Дополнительные исследования

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж № 5»

(Филиал № 1)

Учебная история болезни стационарного больного по ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля

Выполнил студент

Курс: _______

Группа:______

Специальность: 31.02.01 «Лечебное дело»

Проверил:

Дата защиты истории болезни:

« _____»______________20 г.

Оценка:______________

Москва, 2016

Наименование ЛПУ

_________________________________________________________________________

отделение ________________________________________________________________

палата ___________________________________________________________________

Паспортные данные пациента.

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________

Место жительства _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Профессия и выполняемая работа ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата поступления _________________________________________________________

Дата выписки _____________________________________________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания __________________________________________

__________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________________

__________________________________________________________________________

Субъективное обследование

Жалобы: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Анамнез заболевания: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Семейный анамнез и сведения о наследственности: _____________________________

__________________________________________________________________________

Диетический анамнез и привычные интоксикации: ______________________________

__________________________________________________________________________

Курит ________________________________, не курит ___________________________

__________________________________________________________________________

Алкоголь – (не) употребляет _________________________________________________

__________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: __________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции, травмы __________________________________

__________________________________________________________________________

Болезнь Боткина – не болел, перенес в _________________________________________

Туберкулезом – не болел, перенес в ___________________________________________

__________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез _________________________________________________

__________________________________________________________________________

Санитарно-эпидемиологический анамнез ______________________________________

__________________________________________________________________________

Профессиональный анамнез _________________________________________________

__________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост - . . . . см, массатела . . . кг (должная масса . . . кг), температура тела . . . ºС________________________________________________________________________

Общее состояние:удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое,агонирующее.______________________________________________________________

Сознание:ясное, ступор, сопор, кома._________________________________________

Положение:активное, пассивное, вынужденное________________________________

Лицо:____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Глаза:____________________________________________________________________

Кожа: цвет:_______________________________________________________________

влажность:________________________________________________________________

эластичность ______________________________________________________________

сыпь и другие образования – нет, есть изменения._______________________________

__________________________________________________________________________

Ногти:____________________________________________________________________

Волосы: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подкожная клетчатка: выражена (умеренно, недостаточно, избыточно)

__________________________________________________________________________

Отеки: нет, есть; на стопах, голенях, бедрах, пояснице, лице; умеренные, выраженные, холодные, теплые, белые, цианотичные __________________________________

__________________________________________________________________________

Лимфатические узлы: (не) пальпируются _____________________________________

__________________________________________________________________________

Костно-мышечная система – без особенностей, есть изменения __________________

__________________________________________________________________________

Конституциональный тип телосложения: ____________________________________

__________________________________________________________________________

Органы дыхания

Носовое дыхание: _________________________________________________________

Гортань: _________________________________________________________________

Грудная клетка:__________________________________________________________

. . . симметрично принимает участие в акте дыхания.____________________________

Дыхание: тип ; ЧДД в мин ___

глубина: ; ритм: _______________

Пальпация: ______________________________________________________________

голосовое дрожание: _______________

__________________________________________________________________________

Перкуссия: над областью легких звук ясный легочный; притупленный, тупой, тимпанический, коробочный_______________________________________________________

Укорочение – нет, есть в____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Аускультация: дыхание везикулярное, ________________________

__________________________________________________________________________

жесткое в _________________________________________________________________

ослабленное в _____________________________________________________________

не выслушивается в ________________________________________________________

Хрипы – нет, есть сухие (басовые, дискантовые); влажные (мелко -; средне -; крупно - пузырчатые____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Бронхофония ______________________________________________________________

Органы кровообращения

Осмотр: область сердца (не) изменена _______________________________________

__________________________________________________________________________

Пальпация: верхушечный толчок определяется в _______________________________

__________________________________________________________________________

Пульс______________________________ ударов в минуту, ритмичный, аритмичный;

симметричный; наполнение - ________________________________________________;

напряжение _______________________________________________________________

Дефицит пульса: нет, есть в 1 мин ___________________________________________

Перкуссия:границы относительной сердечной тупости: правая на ________________

____________________см кнаружи от правого края грудины; левая в _______________

___________________________ межреберье, кнаружи кнутри на _______________ см,

от левой срединно-ключичной линии. _________________________________________

Верхняя в III межреберье, по III ребру _________________________________________

Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. ______________________________________

ЧСС _____________________________________________________________________

Шумы есть, нет ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Ритм правильный, аритмия. __________________________________________________

Акценты – нет, есть ________________________________________________________

Артериальное давление: систолическое ____________________________ мм рт. ст,

диастолическое _________________ мм рт. ст, пульсовое ______________ мм рт. ст

__________________________________________________________________________

Органы пищеварения

Осмотр: слизистая полости рта: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

язык чистый (не) обложен __________________________ налетом, сухой, влажный __________________________________________________________________________

Десны: ___________________________________________________________________

Зубы:_____________________________________________________________________

Миндалины: ______________________________________________________________

Пищевод: происхождение густой, жидкой пищи (не) затруднено __________________

Живот обычной формы, изменен _____________________________________________

__________________________________________________________________________

(Не) участвует в акте дыхания ________________________________________________

мягкий, (без) болезненный в _________________________________________________

__________________________________________________________________________

Печень: область правого подреберья (не) изменена _____________________________

Печень (не) увеличена, нижний край (не) выступает из-под края реберной дуги на ________________ см.

Край гладкий, бугристый, эластичный, плотный (без) болезненный ________________

__________________________________________________________________________

Размеры печеночной тупости по Курлову

по правой срединно-ключичной линии _______________ см,

по передней срединной линии ________________ см,

по левой реберной дуге ________________см.

Перистальтика кишечника: обычная, усиленная отсутствует.

Желчный пузырь: (без) болезненный в пузырной точке.

Симптом Ортнера (положительный, отрицательный) ____________________________

__________________________________________________________________________

Осмотр живота:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Органы мочеотделения

Осмотр:Поясничная область (не) изменена. ___________________________________

Кожа и мягкие ткани: _____________________________________________________

Почки и мочевой пузырь (не) пальпируются ____________________________________

Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный, справа, слева____________

__________________________________________________________________________

Эндокринная система

Щитовидная железа (не) увеличена I, II, III, IV, V степени.

Глазные симптомы есть, нет _________________________________________________

__________________________________________________________________________

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту: да, нет.

Части тела пропорциональные: да, нет_________________________________________

Отложения подкожно-жировой клетчатки: _____________________________________

__________________________________________________________________________

Кахексия: да, нет.___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дополнительные исследования

(с оценкой показателей!)

Лабораторные____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Инструментальные________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Консультации узких специалистов __________________________________________

__________________________________________________________________________

План обследования пациента,