Методика проведения занятия
1. Раздел «Организационные вопросы» включает в себя приветствие, перекличку, назначение дежурного.
2. Во вступительном слове преподаватель ставит перед студентами цель занятия и раскрывает актуальность изучаемой темы, останавливается на вопросах частоты данных повреждений и случаев из практической работы, когда неумение или незнание врача приводило эту категорию больных к тяжелой инвалидности, а незнание или неумение диагностировать ранние осложнения приводило пострадавших к смерти.
3. Затем из "Сборника задач исходного уровня" каждому студенту предлагается 7–8 вопросов для самостоятельного решения. Проверку ответов преподаватель проводит по мере поступления их и индивидуально объясняет допущенные ошибки и их источник.
4. Так как чаще всего в задачах исходного уровня студенты допускают ошибки по рентгендиагностике, преподавателю необходимо показать диапозитивы (рентгенограммы) наиболее типичных вариантов повреждений, дать их словесное описание и научить правильно формулировать рентгенологический диагноз.
5. Отработка практических навыков должна включать в себя следующие разделы:
а) в классе: раздать каждому студенту 1–2 рентгенограммы с различными повреждениями плечевого пояса и предложить им самостоятельно описать их и поставить рентгенологический диагноз;
написать схемы оказания помощи этому пострадавшему, показания к тому или иному методу лечения данного больного (схематично), указать примерные сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности; правильность выполнения и коррекцию знаний преподаватель проводит индивидуально, не отвлекая при этом всю группу;
б) в отделении: из студентов создайте 4–5 малых групп по 2–3 человека и предложите следующие виды самостоятельной работы: одну подгруппу направьте в гипсовую комнату; вторую подгруппу – в перевязочную; третью –– в приемное отделение или операционную; оставшиеся подгруппы направьте в палаты для курации больных по теме занятия.
Через 60–70 мин. самостоятельной работы смените вид деятельности в подгруппах.
Коррекция знаний по отработке практических навыков и отчет о курации (разбор больного) проводится преподавателем индивидуально и постоянно в течение всего отведенного времени.
6–7. Коррекция конечного уровня и подведение итогов занятия проводится в учебной комнате в присутствии всей группы. При этом необходимо уделить особое внимание причине ошибок и методы их устранения при подготовке к следующему занятию.
8. Задание на дом следует, представить в виде развернутого плана занятия. Рекомендовать использовать при этом основной учебник, а дополнительную литературу по усмотрению преподавателя, но из расчета не более 50 стр. текста основной и дополнительной литературы к занятию по теме: "Повреждения локтевого и лучезапястного суставов, предплечья, кисти" (чрезмыщелковые переломы, перелом внутреннего мыщелка плеча, переломы иоловки луча, локтевого и венечного отростка, диафиза костей предплечья, переломы луча в типичном месте, переломы ладьевидной и полулунной костей, повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев).
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Контрольные вопросы к исходному уровню знаний
1. Какие важные анатомические образования располагаются вблизи от ключицы?
2. К какому типу относятся грудино-ключичный, акромиально-ключичный и плечевой суставы?
3. Какие анатомические элементы образуют плечевой сустав?
4. Назовите мягкотканные внутрисуставные образования плечевого сустава.
5. Какие мышцы ротируют верхнюю конечность кнутри и кнаружи, к каким участкам плечевой кости они прикрепляются?
6. Какие сосуды кровоснабжают плечевой сустав?
7. Какая борозда располагается на уровне средней трети плечевой кости?
8. Какое положение занимают отломки под действием тяги мышц при переломах диафиза плечевой кости на различных уровнях?
9. Дайте определение понятиям подвывих и вывих.
10. Перечислите клинические симптомы вывиха плечевой кости. (Ответы смотри в конце методички).
Контрольные вопросы к конечному уровню знаний
1. Какое типичное вынужденное положение занимает пострадавший с переломом ключицы?
2. Какие переломы ключицы наиболее опасны в плане повреждения сосудисто-нервного пучка?
3. Какая локализация перелома ключицы встречается наиболее часто?
4. Укажите типичное смещение отломков при переломе ключицы?
5. Какому главному требованию должно соответствовать любое средство иммобилизации при переломах ключицы?
6. При каких повреждениях лопатки показано скелетное вытяжение?
7. Как классифицируются переломы проксимального отдела плечевой кости?
8. Как классифицируются переломы хирургической шейки плеча?
9. Какое положение в гипсовой повязке придается верхней конечности при аддукционных переломах?
10. Какие типы гипсовых повязок применяются в лечении переломов плечевой кости?
11. В какой зоне плечевой кости наиболее вероятно повреждение крупного нервного ствола, и какого?
12. Как классифицируются переломы дистального отдела плечевой кости?
13. При каком типе перелома дистального отдела плеча наиболее вероятны ангио-неврологические нарушения?
14. Какой метод лечения показан при переломе дистального отдела плечевой кости, осложненном выраженным отеком области локтевого сустава?
15. Повреждение какой важной анатомической структуры необходимо исключить после устранения вывиха плечевой кости?
Ответы на вопросы
Эталонные ответы к вопросам исходного уровня
1. Подключичная артерия, вена и нервные стволы плечевого сплетения.
2. К простым суставам.
3. Головка плечевой кости и суставная впадина лопатки.
4. Labrum glenoidale, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
5. Внутренние ротаторы: большая грудная мышца; большая круглая мышца; подлопаточная мышца (прикрепляются к большому бугорку плечевой кости). Наружные ротаторы: надостная мышца; подостная мышца; малая круглая мышца (прикрепляются к малому бугорку плечевой кости).
6. А. thoracoacromialis, a. circumflexa humeri anterior et posterior (ветви а.ахillaris).
7. Sulcus nervi radialis.
8. Тип I, перелом выше места прикрепления большой грудной мышцы: центральный отломок занимает положение отведения кнаружи, кпереди и ротирован кнаружи; периферический отломок приведен, подтянут кверху и ротирован кнутри.
Тип II, перелом ниже прикрепления большой грудной и выше дельтовидной мышцы: центральный отломок приведен и умеренно ротирован кнутри; периферический отломок отведен кнаружи и подтянут кверху.
Тип III, перелом ниже прикрепления дельтовидной мышцы: центральный отломок смешен кнаружи и кпереди: периферический отломок подтянут кверху.
9. Подвывих –– это патологическое состояние, характеризующееся неполным разобщением суставных поверхностей; для вывиха характерно полное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.
10. а) вынужденное положение верхней конечности в плечевом суставе; б) сглаженность контуров дельтовидной мышцы; в) выстояние под кожей акромиального отростка лопатки; г) западение мягких тканей под акромиальным отростком: д) отсутствие активных движений и симптом пружинящего сопротивления при попытке проверить объем пассивных движений в плечевом суставе.
Эталонные ответы к вопросам конечного уровня
1. Верхняя конечность на стороне повреждения прижата к туловищу, пострадавший поддерживает больную руку за предплечье и прижимает локоть к груди, голова наклонена в больную сторону.
2. Оскольчатые переломы ключицы с вертикально расположенным к I ребру костным отломком.
3. Переломы на границе средней и наружной трети ключицы.
4. Центральный отломок ключицы смещается кверху и кзади, а периферический –– книзу, вперед и внутрь.
5. Повязка должна приподнимать и отводить надплечье.
6. Закрытые переломы шейки лопатки со смещением.
7. Внутрисуставные: переломы головки и анатомической шейки плечевой кости; внесуставные: переломы хирургической шейки плечевой кости.
8. Аддукционные, абдукционные и вколоченные переломы.
9. Для плечевого сустава отведение 70° и сгибание 30°; локтевого - сгибание 90°, среднее положение между пронацией и супинацией; кистевой сустав – в исходном положении.
10. Гипсовая шина по Волковичу, циркулярная торако-брахиальная гипсовая повязка.
11. Средняя треть диафиза плечевой кости.
12. Выделяют следующие переломы дистального отдела плеча:
· медиального надмыщелка;
· латерального надмыщелка;
· надмыщелковые;
· головчатого возвышения;
· блока плеча;
· чрезмышелковые (линейные, Т-, У-образные).
13. Разгибательный тип.
14. Метод скелетного вытяжения.
15. Повреждение ротационной манжетки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Юмашев, Г.С. «Травматология и ортопедия» / Г.С. Юмашев. –– М., «Мед.», 1983.
2. Трубников, В.Ф. «Травматология и ортопедия» / В.Ф. Трубников. –– Киев, «Высшая школа», 1986.
3. Повреждение верхней конечности. Методическое пособие кафедры ортопедии и травматологии Минского государственного медицинского института.
Ассистент кафедры травматологии,
ортопедии и ВПХ УО «Гомельский
государственный медицинский университет»
к.м.н. Чернякова Ю.М.