Нерациональное использование лекарственных средств
Контроль рациональности фармакотерапии в многопрофильном стационаре
Наталия Николаевна Везикова
д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной терапии, Петрозаводский государственный университет
Ирина Михайловна МАРУСЕНКО
д-р мед. наук, проф. кафедры госпитальной терапии, Петрозаводский государственный университет
Тамази Дарчович Карапетян
зам. главного врача по терапевтической работе, Республиканская больница им. В.А. Баранова, г. Петрозаводск
Надежда Леонидовна Рябкова
канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, Петрозаводский государственный университет
ВАЖНОЕ В СТАТЬЕ
1. Отдел клинической фармакологии и лекарственного обеспечения следит за качеством фармакотерапии больницы
2. Наиболее часто выявляются нарушения при антибактериальной терапии. Например, антимикробные препараты используются без бактериальной инфекции, в режиме профилактической терапии
3. Ошибочно назначать два и более НПВП одновременно без учета существующих рекомендаций, например два неселективных препарата. Это повышает токсичность и снижает эффективность лечения
Отдел клинической фармакологии и лекарственного обеспечения создан в Республиканской больнице им. В. А. Баранова г. Петрозаводска в 1999 г. Клинические фармакологи проверяют медицинскую документацию на предмет рациональности фармакотерапии, заполняют журнал контроля рациональности фармакотерапии (приложение 1), составляют акты проверки. Выявленные ошибки обсуждаются с врачами и заведующими отделений.
Основные ошибки фармакотерапии касаются использования антимикробных средств, анальгетиков, антисекреторных и антитромботических препаратов. Рассмотрим примеры нерационального использования лекарств и распространенные ошибки в назначении препаратов.
Нерациональное использование лекарственных средств
Примеры нерационального использования лекарственных средств:
1. Пациент одновременно принимает слишком много лекарственных средств (полипрагмазия).
2. Противомикробные средства применяют для лечения безмикробных инфекций, часто в ненадлежащих дозах; инъекции используют в случаях, когда больше пригодны пероральные препараты.
3. Лекарственные средства назначают вопреки клиническому руководству.
4. Пациенты проводят самолечение рецептурными препаратами.
5. Нарушается дозировка препаратов.
При назначении двух и более лекарственных средств одному пациенту необходимо четко представлять возможные последствия, которые могут быть обусловлены как фармакокинетическими, так и фармакодинамическими взаимодействиями. Доказано, что у пациентов, которые принимают несколько препаратов, частота побочных эффектов возрастает соответственно количеству лекарственных средств, которые он использует [1].
Распространенные ошибки при антибактериальной терапии – назначение антибиотиков без показаний, в неадекватных дозах, без учета рекомендованных сроков терапии. Они приводят к росту антибиотикорезистентности, увеличению количества нежелательных реакций и повышают затраты на лечение.
Согласно определению ВОЗ устойчивость к противомикробным препаратам – это устойчивость микроорганизма к препарату, который изначально был эффективен в лечении инфекций, которые были вызваны этим микроорганизмом. Устойчивые микроорганизмы, в т. ч. бактерии, грибы, вирусы и паразиты, способны выдерживать атаку противомикробных препаратов, таких как антибиотики, противогрибковые, противовирусные и противомалярийные препараты. Поэтому стандартные методы лечения утрачивают свою эффективность. Инфекции становятся стойкими, а риск их распространения повышается.
Проблема самолечения актуальна по ряду причин: пациентам сложно попасть на прием к специалисту, они не доверяют врачам, информация о лечении доступна в Интернете, реклама лекарственных препаратов проводится в СМИ очень агрессивно и т. д.
Последствия самолечения: развиваются нежелательные реакции, симптоматика серьезного заболевания маскируется. Все это приводит к удорожанию терапии и ухудшает прогноз для пациента.
Антибактериальная терапия
В антибактериальной терапии больше всего нарушений. Наиболее частые – это назначение антимикробных препаратов без бактериальной инфекции; периоперационная антибиотикопрофилактика после хирургического лечения; необоснованный выбор антибактериального препарата широкого спектра действия для антибиотикопрофилактики.
| Дозы препаратов, выводимых почками, должны соответствовать скорости клубочковой фильтрации |
Отдельно следует отметить отсутствие коррекции доз назначаемых препаратов по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или с учетом нарушения функции печени. Дозы препаратов, выводимых почками, должны соответствовать СКФ, в противном случае неизбежна передозировка либо отсутствие эффекта по причине недостаточной дозы.
Приведем примеры ошибок.
1. Использование амикацина в дозе 500 мг 3 раза в сутки внутримышечно. Дозировку нужно назначать с учетом массы тела пациента и вводить в 1 прием. Это позволяет снизить частоту нежелательных эффектов.
2. Назначение эртапенема в качестве эмпирической терапии при фебрильной нейтропении, где основной возбудитель – синегнойная палочка. В спектр действия эртапенема синегнойная палочка не входит.
3. Назначение аминогликозидов длительными курсами без контроля нежелательных эффектов и без терапевтического лекарственного мониторинга.
4. Назначение меропенема для лечения внебольничной пневмонии средней степени тяжести. В данном случае препараты выбора – цефалоспорины. Их необоснованное назначение провоцирует резистентность нозокомиальной флоры и экономически нецелесообразно.
Важно
При использовании цефтриаксона в режиме доз цефотаксима возрастает частота развития побочных эффектов, в частности псевдохолелитиаза
5. Перенос рекомендаций по дозировке и кратности введения цефотаксима на цефтриаксон. Цефалоспорины III поколения обладают одинаковым спектром действия, но различными фармакокинетическими характеристиками, что не позволяет их использовать в одном режиме назначения.
6. Использование антибактериальных препаратов без учета показаний в инструкции. Например, норфлоксацин при внебольничной пневмонии: согласно фармакокинетике данного препарата, показаниями к его системному назначению могут быть только инфекции мочевыводящих путей и кишечника.
7. Длительная терапия β-лактамами при выявлении устойчивого к оксациллину золотистого стафилококка (MRSA), который требует назначения гликопептидов или оксазолидонов.
8. Сочетание двух β-лактамов одновременно.