о досрочном прекращении договора страхования
ЗАЯВЛЕНИЕ
| от | номер | ||||
о досрочном прекращении договора страхования
(физического лица)
Прошу досрочно прекратить договор страхования № от . .20 года в связи с:
| Причины досрочного прекращения договора страхования | |||
| Смена собственника объекта страхования | Отказ страхователя от договора страхования | ||
| Хищение объекта страхования | |||
| Полная гибель объекта страхования | |||
| Смерть страхователя | |||
| Иные причины | |||
| Указать иную причину |
Оригинал договора прилагается / утерян / иная причина отсутствия (указать) ______________
подпись заявителя
| Сведения о физическом лице (Все поля подлежат обязательному заполнению) | ||||||||||||||||||||||||
| страховательпредставительвыгодоприобретатель | ||||||||||||||||||||||||
| фамилия | ||||||||||||||||||||||||
| имя | ||||||||||||||||||||||||
| отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
| дата рождения | место рождения | Гражданство | ||||||||||||||||||||||
| инн (при наличии) | резидентнерезидент | |||||||||||||||||||||||
| документ, удостоверяющий личность | вид документа | ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ | ||||||||||||||||||||||
| ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА | ||||||||||||||||||||||||
| ИНОЙ ДОКУМЕНТ (указать) | ||||||||||||||||||||||||
| реквизиты документа | серия | номер | ||||||||||||||||||||||
| выдан: | КЕМ | |||||||||||||||||||||||
| КОГДА | ||||||||||||||||||||||||
| адрес места жительства (регистрации) | Индекс | Республика, край, область, округ | ||||||||||||||||||||||
| СтранА | Наименование населенного пункта | |||||||||||||||||||||||
| улица | ДОМ | КОРП. | КВ. | |||||||||||||||||||||
| АДРЕС МЕСТа ПРЕБЫВАНИЯ (если отличается) | Индекс | Республика, край, область, округ | ||||||||||||||||||||||
| СтранА | Наименование населенного пункта | |||||||||||||||||||||||
| улица | ДОМ | КОРП. | КВ. | |||||||||||||||||||||
| телефон(ы) | дом. | ФАКС (при наличии) | E-mail (при наличии) | |||||||||||||||||||||
| раб. | ||||||||||||||||||||||||
| моб. | ||||||||||||||||||||||||
| Дата ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ (для индивидуальных предпринимателей) | регистрационный Номер (огрн) (для индивидуальных предпринимателей) | |||||||||||||||||||||||
| Наименование регистрирующего органа (для индивидуальных предпринимателей) | Место регистрации (для индивидуальных предпринимателей) | |||||||||||||||||||||||
| Данные миграционной карты (ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН ИЛИ ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА) | НОМЕР КАРТЫ | |||||||||||||||||||||||
| ДАТА НАЧАЛА СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ | ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ | |||||||||||||||||||||||
| Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в рФ | вид документа | серия (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ) | номер | |||||||||||||||||||||
| ДАТА НАЧАЛА СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ) | ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ) | |||||||||||||||||||||||
| данные, свидетельствующие об отнесении клиента к числу иностранных публичных должностных лиц | клиент является иностранным публичным должностным лицом | Занимаемая должность | ||||||||||||||||||||||
| Источник дохода | ||||||||||||||||||||||||
| клиент является близким родственником иностранного публичного должностного лица | Указать степень родства | |||||||||||||||||||||||
| клиент не является иностранным публичным должностным лицом (его близким родственником) | ||||||||||||||||||||||||
Сведения о способе возврата:
БАНКОВСКИМ ПЕРЕВОДОМ по нижеуказанным реквизитам: Образец написания цифр 
| |||||||||||||||||||||||||
| Ф.И.О. получателя платежа | |||||||||||||||||||||||||
| наименование банка (отделения/филиала банка) | |||||||||||||||||||||||||
| лицевой счет | |||||||||||||||||||||||||
| расчетный счет | |||||||||||||||||||||||||
| корреспондентский счет | |||||||||||||||||||||||||
| бик | ИНН | ||||||||||||||||||||||||
пОДТВЕРЖДАю, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕм заявлении, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ.
Согласен на получение, хранение и обработку персональных данных Страховщиком.
| подпись | ФИО клиента | дата, время | ||||
| день | месяц | год | час | мин. |
ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕм заявлении, в п.п. 1-4, 6-8, 13-14 сверена с документами, удостоверяющими личность, условиями договора страхования и иными документами
| работник, принявший заявление | |||||||
| (Фамилия, имя и отчество) | |||||||
| должность | подпись | дата, время | |||||
| день | месяц | год | час | мин. | |||