вслух, что больной ничего не угрожает. Припадок может прекратиться под влиянием резкого оклика, обрызгивания холодной водой, болевого раздражителя.
Если указанные мероприятия оказываются неэффективными, целесообразно назначение 1-2- таблеток феназепама, 25-50 мг аминазина внутрь или 1-3 мл 2,5:% раствора внутримышечно.
3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА 3
Вызов на дом. Фельдшер ФАП вызван к больному М.,42 лет. Больной находится в состоянии двигательного возбуждения. Дезориентирован в месте и времени, поведение неадекватное, в страхе оглядывается, заглядывает под стол, что-то стряхивает с себя, отмахивается от кого-то, обращается к мнимому собеседнику. Кожные покровы гиперемированы, выраженная потливость, отмечается дрожь всего тела, тремор рук. Тахикардия 110 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. Со слов родственников: больной в течение 7 лет злоупотребляет спиртными напитками, перед данным состоянием был длительный запой, после прекращения запоя перестал спать.
Задания
1. Определите развившееся состояние у пациента.
2. Составьте алгоритм действий фельдшера.
3. Продемонстрируйте внутривенного капельного введения лекарственных
средств.
Эталоны ответов
1.У пациента алкогольный делирий, который развился на фоне абстиненции после резкого прекращения запоя. Для данного состояния характерны помрачение сознания (делирий), страхи, зрительные и слуховые иллюзии и галлюцинации, психомоторное возбуждение, нарушение сердечной деятельности и вегетативные проявления (гиперемия кожных покровов, потливость, тахикардия, тремор и др.).
2. Алгоритм действия фельдшера:
· создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери; при необходимости фиксировать больного;
· с целью ликвидации двигательного возбуждения введение 0,5% раствора седуксена 20-40 мг (4-8 мл) в/в на 20 мл 40% раствора глюкозы одномоментно медленно. С целью поддержания сердечно-сосудистой деятельности ввести сердечные гликозиды (коргликон 0,06% раствор – 1 мл или строфантин 0,05% раствор 1 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида);
· экстренная госпитализация в наркологический или терапевтический стационар.
3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА 4
В стационаре. Больная Б., 19 лет, находится в психиатрическом отделении.
Анамнез: со слов матери сестра отца страдает психическим заболеванием. Девочка родилась в срок, росла и развивалась правильно. В школе училась хорошо, поступила в институт, имела подруг, была общительна. Год тому назад появились головные боли, бессонница, стала труднее усваивать учебный материал. Любимые ранее предметы стали меньше интересовать. Начала тяготиться обществом друзей. Казалось, что окружающие на нее подозрительно смотрят, посмеиваются. С большим трудом заставляла себя выходить из дома, но в институт не ходила, бесцельно бродила по улицам. Постепенно вялость, безразличие нарастали, лежала в постели, не умывалась, не причесывалась. Стала грубой и злобной по отношению к близким.
Физическое состояние без патологии.
Психическое состояние: В отделении двигательно спокойна, в контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Говорит, что слышит голоса, которые ее окликают по имени, недовольна пребыванием в больнице. Считает себя психически здоровой. Неряшлива, непричесана, с окружающими больными не общается, бесцельно бродит по коридору или лежит в постели. Планов на будущее нет.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Кратко обоснуйте диагноз и дайте возможный прогноз.
3. Расскажите о тактике поведения медицинского персонала с психически больными.
4. Опишите основные тактические приемы по обеспечению безопасности больного и окружающих вне стационара при возникновении состояния психомоторного возбуждения у психически больного с подобным расстройством.
5. Продемонстрируйте внутримышечное введение лекарственных средств.
Эталоны ответов
- Предположительный диагноз – шизофрения.
- Диагноз основан на данных анамнеза и психического статуса.
Диагностическими критериями шизофрении являются особенности течения болезни и особый характер изменения личности – дефект, который нарастает по мере прогрессирования болезни. Особенно страдают эмоционально-волевые процессы, мышление. Выраженность дефекта зависит от типа течения. У нашей больной отягощенная наследственность, начало болезни постепенное, незаметное в возрасте 16 –17 лет. В клинической картине быстро нарастающая потеря интересов, активности, привязанностей, холодность и грубость к близким. Фрагментарные галлюцинации. Можно предположить шизофрению, непрерывно текущую – прогредиентную. Прогноз неблагоприятный. Данные больные становятся глубокими инвалидами, длительно пребывающими в психиатрических стационарах, психиатрических интернатах.
Тактика беседы и поведения медицинского персонала с психически больными включает:
· соблюдение дистанции обращения на «Вы», по имени, отчеству;
· показать желание помочь, понять, упокоить;
· не начинать беседу сразу с расспросов о болезни;
· осуществление индивидуального подхода с учетом психического состояния больного;
· не спорить, не разубеждать, не соглашаться с больным, не подсказывать возможный ответ;
· не вести при больном посторонних разговоров;
· не обсуждать состояние больного в присутствии других больных;
· соблюдать конфиденциальность и сохранять врачебную тайну;
· никогда не вступать с больным в сделки, связи;
· аккуратность в одежде (не носить украшения во время работы в отделении, при посещении на дому - во избежание непредвиденных действий);
· знать о возможности непредвиденных действий, обусловленных болезненными переживаниями больного;
· быть бдительным и уметь оказать в любой ситуации медицинскую помощь.
Возбуждение является частым признаком острых психотических состояний, требующих неотложной помощи. Оно может представлять опасность не только для самого больного, но в особенности для окружающих. Поступки больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы, могут нести в себе импульсивные акты агрессии, часто весьма жестокие. Главная ЗАДАЧА ухода и надзора за возбужденным больным – обеспечение безопасности:
· создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери;
· при необходимости фиксировать больного;
· аминазин или тизерцин 2,5% раствор 2-3-4 мл в/м в сочетании с димедролом 1% раствор – 1 мл и кордиамином 2 мл п/к;
· организация экстренной госпитализации санитарным транспортом без согласия.
5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА 5
В стационаре. Больная В.,47 лет госпитализируется в психиатрическую больницу в третий раз.
С юных лет колебания настроения. В предыдущих госпитализациях наблюдались состояния повышенного настроения, речедвигательного возбуждения. В перерывах между поступлениями в больницу успешно работала.
В настоящее время без видимых причин понизилось настроение, появились мысли о безнадежности своего состояния. Не выходила из дома, много плакала, потом способность плакать пропала. Несколько раз пыталась покончить жизнь самоубийством. За последние 2 месяца значительно похудела, нарушился сон.
Физическое состояние: больная пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие, пульс 96 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст.
Психическое состояние: больная правильно ориентирована в месте, времени, окружающей обстановке. Говорит тихим голосом, голова низко опущена, выражение лица скорбное. Считает себя преступницей, так как плохо относится к мужу и детям. При упоминании о детях, на глазах появляются слезы. Жалуется на плохую память, не верит в выздоровление. Не отрицает наличия мыслей о самоубийстве. В отделении держится обособленно, постоянно находится в постели, отказывается от еды.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его, опишите клинику фаз расстройства.
2. Перечислите основные принципы лечения.
3. Обоснуйте тактику поведения медицинского работника при диагностике депрессивного состояния.
4. Окажите неотложную помощь больному в состоянии тревожной депрессии на догоспитальном этапе.
5. Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда.
Эталоны ответов
1. Предположительный диагноз: биполярное аффективное расстройство, депрессивная фаза.
Депрессивная фаза диагностируется на основании следующих проявлений: тоскливо подавленного настроения, замедленного мышления и речи, двигательного торможения. Характерен внешний облик таких больных: скорбное лицо, поза. Тихая монотонная речь, односложные ответы, угнетение желаний и побуждений.
Депрессивный синдром у данной больной может рассматриваться в рамках психоза, для которого характерны чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются периоды полного выздоровления.
Маниакальная фаза характеризуется триадой:
· повышенное настроение – эйфория;
· ускорение мышления и речи;
· повышение двигательной активности.
· Депрессивная фаза характеризуется триадой:
· понижение настроения;
· замедление мышления и речи;
· двигательная заторможенность.
На фоне депрессии возможно возникновение бредовых идей, самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности. Больные представляют опасность для себя в связи с возникновением суицидальных мыслей, попыток.
Основой современного лечения является психофармакотерапия. При депрессивной фазе: антидепрессанты, нейролептики; при маниакальной фазе – нормотимики (препараты лития и т.д.), нейролептики. С целью профилактики обострения болезни – нормотимики.
Квалификация депрессивного синдрома требует от медицинского работника принятия срочных мер по обеспечению безопасности больного, предотвращения самоубийства. С этой целью необходима экстренная госпитализация больного в психиатрический стационар без согласия.
Тревожная депрессия характеризуется двигательным беспокойством, больные возбуждены, не могут усидеть на месте, мечутся, стонут. Тоска сочетается с мучительной тревогой ожиданием катастрофы. Больные наносят себе самоповреждения, возможны суицидальные попытки. неотложная помощь включает:
· создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери; при необходимости фиксировать больного;
· установление непрерывного тщательного наблюдения ( «на расстоянии вытянутой руки»);
· для купирования тревоги, эмоционального напряжения, возбуждения назначают нейролептик седативного действия (тизерцин 2,5% 2-3 мл в/м в сочетании с 1% раствором димедрола и кордиамина по 2 мл, п/к;
· организация госпитализации.
5.Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
Кожные и венерические болезни
ЗАДАЧА 1
На прием к педиатру обратилась женщина с ребенком, у которого появились высыпания и ночной зуд кожи. Из анамнеза известно, что зуд появился через 14 дней после посещения детского сада на кистях и животе, а затем распространился по всей поверхности туловища. После, на местах зуда, появилась сыпь, и нарушился сон. Аналогичные жалобы были отмечены у младшего брата больного.
Объективно: при осмотре, обращает на себя внимание распространённость процесса. Высыпания локализуются на коже тыла кистей, межпальцевых складках кистей, разгибательных поверхностях локтевых суставов, области крестца, животе и боковых поверхностях туловища. Процесс представлен парными везикулами, серопапулами, точечными геморрагическими корочками, множеством линейных экскориаций. На коже разгибательной поверхности локтевых суставов и крестцовой области - парные гнойно- геморрагическне корки и папулы розового цвета. В соскобах обнаружены яйца и клещ.
Задания
1.Сформулируйте диагноз.
2. Критерии диагноза.
3.Назначьте местное и общее лечение.
4.Продемонстрируйте технику выполнения - нанесение пудр.
5.Клиника первичного сифилиса.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Чесотка.
2.Диагностические критерии:
· Жалобы на сыпь, ночной зуд, нарушение сна.
· Контагиозность заболевания.
· Инкубационный период 14 дней.
· Характерная локализация сыпи: межпальцевые складки и живот, локтевые разгибательные поверхности, область крестца.
· Морфологические элементы сыпи: парные везикулы, серопапулы, экскориации, геморраги ческие корочки.
· Характерные симптомы: Арди-Горчакова и Михаэлиса.
· Лабораторно: чесоточный клещ в соскобах.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке 10% мазью бензилбензоата:
Приготовить:
· 10% мазь бензилбензоата;
· резиновые перчатки;
· мыло;
· комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
· тщательно вымыть руки горячей водой с мылом, надеть перчатки;
· придать больному удобное положение, освободить кожу от одежды;
· прочитатье название лекарственного вещества, убедиться, что срок годности препарата не истек;
· мазь втирают руками по телу, начиная от кистей и заканчивая стопами;
· провести повторное втирание в течение 10 минут с 10 минутным перерывом;
· больной надевает чистую обеззараженную одежду и меняет постельное белье;
· вымыть руки с мылом;
· втирание повторить на протяжении 4-х дней;
· на 5-й день - душ, смена белья и повторное намазывание.
Общее лечение:
· седативные,
· антигистаминные.
4.Техника выполнения - нанесение пудр.
Цель: оказание вяжущего, охлаждающего и подсушивающего эффекта благодаря своей гигроскопичности.
Показания: подострое воспаление кожи без мокнутия.
Противопоказания: мокнущий островоспалительный процесс.
Приготовить: флакон с нужным порошком (оксид цинка, тальк, крахмал), ватный тампон.
Подготовка пациента:
1. Сообщить больному о предстоящей процедуре.
2. Придать больному удобное положение.
3. Обнажить очаг кожного заболевания.
Техника манипуляции:
1. Ватным тампоном наносить порошок на очаг в виде припудривания.
2. Существуют другие способы нанесения порошков на кожу:
· наносить порошок в виде присыпки, вытряхивая его из банки с широким горлом, закрытым 1 слоем марли;
· наносить из специального флакона с распылителем (детская присыпка).
3. Процедуру повторяют 2-3 раза в день.
Уход за пациентом после манипуляции: помочь пациенту одеться и проводить в палату.
Уборка рабочего места:убрать флакон, вату.
5.Клиника первичного сифилиса.
Первичный сифилис начинается с появления твердого шанкра, который представляет собой эрозию, или, несколько реже, язву. Сифилитическая эрозия - овальной или округлой формы, правильных очертаний, с четкими краями и блюдцеобразно углубленным дном. Дно эрозии чистое с плотным инфильтратом в основании, отделяемое скудное, серозное. Сифилитические шанкры, как и другие наружные проявления сифилиса, безболезненны, что объясняется анестезией нервных окончаний токсинами бледной трепонемы. Шанкры могут быть единичными или множественными.
По локализации различают генитальные, парагенитальные и экстрагенитальные шанкры. При половом пути инфицирования первичный аффект локализуется преимущественно в области гениталий.
Выделяют три формы атипичных шанкров:
· Шанкр-амигдалит представлен увеличенной, уплотненной, гиперемированной миндалиной, не имеющей эрозивных или язвенных дефектов на поверхности. Увеличение миндалины одностороннее. Следует отметить, что шанкр на миндалине может быть вполне типичным и представлять собой эрозию или, чаще, язву со всеми характерными для сифилиса признаками.
· Шанкр-панариций характеризуется сильной болью, выраженной отечностью концевой фаланги пальца и глубоким изъязвлением кожи.
· Индуративный отек проявляется сильным односторонним увеличением большой половой губы или резкой отечностью крайней плоти, вызывающей фимоз. Цвет кожи пораженного участка синюшно-багровый, поверхность кожи без дефектов.
При присоединении вторичной флоры твердый шанкр может осложняться баланопоститом. вульвовагинитом, фимозом, парафимозом, гангренизацией и фагеденизацией.
Почти непременным спутником первичного шанкра является увеличение близлежащих лимфатических узлов - регионарный лимфаденит, который может быть как односторонним, так и двусторонним. Величина лимфоузлов может варьировать от размеров фасоли до куриного яйца. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, плотноэластической консистенции.
Продолжительность первичного периода сифилиса - 6-7 недель.
ЗАДАЧА 2
На прием к дерматологу обратилась девочка, 8 лет, с жалобами на незначительный зуд, шелушение, чувство стягивания и поредение волос на голове. Очаг шелушения на голове появился 23 дня назад, а затем волосы в нем поредели. Из анамнеза выяснено, что месяц назад родители подарили ей котенка.
Объективно: процесс локализуется на волосистой части головы. Представлен в виде округлого очага шелушения с четкими границами и поредением волос по типу «подстриженного газона»; по периферии - островоспалительный валик из слившихся мелких узелков, пузырьков, корочек и чешуек. При исследовании люминесцентной лампой Вуда - изумрудно-зеленое свечение.
Задания
1. Сформулируйте диагноз.
2. Критерии диагноза.
3. Назначьте местное и общее лечение.
4. Продемонстрируйте технику выполнения - нанесение пудр.
5. Клиника вторичного сифилиса.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Микроспория волосистой части головы.
2.Диагностические критерии:
· Жалобы на сыпь, зуд, поредение волос;
· Контагиозность заболевания;
· Инкубационный период 23 дня;
· Характерная локализация сыпи: волосистая часть головы;
· Морфологические элементы сыпи: очаг шелушения в виде «постриженного газона», поредение волос в нем, а по периферии - островоспалительный венчик из узелков, пузырьков, чешуек, корочек;
· Изумрудно-зеленое свечение в лучах лампы Вуда.
3. Общая и наружная терапия:
Наружно:
Алгоритм действия м/с при обработке 3% спиртовым раствором йода и мазью «Микосептин»:
Приготовьте:
· 3% спиртовой раствор йода;
· мазь «Микосептин»;
· резиновые перчатки;
· мыло;
· бритву;
· комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки.
· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды.
· сбрейте волосы на голове.
· обработайте кожу волосистой части головы р-ром йода.
· прочитайте название лекарственного вещества. Убедитесь, что срок годности препарата не истек.
· мазь втирают руками по волосистой части головы, начиная от затылка и заканчивая лобными и височными областями.
· проведите повторное втирание в течение 10 минут с 10 минутным перерывом.
· больной надевает чистую обеззараженную одежду и меняет постельное белье.
· вымойте руки с мылом.
· втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до 3-го отрицательного соскоба.
· душ, смена белья и заключительное намазывание.
Общее лечение:
· дезинтоксикационная терапия,
· системные антимикотики.
4. Техника нанесения пудр.
Цель: оказание вяжущего, охлаждающего и подсушивающего эффекта благодаря своей гигроскопичности.
Показания: подострое воспаление кожи без мокнутия.
Противопоказания: мокнущий островоспалительный процесс.
Приготовить: флакон с нужным порошком (оксид цинка, тальк, крахмал), ватный тампон.
Подготовка пациента:
· Сообщить больному о предстоящей процедуре.
· Придать больному удобное положение.
· Обнажить очаг кожного заболевания.
Техника манипуляции:
1.Ватным тампоном наносить порошок на очаг в виде припудривания.
2.Существуют другие способы нанесения порошков на кожу:
· наносить порошок в виде присыпки, вытряхивая его из банки с широким горлом, закрытым 1 слоем марли;
· наносить порошок на очаг из специального флакона с распылителем (детская присыпка).
3. Процедуру повторяют 2-3 раза в день.
Уход за пациентом после манипуляции: помочь пациенту одеться и проводить в палату
Уборка рабочего места: убрать флакон, вату.
5. Клиника вторичного сифилиса.
Вторичный сифилис наступает в среднем через 2-3 месяца после заражения или через 6-7 недель после появления первичного аффекта. Начинается с появления высыпаний на коже и слизистых оболочках. Появлению сыпи (за 5-7 дней) иногда предшествуют немотивированная слабость, головная боль, умеренное повышение температуры тела, боль в костях и суставах, потеря аппетита и др.
Первые высыпания на коже и слизистых оболочках при вторичном сифилисе характеризуются обилием, яркой окраской, мелкими размерами и относительной симметричностью. Даже без лечения они склонны к спонтанному регрессированию в течение 2-4 недель. Наряду с появлением сыпи, у подавляющего большинства больных еще сохраняются остатки твердого шанкра (в стадии эпителизации или рубцевания) и определяется регионарный склераденит (а в некоторых случаях - генерализованная лимфаденопатия). Через 1-5 месяцев высыпания появляются вновь. С каждым последующим разом количество высыпных элементов уменьшается, размеры их увеличиваются, окраска приобретает застойный характер, появляется склонность элементов к группировке в виде дуг, колец, гирлянд и др.
Сыпи имеют ряд характерных особенностей:
3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
Из морфологических элементов наиболее часто встречаются пятнистые (розеолезные) и узелковые (папулезные), реже - пустулезные и пигментные, очень редко - везикулезные.
Пятнистый (розеолезный) сифилид - округлые пятна размером до 1см, не склонные к слиянию, сначала ярко-розового, затем более бледного цвета, исчезают при надавливании. Розеолезная сыпь появляется постепенно, симметрично локализуется на туловище, преимущественно на передней и боковых его поверхностях, на груди, животе и сгибательных сторонах конечностей.
Узелковый (папулезный) сифилид - округлой формы, с четкими границами, плотная на ощупь, поверхность гладкая; давление на центр узелка тупым зондом вызывает резкую болезненность (так называемый симптом Ядассона). В дальнейшем в центре папулы появляется шелушение, которое постепенно распространяется по периферии, образуя краевое шелушение (так называемый "воротничок Биетта").
Пустулезный (гнойничковый) сифилид - достаточно редкая разновидность сифилидов, наблюдаемая обычно у лиц с иммунодефицитом, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, либо алкогольной или наркотической зависимостью.
Появление пустулезных сифилидов сопровождается нередко тяжелым лихорадочным состоянием. Еще одна особенность - это возможность получения отрицательных результатов неспецифических тестов (специфические реакции обычно положительны). Характерным является наличие мощного специфического инфильтрата в основании элементов.
Пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) - нарушение пигментации кожи, заключающееся в появлении на коже гипопигментированных пятен на гиперпигментированном фоне. Сифилитическая лейкодерма чаще расположена на задней и боковой поверхности шеи в виде ожерелья (так называемое "ожерелье Венеры"). Наблюдается через 4-6 месяцев после заражения, существует обычно длительно (в среднем - 6-12 месяцев) и мало реагирует на специфическую терапию.
В те же сроки, что и лейкодерма, возникает сифилитическая алопеция (плешивость). Сифилитическая алопеция без лечения существует 2-3 месяца, после чего рост волос восстанавливается. В условиях специфической терапии прекращение выпадения волос достигается через 10-15 дней, а исчезновение алопеции - через 1,5-2 месяца.
Висцеральный сифилис - поражение всех внутренних органов, включая спинной мозг до ствола.
Продолжительность вторичного сифилиса без лечения (либо оно недостаточно) в среднем - 3-5 лет.
ЗАДАЧА 3
На профессиональном осмотре обследуемый Н., 54 лет, жаловался на зуд, чувство стягивания. шелушение и покраснение на коже межпальцевых складок IV и V пальцев стоп.
Объективно: процесс локализованный, расположен на коже межпальцевых складок IV и V пальцев стоп. На эритематозно-сквамозном фоне расположены трещины, эрозии и шелушение. Кожа с выраженным кожным рисунком, мацерирована, влажная на ощупь, утолщена по типу омозолелостей. Ногтевые пластинки этих пальцев желтоватого цвета, утолщены; выражена поперечная исчерченность ногтей, околоногтевой валик утолщен, свободный край ногтя - изъеден и разрыхлен.
Диагноз: Микоз стоп, сквамозно-гиперкератотическая форма.
Задания
1. Сформулируйте диагноз.
2. Критерии диагноза.
3. Назначьте местное и общее лечение.
4. Алгоритм действий при дерматологическом компрессе.
5. Клиника третичного сифилиса.
Эталоны ответов
1.Диагноз: Микоз стоп, сквамозно-гиперкератотическая форма.
2.Диагностические критерии:
· Жалобы на сыпь, зуд, трещины, чувство стягивания;
· Контагиозность заболевания;
· Типичная локализация: межпальцевые складки IV и V пальцев стоп, ногтевые пластинки;
· Клиника: на эритематозно-сквамозном фоне расположены трещины, эрозии и шелушение. Кожа с выраженным кожным рисунком, мацерирована, влажная на ощупь, утолщена по типу омозолелостей. Ногтевые пластинки этих пальцев желтоватого цвета, утолщены; выражена поперечная исчерченность ногтей, околоногтевой валик утолщен, свободный край ногтя - изъеден и разрыхлен.
3.Общая и наружная терапия:
Наружно:
Аалгоритм действия м/с при обработке ногтей 5% спиртовым раствором йода в димексиде и стоп мазью «Тербинафин»:
Приготовьте:
· 5% спиртовой раствор йода;
· димексид;
· мазь «Тербинафин»;
· резиновые перчатки;
· мыло;
· полотенце;
· комплект постельного и нательного белья.
Порядок действий:
· дезинфекция обуви 40% р-ром формальдегида;
· тщательно вымойте руки горячей водой с мылом, наденьте перчатки;
· придайте больному удобное положение, освободите кожу от одежды;
· приготовьте мыльно-солевую ванночку для распаривания и очищения кожи стоп;
· вытрите сухим и чистым полотенцем стопы;
· обработайте ногти раствором йода в димексиде;
· прочитайте название лекарственного вещества, убедитесь, что срок годности препарата не истек;
· мазь втирают руками на всю поверхность стоп до лодыжек;
· проведите повторное втирание в течение 10 минут с 10 минутным перерывом;
· больной надевает чистую обеззараженную одежду и меняет постельное белье;
· вымойте руки с мылом;
· втирание повторяйте на протяжении всех дней лечения до 3-го отрицательного соскоба;
· душ. смена белья и заключительное намазывание.
Общее лечение:
· дезинтоксикационная терапия;
· системные антимикотики.
4. Дерматологический компресс.
Величина компресса должна соответствовать величине поражения. Полотно сложенное в 10-15 слоев, смоченное в соответствующем растворе энергично выжатое, накладывают на пораженную кожу, которую предварительно смазывают пастой (нафталановой или пастой АСД) и закрывают вощаной компрессной бумагой и фиксируют бинтом. Пасту меняют 1раз в 2- 3 дня, компресс - 1-2 раза в день.
Дерматологический компресс, вызывая расширение кровеносных и лимфатических сосудов, межэпителиальных лимфатических щелей, уменьшает застой и способствует рассасыванию инфильтрата. При нем отпадает необходимость в частой смене повязок. Наложение пасты позволяет без осложнений применять длительное время компрессы до полного исчезновения инфильтрата, не вызывая раздражения кожи и ее разрыхления.
Применяется при хронических процессах, подостром течении дерматозов, при выраженной инфильтрации, когда кожу нельзя собрать в складку и ее рисунок утрирован.
5. Клиника третичного сифилиса.