Задания для самостоятельной работы.
Тестовый контроль к занятию: дифференциальный диагноз боли в правом подреберье
Вариант 1. Выберите один правильный ответ.
1. КАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СЛЕДУЕТ ЗАПОДОЗРИТЬ У МОЛОДОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ЛИХОРАДКЕ И БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ С ОСТРЫМ ИЛИ ПОДОСТРЫМ НАЧАЛОМ
1. хронический холецистит
2. дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей
3. дисфункция сфинктера Одди
4. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ МОГУТ ЯВЛЯТЬСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
a. желчного пузыря, желчных протоков
b. стеатогепатит
c. хвоста поджелудочной железы
d. 12–перстной кишки
e. желудка
f. поперечно-ободочной кишки
g. печеночного угла толстой кишки
h. правой почки
i. аномально высоко расположенного червеобразного отростка
Правильный ответ:
1. a, b, d, e, g
2. a, b, c, d, e
3. a, d, е, g, h, i
4. a, d, g, i
5. a, d, g
3. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. функциональные нарушения (дискинезии)
2. воспалительные (холецистит, холангит)
3. вирусные
4. обменные (ЖКБ)
5. паразитарные и опухолевые
6. аномалии развития (перетяжки, дивертикулы пузыря, гипоплазия протоков)
4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ПО ПАНКРЕАТИЧЕСКОМУ ТИПУ
1. боль опоясывающего характера
2. боли, локализуются в эпигастрии или правом подреберье, иррадиируют в спину или правую лопатку
3. боли локализуются в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне вперед
5. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ЭТО
1. антропонозный кишечный протозооз, характеризующийся язвенным поражением толстой кишки, склонностью к затяжному и хроническому течению и возможностью образования абсцессов в различных органах
2. внезапное возникновение болей в правом подреберье у спортсменов при выполнении ими интенсивных и длительных физических нагрузок во время тренировок или соревнований
3. тромбоз печеночных вен
4. появление во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера
Вариант 2. Выберите один правильный ответ.
1.КАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ БОЛЬЮ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ В СОЧЕТАНИИ С БОЛЕЗНЕННОСТЬЮ ПРИДАТКОВ И ЦЕРВИЦИТОМ У МОЛОДЫХ СЕКСУАЛЬНО АКТИВНЫХ ЖЕНЩИН
1. хронический холецистит
2. дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей
3. дисфункция сфинктера одди
4. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. желчного пузыря, желчных протоков
2. печени без её увеличения
3. головки поджелудочной железы
4. 12–перстной кишки
5. печеночного угла толстой кишки
6. правой почки
7. аномально высоко расположенного червеобразного отростка
3. У ЖЕНЩИНЫ, 50 ЛЕТ, В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАБЛЮДАЮТСЯ ПЕРИОДИЧЕСКАЯ ТУПАЯ БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, КОЖНЫЙ ЗУД, ТЕМНО-КОРИЧНЕВАЯ ПИГМЕНТАЦИЯ КОЖИ, В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ НАРЯДУ С УМЕРЕННЫМ ПОВЫШЕНИЕМ ТРАНСАМИНАЗ, ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ, АНТИМИТОХОНДРИАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА, ВЫСОКИЙ ТИТР РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА, G-ГЛОБУЛИНОВ, ОТСУТСТВУЮТ МАРКЕРЫ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ:
1. Аутоиммунный гепатит
2. Системная красная волчанка
2. Первичный склерозирующий холангит
4. Первичный билиарный цирроз
5. Перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
6. Синдром Бадда-Киари
7. Неалкогольная жировая болезнь печени
4. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ:
1. рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся 3 и более месяцев,
2. ноющая постоянная боль в правом подреберье, не связанная с приёмом пищи,
3. начало после приема пищи
4. появление – в ночные часы
5. тошнота и/или рвота
5.ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРИЧИНЫ СИНДРОМА БАДДА-КИАРИ
a. травма живота
b. миелопролиферативные заболевания
c. пароксизмальная ночная гемоглобинурия
d. вирусы гепатита С
e. заболевания, сопровождающиеся дефицитом противосвертывающих факторов антитромбина III, протеина С и S
f. опухоли поджелудочной железы, надпочечников и почек
g. печеночно-клеточный рак
h. препараты, повышающие свертываемость крови (пероральные контрацептивы и дакарбазин)
1. a,b,d,е,f,g,h
2. a, c,d,e,f,g,h
3. a, d,e,h
4. a,b,c,e,f,g,h
5. a,b,c,d,e,h
Вариант 3.Выберите один правильный ответ.
1.ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ АГЕНТОМ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ CHLAMYDIA TRACHOMATIS?
1. хронический холецистит.
2. дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей
3. дисфункция сфинктера Одди
4. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2 ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКОГО НЕКАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТЕН ПРИ СЛЕДУЮЩЕЙ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕКОЙ КАРТИНЕ
1. больной, 55 лет, с болями в верхней части живота, возникающими через 20 минут после еды
2. больной, 25 лет, с болями в верхней части живота, возникающими в весенне-осенний период, купирующимися приемом пищи
3. больная , 45 лет с болями в правом подреберье, иррадиирующими в правое плечо, возникающими после употребления жирной, жареной пищи
4. больной, 35 лет, злоупотребляющий алкголем, с постоянными болями в верхней части живота, ирадиирующимси в спину, возникающими через 20 минут после еды
5. больная, 25 лет, с тяжестью, чувством переполнения в верхней части живота, усиливающимися при стрессовых ситуациях
3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ПО БИЛИАРНОМУ ТИПУ:
1. боль опоясывающего характера
2. боли, локализуются в эпигастрии или правом подреберье, иррадиируют в спину или правую лопатку
3. боли локализуются в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне вперед
4. «ПЕЧЕНОЧНЫМИ ПРИЧИНАМИ» БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ
1. гепатит (любой этиологии) без увеличения печени
2. опухоли печени
3. секвестрационный криз с депонированием крови в печени при серповидно-клеточной анемии
4. абсцесс печени
5. травма печени
6. Гепатомегалия(любой этиологии)
5. НАЗОВИТЕ СЫВОРОТОЧНО-БИОХИМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ: ПРАВИЛЬНО ВСЁ, КРОМЕ
1. синдром цитолиза
2. мезенхимального воспаления
3. холестаза
4. гепатодепрессии
5. вирусные маркеры
Вариант 4 .Выберите один правильный ответ.
1.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПИСАНЫ: БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ПРИ ГЛУБОКОМ ВДОХЕ, ПРИ РАЗГИБАНИИ ТУЛОВИЩА , ПРИ ТРЯСКОЙ ЕЗДЕ И ПРИ РЕЗКИХ ДВИЖЕНИЯХ У МОЛОДОЙ ЖЕНЩИНЫ С ЦЕРВИЦИТОМ
1. хронический холецистит
2. дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей
3. дисфункция сфинктера Одди
4. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ МОГУТ ЯВЛЯТЬСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
a. желчного пузыря, желчных протоков
b. печени, например , стеатогепатит
c. хвоста поджелудочной железы
d. 12–перстной кишки
e. желудка
f. поперечно-ободочной кишки
g. печеночного угла толстой кишки
h. почек
i. аномально низко расположенного червеобразного отростка
Правильный ответ:
1. a, b, d, e, g
2. a, b, c, d, e
3. a, d, f, h
4. a, d, g, i
5. a, d, е, g
3. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. функциональные нарушения (дискинезии)
2. воспалительные (холецистит, холангит)
3. обменные (ЖКБ)
4. паразитарные и опухолевые
5. дистрофические
6. аномалии развития ( перетяжки, дивертикулы пузыря, гипоплазия протоков)
4. ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ГИПОФУНКЦИЕЙ ЕГО МЫШЦ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1.коликообразными или схваткообразными болями в правом подреберье после приема пищи, иррадиирующими в спину или правую лопатку, нередко в сочетании с тошнотой, рвотой; сокращением желчного пузыря и ускоренным его опорожнением, выявленными при рентгенологическом исследовании
2. ноющими иногда постоянными болями в правом подреберье, нередко в сочетании с нарушением стула и/или тошнотой, рвотой; удлинением, расширением, замедленным опорожнением желчного пузыря, выявленными при рентгенологическом исследовании
3. приступами болей продолжительностью 20 и более минут, сопровождающимися транзиторными увеличением сывороточных билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы расширение холедоха после пробного завтрака на 2 мм и более по сравнению с исходным при УЗ исследовании
4. Ноющими иногда постоянными болями в правом подреберье, снижением массы тела, астенией, гепатомегилией, повышением билирубина, аминотрансфераз
5. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. приступ болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющийся в течение трёх и более месяцев
2. начало после приема пищи
3. появление – в ночные часы
4. тошнота и/или рвота
5. ноющая постоянная боль в правом подреберье, не связанная с приёмом пищи
Вариант 5. Выберите один правильный ответ.
1. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. желчного пузыря, желчных протоков
2. поперечно-ободочной кишки
3. печени при её увеличении и растяжении глиссоновой капсулы
4. головки поджелудочной железы
5. печеночного угла толстой кишки
6. правой почки
7. аномально высоко расположенного червеобразного отростка
2. СФИНКТЕР ЛЮТКЕНСА ЭТО МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА ОКРУЖАЮЩИЕ
1. проток желчного пузыря
2. общий печеночный проток
3. проток поджелудочной железы
4. ампулу печеночного и панкреатического протоков
3. У МУЖЧИНЫ, 50 ЛЕТ, ПОСЛЕ ПРИЕМА АЛКОГОЛЯ, ПОЯВИЛИСЬ ОСТРЫЕ БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ПОВЫСИЛАСЬ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ДО 380С, ОТМЕЧАЛИСЬ ВЗДУТИЕ ЖИВОТА, ТОШНОТА, РВОТА БЕЗ ПРИМЕСИ ЖЕЛЧИ. ПИЕМ ПИЩИ УСИЛИВАЛА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ, РВОТА НЕ ПРИНОСИЛА ОБЛЕГЧЕНИЯ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Острый вирусный гепатит
2. Язва 12перстной кишки
3. Острый панкреатит
4. Острый холецистит
5. Острый аппендицит
4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА БАДДА-КИАРИ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. боль в правом подреберье
2. асцит
3. гепатоспленомегалия
4. диарея
5. печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
6. желтуха
5. К ПРИЧИНАМ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ОТНОСЯТ СЛЕДУЮЩУЮ ПАТОЛОГИЮ ЛЕГКИХ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. ПРАВИЛЬНО ВСЁ, КРОМЕ
1. правосторонняя нижнедолевая пневмония
2. переломы правых нижних ребер
3. эмболия легочной артерии и инфаркт легкого
4. эозинофильный фасциит
Вариант 6. Выберите один правильный ответ.
1.ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. желчного пузыря, желчных протоков
2. печени при её увеличении и растяжении глиссоновой капсулы
3. головки поджелудочной железы
4. 12-перстной кишки
5. печеночного угла толстой кишки
6. почек (хронический пиелонефрит)
7. аномально высоко расположенного червеобразного отростка
2. СФИНКТЕР ОДДИ – ЭТО МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА, ОКРУЖАЮЩИЕ
1. общий печеночный проток
2. проток поджелудочной железы
3. ампулу печеночного и панкреатического протоков
4. проток желчного пузыря
3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ПО БИЛИАРНО-ПАНКРЕАТИЧЕСКОМУ ТИПУ
1. боли, локализуются в эпигастрии или правом подреберье, иррадиируют в спину или правую лопатку
2. боли локализуются в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне вперед
3. боль опоясывающего характера
4. «ПЕЧЕНОЧНЫМИ ПРИЧИНАМИ» БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ
1. гепатомегалия (любой этиологии)
2. гепатит (любой этиологии) без увеличения печени
3. опухоли печени
4. секвестрационный криз с депонированием крови в печени при серповидно-клеточной анемии
5. абсцесс печени
6. травма печени
5. СИНДРОМ БАДДА-КИАРИ ЭТО
1. внезапное возникновение болей в правом подреберье у спортсменов при выполнении ими интенсивных и длительных физических нагрузок во время тренировок или соревнований
2. появление во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера
3. тромбоз печеночных вен
4. антропонозный кишечный протозооз, характеризующийся язвенным поражением толстой кишки, склонностью к затяжному и хроническому течению и возможностью образования абсцессов в различных органах
Вариант 7. Выберите один правильный ответ.
1. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. желчного пузыря, желчных протоков
2. печени при её увеличении и растяжении глиссоновой капсулы
3. головки поджелудочной железы
4. 12-перстной кишки
5. печеночного угла толстой кишки
6. правой почки
7. аномально низко расположенного червеобразного отростка.
2. БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ СВЯЗАНА СО ВСЕМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, КРОМЕ
1. острый холецистит и желчная колика
2. хронический некалькулезный холецистит
3. билиарный сладж
4. синдром Фитц-Хью-Куртиса
5. ЖКБ, калькулезный холецистит
6. дисфункции билиарного тракта
3. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. ноющая постоянная боль в правом подреберье, не связанная с приёмом пищи
2. приступ интенсивных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющийся в течение трёх и более месяцев
3. начало после приема пищи
4. появление – в ночные часы
5. тошнота и/или рвота
4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА БАДДА-КИАРИ ВКЛЮЧАЕТ ВСЁ, КРОМЕ
1. боль в правом подреберье
2. асцит
3. гепатоспленомегалия
4. печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
5. желтуха
6. нарушение стула
5. ПЕЧЕНОЧНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ЭТО:
1. появление во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера
2. антропонозный кишечный протозооз, характеризующийся язвенным поражением толстой кишки, склонностью к затяжному и хроническому течению и возможностью образования абсцессов в различных органах
3. внезапное возникновение болей в правом подреберье у спортсменов при выполнении ими интенсивных и длительных физических нагрузок во время тренировок или соревнований.
4. тромбоз печеночных вен
Вариант 8. Выберите один правильный ответ.
1. ПРИЧИНАМИ БОЛЕЙ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. желчного пузыря, желчных протоков
2. печени при её увеличении и растяжении глиссоновой капсулы
3. хвоста поджелудочной железы
4. 12–перстной кишки
5. печеночного угла толстой кишки
6. правой почки
7. аномально высоко расположенного червеобразного отростка
2. БОЛЬНОГО БЕСПОКОИТ БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ С ИРРАДИАЦИЕЙ В ПРАВОЕ ПЛЕЧО, ЛОПАТКУ, РВОТА ЖЕЛЧЬЮ. ПРИ БИОХИМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ КРОВИ ВЫЯВЛЕНА ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ
1. язвенная болезнь
2. желчнокаменная болезнь
3. хронический некалькулезный холецистит
4. хронический панкреатит
5. хронический гепатит
3. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХОЛАНГИТА
1. периодическая боль в правом подреберье после жирной, жареной пищи, тошнота, рвота
2. приступ болей в правом подреберье с развитием желтухи, появлением обесцвеченного кала, темной мочи
3. кратковременная боль в правом подреберье, рвота, понос
4. тупые боли в правом подреберье, фебрильная температура тела с ознобом, гепатомегалия, лейкоцитоз, желтуха
4. У ЖЕНЩИНЫ, 31 ГОДА В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИСУТСТВУЮТ УМЕРЕННАЯ НОЮЩАЯ БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ПРИЗНАКИ АРТРИТА, ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТРАНСАМИНАЗ, G-ГЛОБУЛИНОВ, В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ АНТИНУКЛЕАРНЫЕ АНТИТЕЛА, ПРИ БИОПСИИ - ВЫСОКИЙ ИНДЕКС ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ГЕПАТИТА, МАРКЕРЫ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ОТСУТСТВУЮТ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ:
1. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2. системная красная волчанка
2. узелковый периартериит
4. первичный билиарный цирроз
5. аутоиммунный гепатит
6. синдром Бадда-Киари
5. ПОСТОЯННАЯ НОЮЩАЯ БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ЖЕЛТУХА, АНОРЕКСИЯ, ТОШНОТА, МЯГКАЯ ПЕЧЕНЬ, ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ ТРАНСАМИНАЗ И НОРМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ НАИБОЛЕЕ ХАРАТЕРНЫ ДЛЯ
1. хронического холецистита
2. первичного билиарного цирроза
3. первичного склерозирующего холангита
4. острого вирусного гепатита
5. синдрома Бадда-Киари
6. дисфункции сфинктера Одди
7. желчнокаменной болезни
Вариант 9. Выберите один правильный ответ.
1.СФИНКТЕР ОДДИ ЭТО МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА ОКРУЖАЮЩИЕ
1. общий печеночный проток
2. проток поджелудочной железы
3. ампулу печеночного и панкреатического протоков
4. проток желчного пузыря
2. У БОЛЬНОЙ, 51 ГОДА, ОТМЕЧАЮТСЯ ДЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛИ И ЧУВСТВО РАСПИРАНИЯ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ. ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ ПРИЗНАКИ ЖЕЛТУХИ НЕ ОБНАРУЖЕНЫ, ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА НОРМАЛЬНАЯ, БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ В Т. ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ
1. хронический холецистит в стадии обострения
2. гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря
3. желчно-каменная болезнь в стадии обострения
4. гипокинетическая дискинезия желчного пузыря
5. хронический гепатит
6. дисфункция сфинктера одди по билиарному типу
3. ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДИСКООРДИНАЦИЕЙ ЕГО ФУНКЦИИХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1.коликообразными или схваткообразными болями в правом подреберье после приема пищи, иррадиирующими в спину или правую лопатку, нередко в сочетании с тошнотой, рвотой; сокращением желчного пузыря и ускоренным его опорожнением, выявленными при рентгенологическом исследовании
2. ноющими иногда постоянными болями в правом подреберье, нередко в сочетании с нарушением стула и/или тошнотой, рвотой; удлинением, расширением, замедленным опорожнением желчного пузыря, выявленными при рентгенологическом исследовании
3. приступами болей продолжительностью 20 и более минут, сопровождающимися транзиторными увеличением сывороточных билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы расширение холедоха после пробного завтрака на 2 мм и более по сравнению с исходным при УЗ исследовании
4. ноющими иногда постоянными болями в правом подреберье, снижением массы тела, астенией, гепатомегилией, повышением билирубина, аминотрансфераз
4. НАЛИЧИЕ УМЕРЕНО ВЫРАЖЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ В СОЧЕТАНИИ СО СЛЕДУЮЩЕЙ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ: ЖЕНСКИЙ ПОЛ, НАЛИЧИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО СИНДРОМА, СЛАБО ВЫРАЖЕННОГО ЦИТОЛИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ОТСУТСТВИЕ ПРИЗНАКОВ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, НАЛИЧИЕ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ АУТОИММУННЫХ АНТИТЕЛ ТИПА LКМ-1, AМА ДАЮТ ОСНОВАНИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ
1. перигепатит – синдром Фитц-Хью-Куртиса
2. системная красная волчанка
2. узелковый периартериит
4. первичный билиарный цирроз
5. аутоиммунный гепатит
6. синдром Бадда-Киари
7. первичный билиарный цирроз
5. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1. периодическая боль в правом подреберье после жирной, жареной пищи, метеоризм
2. приступы интенсивных болей в правом подреберье с развитием желтухи, появлением обесцвеченного кала, темной мочи
3. кратковременная боль в правом подреберье, рвота, понос
4. тупые боли в правом подреберье, фебрильная температура тела с ознобом, гепатомегалия, лейкоцитоз, желтуха
Вариант 10. Выберите один правильный ответ.
1.КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ – ВСЕ, КРОМЕ
1. билиарный (дисфункция сфинктера холедоха)
2. пузырный (дисфункция сфинктера желчного пузыря)
3. панкреатический (дисфункция сфинктера панкреатического протока)
2. ПАТОГЕНЕЗ БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ОТРАЖАЮТ ВСЕ ФАКТОРЫ, КРОМЕ
1. нарушения тонуса и работы сфинктера Одди
2. нарушение опорожнения желчного пузыря
3. нарушение оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку
4. десинхронизация работы желчного пузыря и желудка
3. У МУЖЧИНЫ, 25 ЛЕТ, В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАБЛЮДАЮТСЯ ПЕРИОДИЧЕСКАЯ ТУПАЯ БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, КОЖНЫЙ ЗУД, ИКТЕРИЧНОСТЬ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ, КРОВАВАЯ ДИАРЕЯ, НА УЗИ – ГЕПАТОМЕГАЛИЯ, В СЫВОРОТКЕ КРОВИ УВЕЛИЧЕНИЕ КОНЬЮГИРОВАННОГО БИЛИРУБИНА, ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ, ГГТП, ОБНАРУЖИВАЮТСЯ АУТОИММУННЫЕ АНТИТЕЛА ТИПА РАNСА, ОТСУТСТВУЮТ МАРКЕРЫ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Аутоиммунный гепатит
2. Системная красная волчанка
3. Первичный склерозирующий холангит
4. Первичный билиарный цирроз
5. Узелковый периартериит
6. Синдром Бадда-Киари
7. Алкогольная жировая болезнь печени
4. НАЛИЧИЕ УМЕРЕНО ВЫРАЖЕННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ЖЕЛТУХА, ЗУД, КСАНТОМЫ, ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ, ВЫСОКИЕ АКТИВНОСТЬ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ И УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1. хронического холецистита
2. первичного билиарного цирроза
3. аутоиммунного гепатита
4. острого вирусного гепатита
5. синдрома Бадда-Киари
6. дисфункции сфинктера Одди
7. желчнокаменной болезни
5. У ПОЖИЛОГО ПАЦИЕНТА С БОЛЬЮ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ НЕ КУПИРУЮЩЕЙСЯ НОШПОЙ, ФЕРМЕНТАМИ, АНАЛЬГЕТИКАМИ, ИНОГДА С ТОШНОТОЙ И РВОТОЙ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПЕЧЕНЬ НЕ УВЕЛИЧЕНА, ОАК БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ, В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОБЫ В НОРМЕ, ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ НЕ УВЕЛИЧЕНЫ, ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ, ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ, ОТКЛОНЕНИЙ В КОПРОГРАММЕ НЕ ВЫЯВЛЕНО, ПО УЗИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НЕ ВЫЯВЛЕНО, ОТМЕЧЕН КАЛЬЦИНОЗ БРЮШНОЙ АОРТЫ. В АНАМНЕЗЕ ИНФАРКТ МИОКАРДА. КАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СЛЕДУЕТ ИСКЛЮЧИТЬ
1. хронический вирусный гепатит
2. аутоиммунный гепатит
3. первичный билиарный цирроз
4. дисфункция желчного пузыря
5. дисфункция сфинктера одди
6. хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения
7. синдром Бадда-Киари
8. хронический холецистит
Ответы к тестовымзаданиям по теме: «Дифференциальный диагноз боли в правом подреберье»
| Вариант 1 | Вариант 2 | Вариант 3 | Вариант 4 | Вариант 5 | Вариант 6 | Вариант 7 | Вариант 8 | Вариант 9 | Вариант10 | |
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| 4. | ||||||||||
| 5. |
Тексты ситуационных задач
ЗАДАЧА 1
Больная О. 30 лет, бухгалтер.
Жалобы: Боль в правом подреберье, правой паховой области, по характеру тупая, ноющая, длительная, иррадиирует в спину, без четкой связи с приемом пищи. Изжога беспокоит редко. Тошнота редко. Стул: запоры до 3 суток, кал плотный, без патологических примесей, без дискомфорта. Аппетит сохранен. Масса тела за последний год стабильная. Кожный зуд отсутствует. Цвет мочи не изменен
Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение полутора лет, когда периодически стала беспокоить боль в правом подреберье. Обращалась к терапевту, проходила абдоминальное УЗИ, анализы крови. Принимала курсы желчегонных без четкого улучшения. Ухудшение в течение 2-х месяцев: боль беспокоит постоянно, сопровождается болью в правой паховой области. По назначению терапевта принимает уросодезоксихолевую кислоту, мебеверин 10 дней без четкого эффекта. Склонность к запорам много лет.
Anamnesis vitae: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Хронические заболевания: хронический аднексит.
Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: положительная проба на антибиотик ципрофлоксацин. Семейный анамнез не отягощен.
Вредные привычки, производственные вредности отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 5 , родов - 2, медабортов -3, Menses регулярные, необильные.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Вес – 47 кг. Рост 161 см. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Слизистые обычного цвета и влажности. Лимфатические узлы пальпируются в подчелюстной области мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой, до 0,7 см в диаметре, безболезненные. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 0 ст. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы безболезненные, тонус и сила сохранены. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 66 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом, имеются кариозные зубы. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, максимально в проекции желчного пузыря. Печень не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Данные лабораторно-инструментальных исследований
Общий анализ крови. Нв. 104 г/л, Эритр.-4,19 х 1012/л, Лейк -7,04 х 109/л, э-%, П-%, с/я -53 %, л-38 %, м-8%. Тромб. 210 х 109/л, СОЭ 22 мм/час.
Общий анализ мочи: св-желт, прозр, УВ – 1022, рН – 5,8, белок отр, глюкоза – отр, уробилин, билирубин – отр, ацетон отр, лейкоциты – 2-3 в п/зр, эритроциты до 8-13 в п,зр. Эрителий плоский един.
Биохимический анализ крови. Билирубин общий -8,3 мкмоль/л, Билирубин прямой - 2,4 мкмоль/л, АлАТ -13 Ед/л, АсАТ - 17 Ед/л, ЩФ -53 Ед/л, холестерин -4,8 ммолль/л, глюкоза - 4,6 ммолль/л, сыв. железо - 20.7 мкм/л.
Маркеры вирусного гепатита В. Hbs Ag отрицательный.
Кал на яйца глистов и цисты простейших: отр.
ЭФГДС с Хелпил-тестом. Заключение: Очаговый поверхностный гастрит с преимущественным поражением антрального отдела, патологические изменения умеренные. Недостаточность привратника. Уреазный тест (Хелпил-тест) на Helicobacter pylori-положительный.
УЗИ абдоминальное. Уплотнение стенки желчного пузыря, очаговое образование в печени по типу гемангиомы.
ЗАДАНИЯ.
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 2
Бегалинов Ж. 45 лет.
Жалобы: Боль в правом подреберье, по характеру тупая, ноющая, длительная. Без иррадиации. беспокоит в течение дня, усиливается после погрешностей в диете (приема жирной, жареной пищи), купируется самостоятельно. Изжога при переедании, приеме жирного. Горечь в полости рта при переедании, приеме жирной пищи. Вздутие, урчание в животе после приема молока. Стул через день, кал оформленный, без патологических примесей. Аппетит сохранен. Масса тела за последний год снизилась на 5 кг (целенаправленно). Кожный зуд отсутствует. Цвет мочи не изменен
Anamnesis morbi: В 2012г на ФГС выявляли эрозии антрального отдела желудка. Полип луковицы. В октябре 2015 частая рвота, боль в эпигастрии, ЖК кровотечение, диагностирован синдром Мейлори-Вейса, лечение консервативное. В ноябре 2015г лечился в санатории. Впервые боли в правом подреберье появились во время новогодних праздников, связывает с перееданием, употреблением жирной, жареной пищи. Не лечился. На фоне соблюдения диеты болевые ощущения уменьшились. Несколько лет при передании, употреблении жирного жареного отмечает изжогу, горечь во рту, вздутие живота при употреблении молочной пищи
Anamnesis vitae: Вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. Очаговый туберкулез 1958. На учете не состоит.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония, принимает эналаприл, кардиомагнил. Стенокардия напряжения ФК 2. Хронический бронхит. Пневмонии 2013, 2014г. Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейный анамнез не отягощен.
Вредные привычки, производственные вредности отрицает.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Вес – 120 кг. Рост 177 см. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Слизистые обычного цвета и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Склеры субиктеричны. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 0 ст. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы безболезненные, тонус и сила сохранены. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 72 в минуту. АД 160/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, имеются кариозные зубы. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, симметричный, при пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации болезненность в эпигастрии, проекции желчного пузыря. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный
Данные лабораторно-инструментальных исследований
Общий анализ крови. Нв. 154 г/л, Эритр.-4,79 х 1012/л, Лейк -7,4 х 109/л, э-%, П-%, с/я -53 %, л-38 %, м-8%. Тромб. 240 х 109/л, СОЭ 12 мм/час.
Общий анализ мочи: св-желт, прозр, УВ – 1022, рН – 5,8, белок отр, глюкоза – отр, уробилин, билирубин – отр, ацетон отр, лейкоциты –1-3 в п/зр, эритроциты до 0-1 в п,зр. Эрителий плоский един.
Биохимический анализ крови. Билирубин общий -11,3 мкмоль/л, Билирубин прямой - 3,4 мкмоль/л, АлАТ -19 Ед/л, АсАТ - 22 Ед/л, глюкоза - 4,6 ммолль/л.
УЗИ абдоминальное. Уплотнение стенки желчного пузыря, полипа желчного пузыря, диффузные изменения печени, диффузные изменения поджелудочной железы по типу жировой инфильтрации.
ЗАДАНИЯ.
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА №3
Больная З., 58 лет, пенсионерка.
Жалобы: Боль в правом подреберье, по характеру тупая, ноющая, длительная. Без иррадиации не имеет, без связи с приемом пищи, купируется самостоятельно. Изжога беспокоит чаще 2-х раз в неделю. Тошнота беспокоит в течение дня натощак. Стул до 1-2 раз в сутки, кал неоформленный, кашицеобразной консистенции, без патологических примесей. Аппетит снижен. Масса тела за последний год стабильная. Кожный зуд отсутствует. Цвет мочи не изменен.
Anamnesis morbi: Приступы желчной колики 2 года назад, диагностирована ЖКБ. В течение 3-х месяцев проведена холецистэктомия. В дальнейшем периодически беспокоили боли в правом подреберье, стала беспокоить частая изжога. Настоящее ухудшение в течение 10 дней: после употребления жирной жареной пищи почувствовала боль в левом подреберье, повысилась АД до 190/95, появился кашицеобразный стул 1-2 раза в день. Начала принимать омез, эпизодически - спазмолитики с улучшением: купировалась изжога, боль уменьшилась, но сохраняется после приемов пищи через 30 минут
Anamnesis vitae: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония, принимает бисопролол, рамиприл, аторвастатин, кардиомагнил. Сахарный диабет 2 типа, принмает диабетон, метформин. Травм, гемотрансфузий не было. Операции: аппендэктомия, холецистэктомия.
Семейный анамнез отягощен по ЖКБ, СД, АГ. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки, производственные вредности отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 4, родов - 2 , медабортов -2, менопауза с 51 года.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,70С. Вес – 107 кг. Рост 164 см. Кожный покров бледноватый, сухой, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Слизистые обычного цвета и влажности. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы нормотрофичны, безболезненные, тонус и сила сохранены. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 76 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, симметричный. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Печень не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный
Результаты лабораторно-инструментальных исследований:
УЗИ абдоминальное: Признаки диффузных изменений поджелудочной железы. Диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза. Аномалия развития МВС. Удвоение левой почки.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА №4
Больная З., 58 лет, пенсионерка.
Жалобы: Боль в правом подреберье, по характеру тупая, ноющая, длительная. Без иррадиации не имеет, без связи с приемом пищи, купируется самостоятельно. Изжога беспокоит чаще 2-х раз в неделю. Тошнота беспокоит в течение дня натощак. Стул до 1-2 раз в сутки, кал неоформленный, кашицеобразной консистенции, без патологических примесей. Аппетит снижен. Масса тела за последний год стабильная. Кожный зуд отсутствует. Цвет мочи не изменен
Anamnesis morbi: Приступы желчной колики 2 года назад, диагностирована ЖКБ. В течение 3-х месяцев проведена холецистэктомия. В дальнейшем периодически беспокоили боли в правом подреберье, стала беспокоить частая изжога. Настоящее ухудшение в течение 10 дней: после употребления жирной жареной пищи почувствовала боль в левом подреберье, повысилась АД до 190/95, появился кашицеобразный стул 1-2 раза в день. Начала принимать омез, эпизодически - спазмолитики с улучшением: купировалась изжога, боль уменьшилась, но сохраняется после приемов пищи через 30 минут
Anamnesis vitae: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония, принимает бисопролол, рамиприл, аторвастатин, кардиомагнил. Сахарный диабет 2 типа, принмает диабетон, метформин. Травм, гемотрансфузий не было. Операции: аппендэктомия, холецистэктомия.
Семейный анамнез отягощен по ЖКБ, СД, АГ. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки, производственные вредности отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 4, родов - 2 , медабортов -2, менопауза с 51 года.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,70С. Вес – 107 кг. Рост 164 см. Кожный покров бледноватый, сухой, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Слизистые обычного цвета и влажности. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы гипотрофичны, безболезненные, тонус снижен, сила сохранен. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС 76 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, симметричный. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Печень не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный
Результаты лабораторно-инструментальных исследований:
УЗИ абдоминальное: Признаки диффузных изменений поджелудочной железы. Диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза. Аномалия развития МВС. Удвоение левой почки.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
Задача №5
Пациентка Б, 52 года
Жалобы: тяжесть в правом подреберье, боли в эпигастрии, периодически тошнота, кожный зуд, повышение температуры тела до 37,6 градусов, снижение аппетита, массы тела (на 4 кг за 2 месяца), слабость, периодически – боли в костях, мышцах, мелких суставах кистей рук.
Anamnesis morbi: Около 10 лет назад отмечалось периодическое повышение температуры тела до 37,6о, слабость, беспокоили боли в суставах, выявлена СОЭ - 25 мм/час. Обследовалась на бруцеллез. Диагноз не подтвержден. Осмотрена эндокринологом. Выставлен диагноз: Узловой эутиреоидный зоб. Назначен тироксин сначала в дозе 25, затем - 50 мг/сутки. По поводу субфебрильной температуры и головных болей принимала аспирин, анальгин, цитрамон (несколько раз в неделю).
В дальнейшем сохранялись изменения в анализах крови с виде повышения СОЭ 27-55 мм/ час, лейкоциты - 4,9 х 10 9/л, эозинофилы до 11%, тимоловая проба 8,1 ед. На ЭхоКГ – уплотнение листков перикарда. ИФА на описторхоз, лямблиоз – отрицательно. Исследование кала на яйца глистов трехкратно – отрицательно.
Присоединились симптомы со стороны ЖКТ: периодически беспокоили горечь во рту, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд. Эпизоды субфебрилитета, сопровождающиеся общей слабостью. Около 3- месяцев назад усилилась слабость, вновь повысилась температура тела. Диагностирована ОРВИ. Назначен парацетамол в дозе 1,5 г/сутки. Самостоятельно дополнительно принимала аспирин, эритромицин без эффекта. Появился сухой кашель. СОЭ 27 мм/час. Назначен курс антибактериальной терапии 10 дней (цефазолин 2г/сутки). После лечения в ОАК: гемоглобин – 132 г/л, лейкоциты - 5,4х10 9/л, эозинофилы – 19 %, тимоловая проба – 23,5 ед. По поводу сохраняющегося субфебрилитета пациентка продолжала принимать аспирин. Появились боли в эпигастрии, на ФГДС выявлена язва луковицы ДПК 0,5х0,5 см. Абдоминальное УЗИ: полип желчного пузыря, признаки хронического холецистита. Назначен де-нол, метронидазол, кларитромицин, затем – ранитидин. На фоне лечения боль в эпигастрии уменьшилась. В связи с эозинофилией (19%) пациентка самостоятельно принимала вермокс.
Anamnesis vitae: Родилась и до 30 лет проживала в Казахстане. Образование высшее. Работает в ЖКХ паспортисткой. Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. В возрасте 7 лет перенесла вирусный гепатит А.
Сопутствующие заболевания: Отмечает частые простудные заболевания (более 4 раз в год). Часто принимает самостоятельно НПВП, антибиотики. В течение 4- месяцев 1,5 года назад принимала гормональные контрацептивы.
Травм, гемотрансфузий не было. Операции: аппендэктомия, холецистэктомия.
Семейный анамнез: дед по материнской линии умер от цирроза печени в возрасте 40 лет. Аллергологический анамнез: на пенициллин − крапивница. Употребляет в пищу морскую и речную рыбу.
Вредные привычки, производственные вредности отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 3, родов - 2 , медабортов -1, менопауза с 51 года.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Астенический тип конституции. Температура тела 36,70С. Вес – 52 кг. Рост 168 см. Слизистые субиктеричные. Кожа сухая с грязно- серым оттенком, со следами расчесов. Единичные сосудистые звездочки на груди, спине. Периферических отеков нет. Пальпируются шейные лимфатические узлы размером до горошины. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы гипотрофичны, безболезненные, тонус снижен, сила сохранен. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в размерах не увеличен, симметричный, умеренно вздут. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Жидкость в брюшной полости не определяется. При глубокой пальпации чувствительный в правом подреберье. При перкуссии по Курлову размеры печени не увеличены, при пальпации край печени определяется на 1 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, чувствительный. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные. При надавливании в точке желчного пузыря отмечается болезненность. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный
Результаты лабораторно-инструментальных исследований:
Общий анализ крови: Hb-120 г/л, эритроциты - 4,1х 1012/л лейкоциты -6,2х 109/л, эозинофилы - 16%, СОЭ - 46 мм/час.
Биохимический анализ крови: Алат – 78 ед/л, Асат - 69 ед/л, Сывороточное железо – 15,7 мкмоль/л (норма 10 – 30 мкмоль/л, Тимоловая проба – 14 ед, Щелочная фосфатаза - 1263 ед/л, ГГТП - 384 ед/л, Холестерин - 5,1 ммоль/л.
Триглицериды - 0,84 ммоль/л, Общий билирубин 13,0 мкмоль/л (норма 3,4 – 22,2 мкмоль/л), прямой 3,3 мкмоль/л, Амилаза крови 55 ед/л (норма 0 -95 ед/л), ПТИ - 85%, Кальций сыворотки 2,0 мммоль/л, Общий белок - 71г/л, альбумины- 48 г/л, гамма – глобулины - 29,32%, глюкоза крови-5,5 ммоль/л
Копрограмма: кал оформленный, плотной консистенции, темно-коричневого цвета, реакция на кровь отрицательная, обнаружены единичные непереваренные мышечные волокна, нейтральный жир – единичные капли, жирные кислоты не обнаружены, лейкоциты- 0-1 в поле зрения.
Абдоминальное УЗИ: Печень не увеличена. Контур четкий, ровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхоплотность умеренно повышена. Сосудистый рисунок четкий. Портальная вена не расширена 12 мм. Нижняя полая вена и печеночные вены не расширены. Внепеченочные желчевыводящие протоки не расширены. Желчный пузырь увеличен в размерах 113х33 мм, стенка уплотнена, в полости - застойное содержимое, пристеночное гиперэхогенное образование 6 мм в диаметре. Поджелудочная железа не увеличена, контур четкий, эхоструктура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток и селезеночная вена не расширены. Селезенка не увеличена. Эхоструктура и эхоплотность обычные. Брюшной отдел аорты не расширен. В воротах печени, селезенке лимфатические узлы не определяются.
ФГДС: пищевод свободно проходим. Кардия смыкается полностью. В желудке небольшое количество слизи. Складки хорошо выражены. Слизистая отечная, гиперемированная. Перистальтика активная. Привратник, луковица ДПК правильной формы. Слизистая луковицы ДПК без видимой патологии.
Дуоденальное зондирование (6 раз) - порция А - светло- желтая, 20 мл, эпителий- 1-4 в поле зрения, лейкоциты- 3-4вполе зрения, порция В - оливкового цвета - 20 мл, эпителий-1-2 в поле зрения, лейкоциты -0-2 в поле зрения, порция С - светло - желтая, 20 мл, эпителий-1-4 в поле зрения, лейк-3-5 в поле зрения, яйца глист не обнаружены.
ЭхоКГ: камеры сердца не расширены. Толщина и экскурсия стенок в пределах нормы. Сократимость миокарда удовлетворительная. Перикард без особенностей.
УЗИ щитовидной железы: признаки узла левой доли щитовидной железы 12х8х9мм.
Иммунологические исследования: АМА 71,9 (норма 0-9,9). LЕ клетки не обнаружены. АNА – 0,53 (норма 0-1).
Маркеры гепатита В, С, в том числе, ПЦР – результат отрицательный.
Исследование на ЦМВ Ig М - 1/200, Ig G 1/6400.
ЗАДАНИЯ
1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте, выделите диагностические критерии. Составьте дифференциально-диагностический ряд.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА №6
Больная В., 45 лет.
Жалобы: постоянные ноющие боли в правом подреберье, периодически интенсивные, купирующиеся спазмолитиками, горечь во рту, потемнение мочи, светлый кал.
Anamnesis morbi: Больна около 5 лет, когда после употребления жирной, жареной пищи стали беспокоить тяжесть в правом подреберье, горечь во рту. Самочувствие ухудшилось 3 дня назад после поездки на машине, появились интенсивные боли в правом подреберье, повысилась температура тела до 38°С. После инъекции баралгина боли стали менее интенсивными, температура нормализовалась.
Anamnesis vitae: Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. В возрасте 12 лет перенесла вирусный гепатит А.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, нерегулярно принимает эналаприл 10мг в сутки.
Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Семейный анамнез: отягощен по ЖКБ. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки, производственные вредности отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 2, родов - 2 , медабортов -0. Менструации регулярные по 5 дней, безболезненные.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Гиперстенический тип конституции. Температура тела 37,00С. Вес – 88 кг. Рост 162 см. Склеры субиктеричны. Кожа обычной окраски, влажности, без высыпаний. Периферических отеков нет. Пальпируются шейные лимфатические узлы размером до горошины. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы гипотрофичны, безболезненные, тонус снижен, сила сохранен. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот в размерах не увеличен, симметричный, умеренно вздут. Передняя брюшная стенка мягкая, небольшое напряжение в правом подреберье. Жидкость в брюшной полости не определяется. При глубокой пальпации чувствительный в правом подреберье. При перкуссии по Курлову размеры печени не увеличены, при пальпации край печени по краю реберной дуги, мягкий, , чувствительный. Болезненность в точке желчного пузыря, симптомы Ортнера, Кера положительны. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный
Результаты лабораторно-инструментальных исследований:
Общий анализ крови: Hb-125 г/л, эритроциты - 6,1х 1012/л лейкоциты -10,2х 109/л, эозинофилы - 3%, СОЭ - 30 мм/час.
Биохимический анализ крови: Алат – 48 ед/л, Асат - 42 ед/л, Холестерин - 6,1 ммоль/л, Триглицериды - 2,84 ммоль/л, Общий билирубин 40,0 мкмоль/л, прямой 31,3 мкмоль/л, Общий белок - 71г/л, глюкоза крови-5,5 ммоль/л.
ЗАДАНИЯ.
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Тактика ведения больной.
ЗАДАЧА №7
Больная И., 50 лет.
Жалобы: боль опоясывающего характера в эпигастральной области, возникающая после приема пищи и длящаяся до 1,5 часов, вздутие живота, кашицеобразный учащенный до 2-4 раз в сутки стул.
Anamnesis morbi: Больна 7 лет: после употребления жирного, жареного отмечает появление болей в правом подреберье. В течение 3 лет периодически беспокоят опоясывающие боли после приема пищи. Около года отмечает кашицеобразный стул 1 -2 раза в сутки, иногда с кусочками непереваренной пищи. Ухудшение самочувствия в течение недели, когда после употребления сливочного масла появились вышеописанные жалобы. За время болезни похудела на 10 кг.
Anamnesis vitae: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит ,ВИЧ-инфекцию отрицает.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, регулярно принимает периндоприл 10мг в сутки, аторвастатин 10 мг на ночь, кардиомагнил.
Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Семейный анамнез: отягощен по ССЗ. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки, производственные вредности отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 3, родов - 2 , медабортов -1, менопауза с 48 лет.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,80С. Вес – 55 кг. Рост 160 см. Слизистые субиктеричные. Кожа обычной окраски, суховатая, без высыпаний. Периферических отеков нет. Пальпируются шейные лимфатические узлы размером до горошины. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы гипотрофичны, безболезненные, тонус снижен, сила сохранен. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в размерах не увеличен, симметричный, умеренно вздут. Передняя брюшная стенка мягкая, не напряжена. При глубокой пальпации болезненность в пилородуоденальной зоне, правом подреберье. При перкуссии по Курлову размеры печени не увеличены. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный
Результаты лабораторно-инструментальных исследований:
Копрограмма: кал кашицеобразный, нейтральный жир +++, жирные кислоты ++, непереваренные мышечные волокна ++, крахмал ++.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите синдромы. Сформулируйте предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте лечение с указанием препаратов.
ЗАДАЧА № 8
Больная Я., 32 лет
Жалобы: кожный зуд, тяжесть, распирание в правом подреберье, желтушное окрашивание кожных покровов и склер, похудание, слабость.
Anamnesis morbi: Больной себя считает около года, когда впервые стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Последнюю неделю отмечает повышение температуры тела до субфебрильных цифр, кровоточивость из десен, выраженную утомляемость.
Anamnesis vitae: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Сопутствующие заболевания: не отмечает.
Травм, гемотрансфузий не было. Операции: аппендэктомия.
Семейный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые.
Вредные привычки, производственные вредности отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 2, родов - 1, медабортов -1. Менструации регулярные по 5 дней, безболезненные.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Температура тела 37,10С. Вес – 50 кг. Рост 169 см. Пониженного питания. Слизистые субиктеричные. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Ксантомы на веках, локтях. Кожа сухая, на ладонях и подошвенной поверхности стоп пигментирована. Периферических отеков нет. Пальпируются шейные лимфатические узлы размером до горошины. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы гипотрофичны, безболезненные, тонус снижен, сила сохранена. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 60 в минуту. АД 105/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в размерах не увеличен, симметричный. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Жидкость в брюшной полости не определяется. При глубокой пальпации болезненный в правом подреберье. При пальпации. печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, плотная, болезненная. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные. Селезенка увеличена, у края реберной дуги, плотная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный
Результаты лабораторно-инструментальных исследований:
Общий анализ крови: Hb-128 г/л, эритроциты - 3,9х 1012/л лейкоциты -6,2х 109/л, СОЭ - 36 мм/час, лейкоцитарная формула без отклонений.
Биохимический анализ крови: Алат – 38 ед/л, Асат - 32 ед/л, Холестерин - 9,2 ммоль/л, Триглицериды - 2,84 ммоль/л, Общий билирубин 80,0 мкмоль/л, прямой 61,3 мкмоль/л, ГГТП — 12 ед/л, Общий белок - 60г/л, альбумины — 47,2%, глобулины — 52,8%,глюкоза крови -5,5 ммоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: Гепатомегалия. Диффузные изменения печени, спленомегалия. конкрементов не выявлено.
ЗАДАНИЯ.
1. Выделите синдромы. Предварительный диагноз и его обоснования? Дифференциальный диагноз.
2. План обследования.
3. План лечения.
ЗАДАЧА № 9
Больной X., 39 лет
Жалобы: повышенная утомляемость, постоянная тошнота, боль в правом подреберье, желтушность склер.
Anamnesis morbi: около 3-х лет назад перенес вирусный гепатит. Через год при медицинских осмотрах выявлено увеличение печени. Больному было рекомендовано обследование в стационаре, но он продолжал работать. Последние полгода состояние больного ухудшилось, появились вышеперечисленные жалобы.
Anamnesis vitae: Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Сопутствующие заболевания: не отмечает.
Травм, гемотрансфузий не было. Операции: аппендэктомия.
Семейный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Вредные привычки: курит по ½ пачки в день на протяжении 20 лет, алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю в нетоксических дозах, производственные вредности отрицает.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Температура тела 37,10С. Вес – 55 кг. Рост 178 см. Пониженного питания. Кожные покровы слабо желтушны, обычной влажности. На коже грудной клетки единичные сосудистые «звездочки». Склеры субъиктеричны. Периферических отеков нет. Пальпируются шейные лимфатические узлы размером до горошины. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 1 ст. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы нормотрофичны, безболезненные, тонус снижен, сила сохранена. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в размерах не увеличен, симметричный. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Жидкость в брюшной полости не определяется. При глубокой пальпации болезненный в правом подреберье. При пальпации. печень выступает на 3-4 см из-под края реберной дуги, умеренно плотная, болезненная. Симптомы Ортнера, Кера отрицательные. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный Живот при пальпации болезненный в правом подреберье.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований: не представлены.
ЗАДАНИЯ.
1. Выделите синдромы. Предварительный диагноз и его обоснования? Дифференциальный диагноз.
2. План обследования.
3. План лечения.
ЗАДАЧА № 10
Больная Л., 32 года.
Жалобы: ноющая боль в правом подреберье, иррадиирущая в правые лопатку, ключицу, плечевой сустав, плечо, повышение температуры тела до 37,7° С, тошноту, рвоту желчью, отрыжку горечью.
Anamnesis morbi: боль в правом подреберье, тошнота, рвота желчью после погрешностей в диете беспокоят в течение 2-х лет, обследовалась амбулаторно. Настоящее ухудшение самочувствия в течение нескольких дней, возникновение болей связывает с приемом жирной и жареной пищи.
Anamnesis vitae: Вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Сопутствующие заболевания: нее отмечает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейный анамнез не отягощен.
Вредные привычки, производственные вредности отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 2, родов - 2. Menses регулярные, необильные.
Status praesens: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Вес – 60 кг. Рост 162 см. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Слизистые обычного цвета и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Склеры субъиктеричны. Щитовидная железа пальпируется мягко-эластической консистенции, однородная, ВОЗ 0 ст. Молочные железы без очаговых образований. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Конфигурация суставов не изменена, функция в полном объеме, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Мышцы безболезненные, тонус и сила сохранены. Пальпация остистых отростков позвоночника и паравертебральных точек безболезненная, объем движений в позвоночнике сохранен. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, одинаковый на симметричных