Оказания амбулаторно-поликлинической помощи
Экспертная карта качества
Дата разбора ______________________________________________________
Эксперт ___________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________
Ф.И.О. больного ______________________ N амбулаторной карты _________
Пол _____ Возраст (полных лет) _________ Социальное положение ________
Диагноз клинический _______________________________________________
__________________________________________________________________
Важнейшее сопутствующее заболевание _______________________________
Обращение по данному заболеванию: впервые; повторно; повторно в
данном году.
Исход заболевания: выздоровление (выраженное улучшение); улучшение; без изменений; ухудшение; летальный исход.
| Критерии оценки | Оценка (баллы) I уровень | Оценка (баллы) II уровень |
| A - качество ведения документации | ||
| A01 - форма медицинской документации (амбулаторная карта) | ||
| - утвержденная | 1.0 | 1.0 |
| - неутвержденная | ||
| A02 - оформление медицинской документации | ||
| - четкое | 1.0 | 1.0 |
| - нечеткое, небрежное | 0.25 | 0.25 |
| A03 - заполнение листа уточненных диагнозов | ||
| - заполняется | 1.0 | 1.0 |
| - заполняется не всегда | 0.5 | 0.5 |
| - не заполняется | ||
| A04 - объем описания состояния больного при осмотре | ||
| - в полном объеме | ||
| - достаточный с незначительными замечаниями | 0.75 | 0.75 |
| - недостаточный | 0.25 | 0.25 |
| - описание состояния больного отсутствует | ||
| B - диагностические мероприятия | ||
| B01 - сбор жалоб больного | ||
| - достаточный | ||
| - достаточный с незначительными замечаниями | 0.75 | 0.75 |
| - недостаточный | 0.25 | 0.25 |
| - описание состояния больного отсутствует | ||
| B02 - полнота анамнеза заболевания | ||
| - анамнез собран в полном объеме | ||
| - анамнез собран не в полном объеме (с незначительными замечаниями) | 0.75 | 0.75 |
| - анамнез собран недостаточно | 0.25 | 0.25 |
| - сбор анамнеза отсутствует | ||
| B03 - описание объективного статуса и его соответствие жалобам и анамнезу | ||
| - описан в полном объеме и соответствует жалобам и анамнезу | ||
| - описан в не полном объеме и соответствует жалобам и анамнезу | 0.5 | 0.5 |
| - описан в полном объеме, но не соответствует жалобам и анамнезу | 0.5 | 0.5 |
| - описан в не полном объеме и не соответствует жалобам и анамнезу | 0.25 | 0.25 |
| - отсутствует | ||
| B04 -план обследования и лечения больного | ||
| - отсутствует | ||
| - имеется (комбинация из полусуммы В04а и В04б) | - | - |
| B04а - своевременность плана обследования и лечения больного | ||
| - имеется, составлен своевременно (замечаний нет) | 1.0 | 1.0 |
| - имеется (составлен с незначительной задержкой, не повлиявшей на течение и исход заболевания) | 0.5 | 0.5 |
| - составлен несвоевременно, с большой задержкой | ||
| B04б - соответствие плана обследования данным первичного осмотра и выставленному диагнозу | ||
| - соответствует (замечаний нет) | 1.0 | 1.0 |
| - соответствует не в полной мере (с незначительными замечаниями) | 0.5 | 0.5 |
| - не соответствует (имеются существенные замечания) | ||
| B05 - своевременность и объем проведения диагностических мероприятий | ||
| - своевременно и в полном объеме | 1.0 | 1.0 |
| - несвоевременно, но в полном объеме | 0.5 | 0.5 |
| - своевременно, но не в полном объеме | 0.5 | 0.5 |
| - несвоевременно и не в полном объеме | 0.25 | 0.25 |
| - показаны, но не проведены | ||
| - проведены, но не показаны | ||
| B06 - оценка результатов диагностических методов исследования | ||
| B06а - оценка результатов лабораторных методов исследования | ||
| - интерпретированы правильно, полностью | 1.0 | 1.0 |
| - интерпретированы правильно, частично | 0.75 | 0.75 |
| - интерпретированы неверно | ||
| - не интерпретированы | ||
| - показаны, но не проведены | ||
| - проведены, но не показаны | ||
| B06б - оценка результатов функциональных методов исследования | ||
| - интерпретированы правильно, полностью | 1.0 | 1.0 |
| - интерпретированы правильно, частично | 0.75 | 0.75 |
| - интерпретированы неверно | ||
| - не интерпретированы | ||
| - показаны, но не проведены | ||
| - проведены, но не показаны | ||
| B06в - оценка результатов рентгенографических методов исследования | ||
| - интерпретированы правильно, полностью | 1.0 | 1.0 |
| - интерпретированы правильно, частично | 0.75 | 0.75 |
| - интерпретированы неверно | ||
| - не интерпретированы | ||
| - показаны, но не проведены | ||
| - проведены, но не показаны | ||
| - не показаны | - | - |
| C - постановка диагноза | ||
| C01 - соответствие диагноза рубрификации МКБ 10 | ||
| - выставлен, соответствует | 1.0 | 1.0 |
| - выставлен, не соответствует | 0.25 | 0.25 |
| - не выставлен | ||
| C02 - диагноз | ||
| - выставлен, соответствует результатам клинического исследования | 1.0 | 1.0 |
| - выставлен, но не соответствует результатам клинических исследований | 0.5 | 0.5 |
| - не выставлен | ||
| D - лечебно-профилактические мероприятия | ||
| D02 - соответствие проводимого лечения выставленному диагнозу | ||
| - соответствует полностью, замечаний нет | 1.0 | 1.0 |
| - соответствует, с незначительными замечаниями | 0.75 | 0.75 |
| - соответствует частично | 0.25 | 0.25 |
| - не соответствует | ||
| D03 - своевременность начала лечения | ||
| - своевременно | 1.0 | 1.0 |
| - с задержкой по объективным причинам | 0.75 | 0.75 |
| - не своевременно | ||
| D04 - комбинации лекарственных средств, используемых при лечении | ||
| - рациональны, замечаний нет | 1.0 | 1.0 |
| - рациональны, с незначительными замечаниями | 0.75 | 0.75 |
| - не рациональны | ||
| D05 - дозировка лекарственных препаратов в листах назначения | ||
| - отражена полностью | 1.0 | 1.0 |
| - отражена с ошибками | 0.75 | 0.75 |
| - не отражена | ||
| D06 - соответствие сроков лечения стандартам, принятым по данному заболеванию | ||
| - соответствуют стандартам | 1.0 | 1.0 |
| - превышают стандарты (грамотно обосновано) | 1.0 | 1.0 |
| - превышают стандарты (без обоснования) | 0.25 | 0.25 |
| - меньше принятых стандартов (грамотно обосновано) | 1.0 | 1.0 |
| - меньше принятых стандартов (без обоснования) | 0.25 | 0.25 |
| D07 - наблюдение за диспансерными больными | ||
| - не показано | - | - |
| - проводится регулярно и в полном объеме | ||
| - проводится регулярно, но не в полном объеме | 0.5 | 0.5 |
| - проводится не регулярно и не в полном объеме | 0.25 | 0.25 |
| - не проводится | ||
| K - Консультации | ||
| K01 - представление больного на совместный осмотр с заведующим отделением | ||
| - не было необходимости | - | - |
| - проведен своевременно | 1.0 | 1.0 |
| - проведен, но не своевременно | 0.75 | 0.75 |
| - не проведен | ||
| K02 -осмотр узкими специалистами | ||
| - не было необходимости | - | - |
| - проведен своевременно и обоснованно | 1.0 | 1.0 |
| - проведен несвоевременно, но обоснованно | 0.5 | 0.5 |
| - несвоевременно и необоснованно | 0.25 | 0.25 |
| - не проведен, но необходим | ||
| K03 - выполнение рекомендаций консультантов | ||
| - выполнялись полностью | 1.0 | 1.0 |
| - выполнялись частично или не выполнялись по усмотрению лечащего врача | 1.0 | 1.0 |
| - не выполнялись без обоснований | ||
| P - Преемственность | ||
| P01 - в случае необходимости направление больного на стационарное лечение либо в специализированное лечебное учреждение | ||
| - своевременно и обоснованно | 1.0 | 1.0 |
| - несвоевременно и/или необоснованно | 0.25 | 0.25 |
| - не произведен | ||
| - не показан | - | - |
| N - экспертиза нетрудоспособности | ||
| N01 - оформление и своевременность направления на ВК | ||
| - не показано | - | - |
| - оформлено правильно и своевременно | ||
| - оформлено правильно, но несвоевременно | 0.5 | 0.5 |
| - оформлено неправильно, но своевременно | 0.5 | 0.5 |
| - оформлено неправильно и несвоевременно | ||
| - направления на ВК не проводилось, но было показано | ||
| N02 - обоснованность выписки листа нетрудоспособности | ||
| - обоснован | ||
| - не обоснован | ||
| N03- соответствие сроков нахождения на листе нетрудоспособности стандартам, принятым по данному заболеванию | ||
| - соответствуют стандартам | 1.0 | 1.0 |
| - превышают стандарты (грамотно обосновано) | 1.0 | 1.0 |
| - превышают стандарты (без обоснования) | 0.25 | 0.25 |
| - меньше принятых стандартов (грамотно обосновано) | 1.0 | 1.0 |
| - меньше принятых стандартов (без обоснования) | 0.25 | 0.25 |
| N04 - правильность оформления листа нетрудоспособности | ||
| - правильное | ||
| - неправильное |
Заключение: _______________________________________________________
Предложения: ______________________________________________________
Подпись эксперта __________________________________________________
МЕТОДИКА