Пересадка шкіри на живлячій ніжці
Клапоть на живлячій ніжці — це така ділянка шкіри з підшкірною жировою клітковиною, який відокремлений від своєї основи і від навколишніх тканин таким чином, що пов'язаний з ними тільки на обмеженій ділянці, яка називається ніжкою і через який клапоть одержує кровопостачання, можливо і іннервацію.
Показання до застосування клаптя на живлячій ніжці такі:
—погане кровопостачання основи дефекту і його оточення;
—на основі вільного лежить одне з утворень опорно-рухового апарату (кістка, суглоб, сухожилля, судина, нерв);
—на місці глибоких дефектів пізніше необхідно виконати операцію при доступі через пересаджену шкіру;
—оперована ділянка буде схильна до значного механічного навантаження;
—необхідно ліквідовувати контурні дефекти;
—необхідно усунути дефект стінки порожнини тіла (у ротовій, носовій, грудній або черевній порожнині) за допомогою клаптя з двома епітелізованими поверхнями (шкіра – слизова оболонка).
При виборі донорського місця основним принципом повинно служити те положення, що чим воно ближче до дефекту, тим краще результат пластики. Найважливішою умовою є те, щоб узяті шкірні клапті на донорському місці не викликали ніяких функціональних порушень і — по можливості — ніяких косметичних дефектів. Клапоть може бути викроєний з тканин, безпосередньо прилеглих до дефекту, а також з розташованих близько до нього або віддалених від нього.
Клапоть на живлячій ніжці, викроєний з безпосередньо прилеглих до дефекту тканин, дає якнайкращі результати при пересадці, оскільки по своїй структурі, товщині і кольору найбільш схожий з відсутньою оригінальною шкірою. Оскільки пересаджена шкіра через живлячу ніжку залишається в постійному зв'язку з донорським місцем, шкірний клапоть зберігає незмінними свої властивості: кровопостачання, а якщо живляча ніжка проксимального напряму, то і іннервація його залишаються незмінними. Незабаром відновлюється діяльність і потових і сальних залоз. Характер зростання пересадженої шкіри такий же, яким він був на донорському місці.
Застосування цього методу можливе при певній еластичності шкіри, проте зловживати цією властивістю шкіри не рекомендується, оскільки натягнення піддає небезпеки не тільки кровопостачання пересадженого клаптя, але і загоєння донорської рани.
Клапті на живлячій ніжці з тканин, близьких до дефекту, по своїх якостях дещо гірше, ніж клапті з тканин, безпосередньо прилеглих до країв дефекту, але значно краще, ніж клапті, узяті з віддалених ділянок тіла. Операція зазвичай двомоментна, оскільки живляча ніжка після реваскуляризації клаптя зазвичай відсікається.
Клапті на живлячій ніжці з віддалених ділянок тіла кровопостачаються через живлячу ніжку до тих пір, доки не проростають новими судинами з боку основи і з країв. Звичайно це відбувається протягом трьох тижнів, після чого — у всіх випадках — живлячу ніжку можна відсікти.
Фізичні властивості пересадженої шкіри такі ж як і всієї донорської ділянки. Іннервація ж відновлюється вже завдяки відповідним процесам зростання після переміщення клаптя на сприймаюче ложе, характер її зберігається, але за якістю вона слабкіша. Слабкіше і діяльність потових і сальних залоз, обволосіння ж зазвичай стає інтенсивнішим.
Пересадка таких клаптів має свої недоліки: вона дає гірші функціональний і косметичний ефекти, вимагає більшого числа операцій, внаслідок чого підвищується і можливість виникнення ускладнень, подовжується час загоєння і лікування.
Забезпечення кровопостачання клаптів на живлячій ніжці — основне завдання планування пластичних операцій. Зазвичай причини невдач криються не в допущених технічних помилках, а в неправильному плануванні, неправильному підході до втручання.
Некроз клаптя означає не тільки неуспішність, безрезультативність операції, подовження часу лікування, необхідність в повторній операції, зниження витривалості хворого і його здатності кооперувати з лікарем, але і — і це найсумніше — втрату оптимальних можливостей усунення дефекту, оскільки повторна операція завжди набагато менш ефективна. Саме тому необхідно завжди прагнути до максимальної надійності кровопостачання клаптя.
Що довгий час вважався надзвичайно важливим принцип «ширина повинна бути пропорційна довжині» клаптя втратив своє значення. З'ясувалося, що його застосування може ввести в оману, оскільки на ділянках з однаковим кровопостачанням життєздатна довжина клаптя однакова і не залежить від ширини ніжки. Збільшення ширини клаптя не дає можливості для збільшення довжини його, і навпаки: зменшення ширини клаптя грає роль тільки в тому випадку, якщо в живлячій ніжці його проходить крупна судина, якій це загрожує. Живляча ніжка клаптів повинна, по суті, містити тільки кровоносні судини, тому ідеальним вважається так званий острівковий клапоть і клапоть-артерія. Проте такі клапті можливі тільки на ділянках, де судини проходять в шкірі.
Неправильним виявилося і твердження, що венозний відтік важливіший, ніж артеріальна притока крові. Отже, причиною омертвіння клаптів завжди є порушення артеріального кровообігу.
Допустима довжина клаптя може бути приблизно на 50 відсотків збільшена завдяки декільком етапам операційної підготовки, проте при цьому опірність клаптя ішемії знизиться наполовину.
Розроблені численні способи дослідження кровопостачання клаптів, проте на практиці про стан кровопостачання ми судимо по забарвленню шкіри. При пересадці і після неї блідість клаптя свідчить про слабкість кровопостачання. Синюшность клаптя під час операції — явище сприятливе, але після операції — вельми неприємна ознака. Очевидно. це пояснюється тим, що в свіжовикроєному клапті кров дезоксигенована, але місцевий кров'яний тиск залишається задовільним.