Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Методическое пособие по написанию клинической истории болезни для студентов III курса лечебного факультета
Барнаул - 2009
Под редакцией: Заслуженного врача РФ, д.м.н., проф. Буевича Е.И.
Рецензент: д.м.н., проф. Федоров Д.В.
Составители: д.м.н., проф. Белых В.И., Цывкина Л.П.
Одним из основополагающих врачебных навыков является умение собрать необходимые данные и оформить основной врачебный документ ведения больного– клиническую историю болезни.
Для решения этих задач врач должен овладеть всеми методами субъективного и объективного исследования больных и технологий диагностического процесса.
Написание истории болезни в России ввел выдающийся русский терапевт Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831 гг.). Он высоко ценил этот документ, подчеркивая его значение для развития медицины, отмечая, что он должен иметь достоинства точного повествования случившегося, следовательно должен быть справедлив: «Историю болезни следует писать рачительно. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты; небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения, либо для утверждения какого-либо умозрения».
М.Я.Мудров говорил: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моей рукою, написаны не дома, но при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезни - нигде …» (из книги И.И.Шамова, 2007 г.).
Основные понятия и терминология
Симптом – признак заболевания.
Синдром – совокупность симптомов, объединенных общим патологическим процессом.
Болезнь - анатомическое и/или функциональное повреждение, наступившее в результате действия патогенного или чрезвычайного раздражителя и реакции организма на его повреждение.
Этиология – причина болезни. Основные этиологические факторы: физические, химические, биологические, психогенные, генетические и др.
Патогенез – механизмы развития заболевания.
Диагностика – учение о методах распознавания болезней.
Диагноз – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.
Структура диагноза
I. Диагноз основного заболевания:
Этиопатогенетическая часть (с фазой процесса);
Морфологическая часть;
Функциональная часть (вид и степень нарушения функции органа-мишени).
II. Осложнения основного заболевания.
III. Диагноз сопутствующего заболевания.
Виды диагноза:
1. По степени важности для больного:
а) диагноз основного заболевания;
б) диагноз сопутствующего заболевания;
2. По степени обоснованности:
а) предварительный диагноз (гипотетический);
б) окончательный диагноз (обоснованный);
в) диагноз под вопросом (при отсутствии уверенности в правильной диагностике;
3. По времени выявления заболевания:
а) ранний;
б) поздний;
в) ретроспективный;
г) посмертный;
4. По методу построения:
а) прямой (по аналогии);
б) дифференцированный (путем исключения);
в) синтетический (полный);
г) путем наблюдения;
д) по лечебному эффекту.
История болезни:
· Последовательность (алгоритм) обследования пациента врачом для постановки диагноза и разработки схемы лечения – «кратчайший путь к диагнозу».
· Основной медицинский документ, содержащий сведения о болезни, диагнозе и лечении данного пациента, имеющий юридический статус.
Врачебные методы работы с больными:
1. Расспрос.
2. Осмотр.
3. Пальпация.
4. Перкуссия.
5. Аускультация.
6. Выполнение дополнительных методов обследования больных и анализ полученных результатов.
СХЕМА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I. Титульный лист
Образец оформления титульного листа истории болезни
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой – д.м.н., профессор Е.И.Буевич
Преподаватель – к.м.н., ассистент …
Куратор – студент Петров В.П., 301 группа.