на участие в конкурсе молодежных проектов на соискание грантов Орловской области
(направление реализации проекта)
| Фамилия, имя, отчество участника | |
| Адрес постоянной регистрации по месту жительства | |
| Телефон | |
| Сайт в сети Интернет | |
| Адрес электронной почты | |
| Дата рождения | |
| ИНН | |
| Номер расчетного/лицевого счета | |
| Наименование банка | |
| БИК | |
| Номер корреспондентского счета |
Приложение № 2
к Положению
о проведении Конкурса
| Описание проекта физического лица | |
| Фамилия, имя, отчество участника | |
| Название проекта | |
| География проекта (количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться проект, количество и наименование муниципального образования/городского округа, на территории которого будет реализовываться проект) | |
| Краткое описание проекта (цели, задачи, механизм реализации проекта, ожидаемые результаты) | |
| Сроки реализации проекта | |
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта с описанием статей расходов | |
| Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
| Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной
в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов подтверждаю.
С Правилами проведения Конкурса молодежных проектов и условиями предоставления Гранта ознакомлен и согласен.
Настоящим даю согласие Департаменту или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в конкурсе молодежных проектов.
Департамент не несет ответственности за недостоверность сведений, представленных участниками Конкурса.
«___»___________ 2016 г.
____________________________________________ _____________________________
(ФИО и подпись)
|
Состав конкурсной комиссии
на соискание грантов Орловской области для поддержки
молодёжных проектов
| Проваленкова Ирина Валерьевна | – | и. о. руководителя Департамента внутренней политики и развития местного самоуправления Орловской области, председатель конкурсной комиссии |
| Тихомирова Анна Алексеевна | – | начальник управления молодежной политики Департамента внутренней политики и развития местного самоуправления Орловской области, заместитель председателя конкурсной комиссии |
| Тинякова Ирина Геннадьевна | – | директор БУОО «Орловский областной центр молодёжи «Полет», секретарь конкурсной комиссии |
| Бобровская Антонина Егоровна | – | председатель комиссии по вопросам здравоохранения, социального обеспечения и благотворительности ассоциации общественных объединений «Общественная палата Орловской области» (по согласованию) |
| Марушкина Наталья Александровна | – | директор БОУ ОО ДОД «Дворец пионеров и школьников имени Ю. А. Гагарина» (по согласованию) |
| Матвеева Олеся Васильевна | – | заместитель начальника управления – начальник отдела по взаимодействию с институтами гражданского общества управления региональной политики и развития местного самоуправления Департамента внутренней политики и развития местного самоуправления Орловской области |
| Морозова Екатерина Владимировна | – | заместитель начальника управления профессионального образования и воспитательной работы Департамента образования Орловской области (по согласованию) |
| Савельева Татьяна Станиславовна | – | главный специалист отдела по работе с субъектами физической культуры и спорта Управление физической культуры и спорта Орловской области (по согласованию) |
| Хоменко Сергей Иванович | – | начальник отдела мониторинга и аналитической работы пресс-службы, связей с общественностью и аналитической работы Департамента внутренней политики и развития местного самоуправления Орловской области |
Е. О. Гадецкая
59-83-13