года, село Романковцы, Сокирянский район, Черновицкая область, Украина

УФМС России по городу Москве

(наименование территориального органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1

Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека (попечительство)/лицу, находящемуся на государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).

О себе сообщаю следующие сведения:

1.Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Иванов Иван

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами

( Ivanov Ivan ) урожденный Иванов Иван Владимирович по свидетельству о рождении,

русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),

фамилию, имя, отчество не менял

в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменения)

2.Число, месяц, год и место рождения

года, село Романковцы, Сокирянский район, Черновицкая область, Украина

3.Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Гражданин Украины, гражданство приобретено по рождению и проживанию

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4.Пол мужской

(мужской, женский)

5.Документ, удостоверяющий личность Паспорт гражданина Украины, серия ЕК №611966

выдан 23 ноября 2009 года,

(номер и серия документа,

действителен до 23 ноября 2019 года, орган выдавший документ 7301

кем и когда выдан)

6.Адрес места жительства, телефон 129344,Россия, город Москва, улица Енисейская дом 11,

квартира 11, телефон: +7 905-755-51-11

7.Семейное положение холост

(женат (замужем), холост (незамужняя),

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

8.Сведения о детях, не достигших 18-летнего возраста, или о лицах, признанных недееспособными или ограниченных в дееспособности, которым срок действия вида на жительство продлевается одновременно с заявителем либо в отношении которых подано заявление:

Отношение к заявителю Фамилия, имя, отчество Год и место рождения Гражданство (подданство) Адрес места проживания Место работы, учебы

9.Место работы (обучения), занимаемая должность не работаю, не учусь

10.Вид и величина дохода на территории Российской Федерации на день обращения с заявлением:

Вид дохода Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы не имею

2. Доход от иной деятельности не имею

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях не имею

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях не имею

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) не имею

6. Иные виды дохода: Вклад в ПАО Сбербанк 250011,10 рублей

11.Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею

(если да, то указать,

когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

Я предупрежден (а), что в продлении вида на жительство может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

“ ” г.

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению “ ” г.

Правильность заполнения заявления проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю

(должность, фамилия, инициалы

уполномоченного должностного лица, принявшего заявление и документы)

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.