Наряд-допуск * на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) ___________________________________________________________________________

^{должность руководителя работ (ответственного за проведение работ),}

__________________________________________________________________________________________

^{ФИО, дата}

2. На выполнение работ _____________________________________________________________________

^{указывается характер и содержание работы,}

__________________________________________________________________________________________

^{опасные и вредные производственные факторы}

3. Место проведения работ___________________________________________________________________

^{отделение, участок, установка, аппарат, выработка, помещение}

__________________________________________________________________________________________

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

(При большом числе членов бригады её состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

Квалификация С условиями работы ознакомлен,

№ Фамилия, имя, Выполняемая (разряд, группа по ознакомлен, инструктаж получил

п/п отчество функция электробезопасности)

Подпись Дата

1. Производитель работ

(ответственный,

старший исполни-

тель, бригадир)

2.

3.

4.

5. Планируемое время проведения работ:

начало ___________________ время __________________ дата;

окончание ________________ время __________________ дата;

6. Меры по обеспечению безопасности______________________________________________________

^{указываются организационные и технические меры безопасности, осуществляемые}

__________________________________________________________________________________________

^{при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,}

__________________________________________________________________________________________

^{средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы}

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

^{* Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.}

7. Требуемые приложения ___________________________________________________________________

^{наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т. п.}

8. Особые условия _________________________________________________________________________

^{в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ}

9. Наряд выдал ____________________________________________________________________________

^{должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата}

10. Согласовано:

со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др. при необходимости) _____________________________________ ^{Название службы, Ф.И.О. ответственного,} _____________________________________ ^{подпись, дата}

с взаимосвязанными цехами, участками, владельцем ЛЭП и др. _____________________________________ ^{Цех, участок, Ф.И.О. ответственного,} _____________________________________ ^{подпись, дата}

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта ______________________________________________

^{должность, ф.,и.,о., подпись, дата, время}

Руководитель работ _____________________________________________________________

^{должность, ф.,и.,о., подпись, дата, время}

12. К выполнению работ допускаю: ________________________________________________

^{должность, ф.,и.,о., подпись, дата, время}

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

Меры безопасности по п. 6

Дата Начало работы Окончание

Время Подпись допускающего Подпись руководителя Время Подпись руководителя

(ч, мин) к работе работ (ч, мин) работ

14. Наряд-допуск продлен до_________________________________________________________________

^{дата, время, подпись выдавшего наряд, Ф.И.О., должность}

15. Продление наряда-допуска согласованно (в соответствии c п.10) ________________________________

^{название службы, цеха, участка, др.,}

__________________________________________________________________________________________

^{должность ответственного, Ф.И.О., подпись, дата}

16. К выполнению работ на период продления допускаю__________________________________________

^{должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время}

__________________________________________________________________________________________

17. Изменение состава бригады исполнителей:

Введен в состав бригады Выведен из состава бригады Руково-

С условиями Квалифика- Выполня- Дата, Дата, Выполня- дитель

Ф., и., о. работы озна- ция, емая время Ф., и., о. время емая работ

комлен, про- разряд, функция функция (подпись)

инструктиро- группа

ван (подпись)

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт __________________________________________________

^{руководитель работ, подпись, дата, время}

__________________________________________________________________________________________

^{начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,}

__________________________________________________________________________________________

^{Ф.И.О., подпись, дата, время}

⇐ Назад
12