ПОЗААУДИТОРНОЇ РОБОТИ В КЛІНІЦІ З ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
“Затверджено”
на методичній нараді кафедри
загальна хірургія №2
протокол №21_ від 30.05.2011 р._
Завідувач кафедри
професор______________ Я.Й.Крижановський
(ПІП, підпис)
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ ТА САМОСТІЙНОЇ
ПОЗААУДИТОРНОЇ РОБОТИ В КЛІНІЦІ З ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ
| Навчальна дисципліна | Загальна хірургія |
| Модуль № 1 | Невідкладні хірургічні стани. Кровотеча, крововтрата, основи гемотрансфузіології. Основи анестезіології та реаніматології. Травматизм та ушкодження. |
| Змістовний модуль №3 | Травматизм та ушкодження |
| Тема заняття №7-8 | Рани і рановий процес. Профілактика розвитку інфекції в рані. Лікування чистих ран. Інфіковані рани |
| Курс | |
| Факультет | Медичний № 1, медичний № 4 |
Київ 2011
1. Актуальність теми:
Проблема ран, їх лікування та догляд за хворими та пораненими, є одним з найважливіших розділів сучасної хірургії.
Будь-яке хірургічне втручання супроводжується навмисним утворенням ран і тому всі хворі, що підлягають хірургічному лікуванню мають післяопераційні рани і потребують їх лікування.
Утворенням ран супроводжуються травми і тому лікар будь-якого профілю повинен володіти хоча б основними навичками хірургічної обробки ран, щоб вміти надати екстренну допомогу в різних ситуаціях: при нещасних випадках в побуті та на виробництві, в дорожно-транспортних пригодах а також при застосуванні холодної та вогнепальної зброї.
Необхідно знати перебіг раневого процесу, біохімічні зміни, що відбуваються в рані в різних фазах, а також ускладнення ран, щоб забезпечити швидше одужання хворого, відновлення працездатності, функцій пошкоджених органів та анатомічної цілісності.
Вивчення розділу “рани” тісно пов’язане з таким розділом хірургії, як “асептика та антисептика”, а також базується на знаннях анатомії, гістології, біохімії та фізіології людини.
Тому знання клініки та діагностики ран, вміння встановити їх характер, своєчасно надати першу медичну та лікарську допомогу, вміти виконати хірургічну обробку, необхідні в підготовці лікарів будь-якого фаху, від правильних дій лікаря залежить доля хворого.
2. Конкретні цілі:
- Визначати та класифікувати рани.
- Трактувати морфологічні та біохімічні зміни в ранах
- Вивчити клінічні си мптоми ран
- Визначити та пояснити види загоювання ран
- Визначити поняття первинної хірургічної обробки ран
- Виконувати елементи первинної хірургічної обробки ран
- Вміти надати першу медичну допомогу постраждалому
- Вивчити методи лікування чистої рани
- Трактувати характеристику окремих типів ран
- Знати види первинних швів
- проводити лікування чистої рани в піцсляопераційному періоді
- Визначити поняття інфікованої рани
- Аналізувати перебіг раневого процесу в гнійній рані
- Трактувати методи лікування гнійної рани в залежності від фази раневого процесу
- Знати техніку хірургічної обробки гнійної рани
- Вивчити види вторинних швів
- Знати види дренування гнійної рани
- Знати сучасні антибактеріальні засоби, що застосовуються в лікуванні гнійних ран
- Аналізувати роль протеолітичних ферментів в лікуванні гнійних ран
Планувати лікувальну програму постраждалому з гнійною раною
- Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
| Назви попередніх дисциплін | Отримані навики | |
| Нормальна анатомія людини | Описувати будову шкіри, скелетних м’язів, судин, нервів, тулуба, верхніх і нижніх кінцівок | |
| Гістологія | - Володіти знаннями про клітинну структуру органів і тканин людини. - Описувати роль фібробластів в організмі. - Зобразити схематично формування сполучної тканини. | |
| Нормальна фізіологія | - Описувати або зобразити схематично утворення тромба. - Визначати роль фагоцитозу в раневому процесі. | |
| Біологічна хімія | -Описати анаеробний тип гліколізу -Зобразити схематично цикл трикарбонових кислот Кребса - Застосувати знання з вуглеводного, білкового та жирового обмінів |
- Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
| Термін | Визначення | |
| 1. | Рана | Раптове порушення цілісності шкіри, слизових оболонок та інших тканин, яке виникає в результаті механічного враження |
| 2. | Загоювання рани | Регенераційний процес, що характеризується утворенням рубця на місці рани |
| 3. | Грануляції | Тканина, що утворюється з судинних елементів та підшкірної клітковини і вкриває дно рани |
| 4. | Первинний натяг | Вид загоювання рани, при щільному дотику однотипних тканин |
| 5. | Вторинний натяг | Вид загоювання рани, при відсутності дотику тканин, характеризується поступовим заповненням рани грануляційною тканиною |
| 6. | Хірургічна обробка | Хірургічна операція, що полягає у висіченні нежиттєздатних тканин |
| 7. | Шов | Щільне сполучення тканин за допомогою нитки |
| 8. | Рубець | Результат загоєння рани з утворенням ділянки щільної сполучної тканини та багатошарового епітелію із слабким кровопостачанням |
4.2. Теоретичні питання до заняття:
1. Визначення рани та класифкація.
2. Клінічні симптоми рани.
3. Ускладнення ран (ранні і пізні).
4. Біохімія та патологія раневого процесу.
5. Види загоювання ран.
6. Особливості загоювання ран при прсменевій хворобі.
7. Фази раневого процесу та їх характеристики.
8. Стан організму і процеси регенерації рани.
9. Лікування свіжих ран.
10. Лікування інфікованих ран.
11. Первинна хірургічна обробка ран, визначення, мета..
12. Вид швів, показання та протипоказання до їх накладання.
13. Інфіковані та гнійні рани, їх особливості.
14. Принципи лікування інфікованих та гнійних ран.
15. Вторинна хірургічна обробка ран.
16. Метода місцевого лікування ран (фізичні, хімічні, біологічні).
17. Загальне лікування хворих з ранами.
18. Лікування ран в умовах променевих уражень.
19. Асептичні засоби та способи їх застосування пш лікуванні ран.
20. Роль антибіотиків та протеолітичних ферментів в лікуванні гнійних ран.
21. Загальні реакції організму на рану.
22. Місцеві прояви ран таїх клінічні ознаки.
23. З яких елементів складається первинна хірургічна обробка свіжих ран?
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1. Проведення обстеження хворих з різними видами ран (збирання анамнезу, загальний огляд, обстеження по органам і системам).
2. Аналіз конкретних симптомів, характерних для різних видів ран.
3. Визначення фаз раневого процесу у хворих.
4. Виконання перев’язок хворим:
а). Зняття пов’язки
б). Промивання рани розчинами
в). Взяття мазка з рани
г). Накладання асептичної пов’язки
д). Використання дренажів
5. Використання антисептиків і антибіотиків при лікуванні хворих з ранами.
6. Вміти зняти шви інакласти асептичну пов’язку.
Зміст теми:
ВИЗНАЧЕННЯ РАНИ
Рана(vulnus) – це раптове порушення цілісності шкіри, слизових оболонок та інших тканин, яке виникає в результаті механічного враження.
КЛАСИФІКАЦІЯ РАН
За характером травмуючого агента рани поділяються на:
- Різані (Vulnus Incisiim)
- Колоті (Vulnus Punctum)
- Рубані ( Vulnus Contusum)
- Рвані (V.Laseratum)
- Вкушені (V.Morsum)
- Отруєні (V.Venenatum)
- Вогнепальні (V.Sdopetarium)
- Змішані (V.Mixtum).
В залежності від комбінованої дії ранячого знаряддя можуть бути колото-різані, забито-рваш рани та інші сполучення. За причинами ураження рани бувають:
операційні (асептичні), що виникають при хірургічних операціях;
випадкові;
В окрему групу виділяються вогнепальні рани.
За наявністю в рані мікроорганізмів розрізняють рани:
-асептичні;
-інфіковані;
-гнійні.
Всі випадкові рани мають первинне забруднення, однак не у всіх розвивається гнійний процес. Рани, в яких почалось запалення, нагноєння, називаються ішйними.
По відношенню до порожнин тіла рани бувають:
проникаючими, якщо вони проникають в черевну порожнину, грудину, порожнину черепа;
непроникаючими, коли не уражуються черевика, плевра, тверда мозкова оболонка і т.д.
В свою чергу, проникаючі рани можуть бути з ураженням внутрішніх органів (легені, шлунок, печінка, кишківник і т.д.) і без ураження.
Розрізняють неускладнені рани, коли ураження обумовлене тільки механічним фактором та ускладнені, коли до механічного фактору поєднуються інші: отрута, отруйні та радіоактивні речовини, опіки.
· По довжині і відношенню до порожнин тіла розрізняють такі рани:
- дотикові
- сліпі
- наскрізні
- непроникаючі та проникаючі в різні порожнини.
· За формою рани бувають лінійні, дірчасті (вікончасті), клаптеві, скальповані тощо.
· По числу уражень в одного потерпілого (хворого) розрізняють одиночніодиночна, множинні та комбіновані рани.
· По виду уражень розрізняють рани зі змінами в м'яких тканинах, переломом кісток і суглобів, з ураженням крупних артерій та вен, нервів і внутрішніх органів.
· По анатомічним ознакам розрізняють рани голови, шиї, грудей, живота
УСКЛАДНЕННЯ РАН
Існуіоть ранні (одразу після ураження): кровотеча, гостра крововтрата, анемія, шок та пізні (через декілька діб). Сюди відносять ранні та пізні вторинні кровотечі, нагноєння ран, загальна ішйна інфекція, сепсіс і т.д.
Інфіковану рану необхідно відрізняти від первинного мікробного забруднення. Останнє може мати місце і в ранах, що вважаються асштичними, стерильними
Інфіковані рани - це такі, коли розвивається гнійний процес і є клінічні ознаки місцевої та загальної інфекції.
Інфіковані рани загоюються по типу вторинного натягу, через гаійно-гранулящйний процес
Кардинальні прояви ран (симптоматика)
Основними симптомами є: біль, кровотеча, зіяння рани, функціональні травматичні розлади.
Біль - неминучий при всіх випадкових ранах, інтенсивність і тривалість його залежить від топографії рани, від стану ІДНС, від предмету, що поранить, від наявності чужорідних тіл і т. д. Найбільш болісні рани в області нервових стовбурів і сплетень, черевної порожнини, окістя.
Кровотеча - спостерігається з кожної рани, але інтенсивність і тривалість її залежить від калібру пошкоджених судин, від вигляду ран, кровотеча з рваних, ушиблених, трощених ран менш інтенсивна, ніж при різаних, коли кровоточать дрібні шкіряні і мускульні судини, а тим більше великі.
При здиблених, рваних ранах кінці судин зм'яті, скручені, стінки розвалені і злиплені
Ці обставини сприяють самодовільній зупинці кровотечі.
Зіяння рани - це розходження її країв, пов'язане з еластичними властивостями поранених тканин, направленням рани, її глибиною, локалізацією, розміром пошкодження і дефектом тканини.
Функціональні розлади - виникають при різноманітних ранах, їх можна поділити на трофічні і судинні, що тісно переплітаються між собою.
Виділяють місцеві, регіональні, загальні і віддалені функціональні розлади при пораненнях Місцеві трофічні розлади зумовлені контузією нервів з порушенням проведення імпульсів подразнення. При цьому вся зона пошкодження в функціональному відношенні нагадує денервовані тканини. Це призводить до уповільнення демаркації і регенерації.
Регіональні розлади висловлюються в дистрофічних змінах в органах і тканинах не тільки в зоні травми, але і в далині від неї.
Загальні розлади - характфизуються порушенням обміну речовин, підсиленням процесів катаболізму, що негативно відбивається на перебігу раневого процесу.
Клінічна характеристика окремих ран
Обстеження хворого з пораненням повинно бути ретельним і всебічним. Відомості з анамнезу дозволяють отримати подання про предмет, що поранив. При огляді рани визначають:
1) Розміри, вигляд рани, ступінь попжодження тканин, її забруцненість;
2) Виявляють наявність деформацій, ступінь активних і пасивних рухів в суглобах;
3) Наявність і характер пульсу на периферійних артеріях кінцівок;
При локалізації рани в області грудей, животу проводять аускультацію, перкусію, пальпацію і інші додаткові засоби дослідження (рентгенографія, лапароскопія і т. д).
Різані рани - виникають після поранення гострими предметами (ніж, бритва, скло) і мають рівні, гладкі краї, зияють, судини пошкоджені, кровоточать, можуть мати клапоть м'яких тканин, можливо пошкодження великих кровоносних судин, нервів, сухожилків.
Рублені рани - завдаються важким гострим предметом (сокира, шашка), мають рівні краї, характеризуються глибоким пошкодженням тканин з осадненням і крововиливом навколо країв рани. Відізняються сильною кровотечею, пошкодженням кісток і внуїрішніх органів.
Колоті рани - спостерігаються при дії колючих, гострих предметів (шило, багнет, цвях, голка і т. д) на навколишні тканини. Мають малі розміри вхідного отвору, поранення може бути, що проникають у груди, в живіт, з пошкодженням внутрішніх органів і великих кровоносних судин В цих ранах є умови для мікробного забруднення і поганого загоєння.
Ушиблені рани - мають неправильну форму, виникають в результаті дії тупого предмету, при падінні, при стискуванні. Краї рани нерівні, тканини розтрощені, навколо рани крововиливу, гематоми, є дільниці змфтвіння (некрозу). Судини розчавлені, тромбовані.
Рвані рани - завдаються рухомими частинами механізмів, трансмісією, пилкою, осколками і т. д. Краї рани мають неправильну форму, виражений дефект м'яких тканин (шкіри, м'язів), відзначаються масивні крововиливи в шкірі, м'язах Рана заповнена згустками крові (гематома), кровоточить помірно, є розриви сухожилків, м'язів, суцин.
Укушені рани - виникають при укусі тваринами або людиною, завжди інфіковані високо вірулентною мікрофлорою роту. Мають рвані і ушиблені краї, неправильну форму, інколи буває дефект м'яких тканин, видні «сліди» зубів погано регенфують, ускладнюються гнійною інфекцією.
Отруєні рани - наслідки укусів отруйних змій, скорпіонів, комах і т. д. Це пошкодження, що комбінувалися, коли поряд з виникненням рани в неї потрапляє зміїна отрута, отруйні речовини (ОР).
При укусі змій отрута виявляє як місцеву, так і загальну дію на організм. В ділянці укусу виникає біль, припухлість, інколи утворюються на шкірі пухирі з геморагічним вмістом, некроз м'яких тканин. Часто вішикають лимфангіїти, лимфоденіти і т.д.
Скорпіони, павуки, комари, сжпні, бджоли, оси завдають укуси, що призводять до загальної інтоксикації, спосхтерігаються запаморочення, головний біль, ггідвищення температури, слабкість і т.д. Все залежить від кількості і якості отрути, від індивідуальйої чутливості і переносимості організму.
Вогнепальні рани - викликаються вогнепальною зброєю (куля, осколок снаряду або гранати). По вигляду вони різноманітні, і мають ряд особливостей на відміну від ран невогнепального походження. Вогнепальні рани вивчаються в курсі військово-польової хірургії.
РАНЕВИЙ ПРОЦЕС
В бупь-якій рані відбуваються складні та різноманітні фізико-хімічні, біологічні та біохімічні процеси. Ці процеси обумовлені загибеллю клітин у рані, розпадом білка, накопиченням біологічно активних речовин (гістамін, серотонін, кініни і т. З порушенням мікроциркуяяції, накопиченням токсичних продуктів розпаду тканин, мікроорганізмів, збільшенням проникненості судин, недостатнім надходженням О2(кисню) в рану, з чим пов'язано порушення вуглеводного, білкового та жирового обмінів.
Загоювання ран - процес регенераційний, він є вираженням біологічноії, фізіологічної реакції організму на одержане враження.
Регенерація і характер її залежать від особливостей враженої тканини. Більш диференційована тканина менше здатна до регенерації. Кожна тканина дає при регенерації клітини, однорідні з материнською основою, наприклад, епітеліальне покриття відновлюється з епітеліальних клітин.
При пораненні місцево утворюються або вивільняються з тканин біологічно активні речовини: гістамін, серотонін, кініни, простагландини. Вони посилюють проникність судин та ведуть до набряку тканин. Набряк порушує регіонарний кровообіг, що призводить до тканинної гіпоксії і сприяє переважанню анаеробнрго гліколізу, Накопичення недоокислених продуктів (молочна та піровиноградна кислоти) у рані призводить до ацидозу тканин. Ацидоз викликає ексудативні зміни у рані, збільшує проникність капілярів, сприяє міграції лейкоцитів. Збільшення проникненості судин призводить до накопичення в рані лейкоцитів, лімфоцитів, тромбоцитів, при руйнуванні яких вивільнеоється велика кількість протеолітичних ферментів типу лізосомапьних (протеази, фосфатази, клітинні білки). Ці ферменти посилюють позаклітинні реакції гідролізу, гістамін і серотонін викликають парез судин і збільшують їх проникненість.
Вражена тканина потребує більше кисню, ніж здорова, але отримати його в адекватних дозах не може через спори судин та внутрішньо-судинного тромбозу. В рані відкриваються артеріоловенулярні шунти, через які кров, минаючи капіляри відразу попадає до венозної системи.
При розпаді клітин в рані вивільнюється калій, концентрація якого годвищується в 50-100 разів. Таким чином порушується співвідношення калію та кальцію, що сприяє також посиленню ацидоза
Зміна складу електролітів, накопичення в рані токсичних продуктів призводить до зміни складу колоїдів, накопичення рідини в міжаловеонарних просторах, набрякання колоїдів у клітинах. Перехід колоїдів із стану геля в золь призводять до розриву клітинної мембрани, до руйнування клітин. Розвивається вториннй некроз.
Розпад клітин в свою чергу сприяє накопиченню вільних йонів, підвищенню осмотичного тиску, порушенню кровообігу, що призводить до екссудації та клітинної інфільтрації. Це "порочне коло" визначає запальний процес у рані.
При запаленні в рані переважають катаболічні процеси над анаболічними, а у фазу регенеарції - навпаки. Катаболічний процес в рані визначається первинним і вторинним некрозом тканин, фагоцитозом, активним протеолізом і хзрактеризуєтся накопиченням в рані продуктів розпаду білка
Анатомічні процеси характеризуються переважанням синтезу білка над його розпадом.
В рані накопичуються різноманітні амінокислоти (тирозин, триптофан, лізин, гістамін), які мають важливе значення в репарації поряд з мукополісахаридами, колагеном.
Раневий процес - це реакція організму на травму, що характеризується послідовними протіканнями стадій (фаз) з патологічними, біохімічними та клінічними особливостями.
Розрізняють наступні фази (стадії) раневого процесу:
1. Фаза запалення, що характеризується ексудацією, розвитком запального набряку, некролізом, гідратацією.
2. Фаза проліферації, що характеризується переважанням відновних, регенеративних процесів, утворенням грануляційної тканини, дегідратацією.
З.Фаза загоювання - це дозрівання рубцевої тканини та епітелізація рани.
Перша фаза раневого процесу - починається відразу після ураження і триває в середньому 4 доби Рана заповнкзється згустком крові, лімфою, раневим ексудатом. Все це покривається фібриновою плівкою, водо- та повітренепроникливим шаром, який являє собою перший захисний бар'єр рани. Розвивається спазм судин, в результаті ураження стінок судин утворюються тромби.
Початковий спазм суцин через 10-15 хвилин змінюється їх дилятацією, порушенням проникненості суцин, ексудацією та розвитком набряку тканин.
У перші 2-3 доби в ексудаті переважають нейтрофільні гтранулоцити, апоптоз, з'являються лімфоцити та макрофаги.
Мігруючі у рану лейкоцити, вже протягом перших діб, створюють лейкоцитарний вал (бар'єр). Це відмежовує зону і забезпечує фагоцитоз.
При очищенні рани від некротизованих тканин грає роль протеоліз, тобто за рахунок протеалітичних ферментів загиблих лейкоцитів і ферментів, що проникають з крові та уражених тканин в рану. Лейкоцити по мірі виконання фагоігитозу та протеолізу гинуть, а утворюється ексудат, що являє собою загиблі лейкоцити.
В очищенніі рани важливу роль відіграють макрофаги, які містять потужний набір лізосомальних ферментів - рибонуклеаз, кислих фосфатаз та ін.
Протеолітичні ферменти, які виділяються мікроорганізмами також сприяють очищенню рани від нежиттєздатних тканин.
Друга фаза раневого процесу - починається з 3-4 доби після поранення, чітких кордонів переходу між 1 та 2 фазами не визначається, продовжується некроліз, очищення рани від некротичних тканин та розвиток грануляцій, починається проліферативний процес в рані. Утворення фануляцій починається з дна рани, важливе значення на цьому етапі має ендотелій капілярів та фібробласти, відбувається утворення нових кровоносних судин шляхом пучкування старих
Крім ендотеліальних клітин гірануляційна тканина містить велику кількість фібробластів, які утворюють колагенові волокна Колагени забеспечують ліквщацію тканинного дефекту, дозрівання грануляцій та формування рубця.
На протязі розвитку гранулящйної тканини навколо колагенових волокон концентруються аргірофільні та еластичні волокна
Грануляційна тканина крім участі в репаративному процесі, виконує захисну роль бар'єра між зовншшим та гшутрішнім середовищами оргаиізму Це пов'язано з фагоцитозом лейкоцитів та макрофагів і наявністю протеолітичних ферментів.
Друга фаза раневого процесу закінчується через 15-30 діб.
Третя фаза раневого процесу - рубцевання та епітелізація рани починається з 20-30 доби. В грагтуляційній тканині відбувається запустівання судин, зменшується кількість макрофагів, тучних клітин, фібробластів, пластичних матеріалів (РНК, ДНК). Відбувається активний процес розвитку колагенових та еластичних волокон, тобто формування рубцевої тканини. Одночасно з дозріванням грануляційної тканини відбувається процес епітелізації, епітелізація рани відбувається по мірі міграції клітин епітелію від країв на її поверхні. Заживлення великих раневих площ не може забезпечувати міграцію епітелію країв рани, для цього необхідна пересадка шкіри. Кінцеве формування сполучної тканини (рубця) та епітелізації рани закінчується до тижня. Час загоєння рани залежить від: розмірів рани, ступеню пошкодження навколишніх тканин, кількості виду та вірулентності мііфооріанізмів, які попали в рану, глибини та площини некрозу, стану людини -шок, кровотечаі т. д., наявності супутніх захворювань, віку, хірургічної тактики, методів лікування та інших факторів.
Види загоєння ран.
Розрізняють заживлення ран первинним, вторинним натягом і під струпом.
1.Заживлення первинним натягом (sanatio per primam intentionem) сатостерігається при різаних ранах, коли стінки та краї рани сполучені один з одним, при зашиванні операційних ран. Цри цьому стінки рани склеюються, злипаються між собою за рахунок фібринної плівки Первинне натягування при загоюванні рани характеризується зрошуванням країв рани без макроскопічно видимої проміжної тканини. Таке заживлення можливе при повному і тісному зтиканні країв рани, але без натягування тканин, при відсутності інфекції в рані, при відсутності гематоми, при збереженні життєздатності країв рани, при відсутності сторонніх тіл, інфікованих тіл та вогнищ некрозу
Первинним натягуванням загоюють рани після чистих операцій, тобто асептичні рани в термін від 6 до 8 діб. Рани після первинної хірургічної обробки, коли вони приведені в стан асептичної рани з рівними краями і накладені були шви. Процес загоювання, повинним натягуванням є найбільш досконалим видом регенерації. Заживлення рани відбувається по єдиній схемі: запалення, проліферація, утворення сполучної та епітеліальної тканини. Однак ці ознаки при первинному загоюванні слабо виражені.
2. Заживлення, вторинним натягом (sanatio pensecundum intentionem) спостерігається, коли краї та стінки рани не притуляються один до одного, коли є порожнина в рані, дефект тканин, багато загиблих тканин, розвивається інфекція.
Заживлення таких ран проходить ті ж фази раневого процесу, що і при первинному натягуванні. Все ж таки спостерігається некроз, гнійний процес, очищення рани, виконання дефекта грануляціями, формування колагенових, еластичних волокон з утворенням сполучної тканини (рубця). Заживлення ран вторинним натягуванням відбувається через нагноєння, гранулювання, раневу контракцію, формування рубця та епітелізацію.
Під терміном раневої контракції мають на увазі рівномірне концентричне звуження порожнини рани за рахунок скорочення її стінок, тканевого стяжування, обумовленого скороченням міофібробластів. Найбільш чітко феномен раневої контракції проявляється на початку третьої фази заживлення рани. Епітелій наростає з країв рани на поверхню грануляційної тканини у вигляді білісуватої кайомки. Швидкість егателізації рани складає 1мм по периметру за 7-10 діб.
3. Заживлення під струпом спостерігається при невеликих поверхневих ранах шкіри (ссадини, поверхневі опіки), коли раневий дефект покривається кіркою (струпом), яка складається з крові, лімфи, міжтканинної рідини. Струп виконує захисну, бар'єрну функцію, під ним відбувається репаративний процес за рахунок утворення грануляційної тканини та регенеруючого епідерміса. Після етталізації струп відпадає.
Вказанні види заживлення не мають між собою якісної різниці, раневий процес проходить всі фази розвитку, в регенеративних процесах приймають участь одні й ті жі клітинні культури. Закінчується заживлення рани формуванням сполучної (рубцевої) тканини.
Різниця є тільки у кількісному відношенні та торкається величини і сили запальної реакції, набряку, некрозу, кількості грануляційної тканини, величини та форми рубця.
Лікування свіжих ран.
Головною метою лікування будь-яких ран є відновлення форми та функції пошкодженної при травмі тканини, шляхом з'єднання анатомічних структур зшиванням тканини. Для досягнення цієї головної мети при наданні допомоги на різних етапах лікування проводяться наступні заходи При наданні першої допомоги на догоспітальному етапі пораненій людині здійснюють:
1. Зупинка Кровотечі
2. Профілактика Інфекції;
3. Бородьбазшоком;
4. Своєчасна Евакуація В Хірургічному Відділенні.
В залежності від характеру кровотечі накладаються асептична пов'язка чи кровозупинюючий джгут.
Шкіра навколо рани ретельно, але обережно, протирається тампонами, змоченими спиртом, диоксидином чи фураниліном, а потім змазують 5% настоєм йоду (від рани до периферії), видаляють з рани вільно лежачі сторонні тіла, після цього накладається асептична пов'язка Не можна свіжі рани зондувати, обмацувати пальцем через можливість пошкодження судин, нервів, занесення інфекції в глибину рани
Необхідно відмітити, що всі випадкові та бойові рани мають первинно мікробне забруднення. початкове забруднення рани складається з сапрофітів, яких більш ніж 200 видів.
Сінні бацили і навіть грунтові бактерії зникають з рани на протязі 24 годин та залишаються, як правило, лише стафілококи, як основна флора
Грамвід'ємні палички в більшості випадків проникають вторинно.
Палички синього гною, протей та інші, попадають в рану на 7 -10 добу після первинної інфекції. Головним завданням медичного персоналу при лікуванні ран є не тількии зменшення первинного мікробного забруднення але й виключення її вторинного зараження. З метою профілактики розвитку інфекції в рані проводиться первинна хірургічна обробка
Вогнепальні рани відрізняються механізмом травми, морфологічними особливостями та динамікою раневого процесу. Ефект дії вогнепального снаряду залежить від загальної кількості затраченої енергії, від гдвидкості, характеру руху снаряду та площі ударної хвилі.
Особливості лікування раневого процесу при променевому враженні залежать від ступеню променевого враження, тобто складності променевої хвороби. В прихованому (інкубаційному) періоді променевої хвороби перебіг раневого процесу звичайний. В подальшому ступінь променевої хвороби значно впливає на репаративні процеси в тканинах.
Первинна хірургічна обробка.
Під первинною хірургічною обробкою рани розуміють перше за рахунком оперативне втручання, виконане по первинним призначенням та направлене на ліківідацію (профілактику) умов для розвитку інфекції, на кінцеву зупинку кровотечі, на відновлення анатомічних структур у рані, функцій ураженого органа та скорішого видужання пораненого. Операцію первинної хірургічної обробки рани проводять в опєраційній, під наркозом чи місцевим знеболюванням, пильно виконуючи правила асептики. Сутність первинної хірургічної обробки рани можна охарактеризувати двома дієсловами - "розсікаю - відсікаю". При хірургічній обробці проводять відсічення некротичних та нежиттєздатних ділянок в рані, відсікається ободок навколо рани шириною 0,5-2 см, на обличчі (тільки якщо край необхідно) шкіра відсікається шириною 1-2 мм.
Хірургічна обробка потрібна для утворення неблагоприємних умов для розвитку інфекцій, будь-яка рана повинна бути перетворена в різану.
Розрізняють ранню первинну хірургічну обробку, виконану в перші 24 години, відкладену - до 48 годин і пізню - після 48 годин з моменту враження, з застосуванням антибіотиків.
Необхідно підкреслити, що класифікація втручання по строкам виконання умовна, вона в основному має оріанізащйно-тактичне значення, а мати на увазі клінічний зміст не потрібно.
При виконанні первинної хірургічної обробки рани, вирішують два питання:
1. Перетворення рани з первинним мікробним забрудненням в практично асетичну операційну рану (стерилізація рани ножем).
2. Перетворення рани з великою зоною пошкодження тканини в рану з малою зоною пошкодження, більш просту за формою.
В мирний час не підлягають первинній хірургічній обробці поверхневі, різані і колоті рани, чисті на вигляд, вони можуть загоюватись первинним натягом під сухим струпом. Рани обличчя, волосяної частини голови, зовнішніх статевих органів загоюються первинним натягом після накладення первинних швів без хірургічної обробки.
Первинна хірургічна обробка рани включає в себе висічення країв, стінок і дна рани в межах здорових тканин з відновленням анатомічних співвідношень. Якщо рана вузька і глибока і має кишені - таку рану попередньо розширюють, іншими словами - виконують розтин. Розтинають шкіру і підшкірну клітковину навколо рани і розтин шкіри подовжують вздовж осі кінцівки по ходу судинно-нервового пучка на відстані, достатній для того, щоб можна було оглянути всі сліпі кишені рани і розсікги нежиттєздатні тканини. Далі вздовж розтину шкіри розсікають фасцію і апоневроз Z-подібним розтином. Цз забезпечує добрий огляд рани і зменшує зтискуваня м'язів внаслідок іх набрякання.
Після розтину рани вилучають обривки одягу, згустки крові, чужерідні тіла і переходять до розтину роздавлених і забруднених тканин.
Нежиттєздатні м'язи - тьмяні, не кровоточать, темночервоного кольору, не скорочуюються при доторканні пінцетом - розсікають в межах здорових тканин.
Не пошкоджені великі судини, нерви, сухожилки при обробці рани повинні бути збережені, з їх поверхні обережно видаляють забруднені тканини. Вільно розташовані в рані дрібні кістні уламки видаляють, гострі уламки скусують кусачками
При виявленні пошкоджень судин, нервів, сухожилків відновлюють іх цілісність.
При проведенні обробки рани необхідна ретельна зупинка кровотечі.
Якщо при хірургічній обробці рани нежиттєздатні тканини і стороні тіла повністю видалені, накладають на шкіру первинний шов.
Пізня хірургічна обробка виконується по тим самим правилам, що і рання, але при ознаках гнійного запалення вона зводиться до видалення сторонніх тіл, очищення рани від бруду, видалення никротизованих тканин, розтинання набряку, кишень, абсцесів, для того, щоб забезпечити гарні умови для раневого виділу. Розтину тканини, як правило, не роблять через небезпеку генералізації інфекції.
Первинний шов після первинної обробки відновлює анатомічну безперервність тканини, попереджує потрапляння вторинної інфекції; створює умови для загоєння рани первинним натягом.
Види швів:
Первіинний шов накладається на рану відразу після асептичної хірургічної операції, після первинної хірургічної обробки рани без ознак інфекщї. Первинно-відстрочений шов накладають строком до 5-7 днів після первинної хірургічної обробки ран до появи грануляції, при умовах, що не почалось нагноєння ран. Відстрочені шви можна накладати у вигляді провізорних: операцію закінчують накладенням швів на краях рани і затягують їх через декілька днів, якщо не відбулося нагноєння рани.
В ранах, зашитих первинним швом, запальний процес слабко виражений, і загоєння проходить первинним натягом. Вторинний ранній шов накладають на гранулюючу рану без клінічних ознак інфекції. Грануляції не розсікаються, краї рани не мобілізуються. Строки накладення 8-15днів.
Вторинно пізній шов накладають на рану на 20-30 день на гранулюючу рану, краї рани мобілізуються.
Інфіковані та гнійні рани, їх особливості.
Будь яка випадкова рана має первинне мікробне забруднення, але попадання мікроорганізмів в рану не завжди викликає в ній розвиток інфекції.
Інфекційний процес, раньова інфекція виникає тоді, коли порушується взаємодія сил між організом і мікроорганізмами , що потрапили у рани.
Чим більше виражена вірулентність мікроорганізмів, їх токсичність та інвазившсть, чим слабше захисні сили організму (шок, авітаміноз, комбіновані та сполучені ураження, тим більша вірогідність (можливість) гюзвитку інфекції в рані.
В рані з'являються ознаки запалення, які описав Цельс:
1. Почервоніння (Rubor)
2. Біль (Dolor)
3. Підвищення температури (Calor)
4. Набряк (Tumor)
5. Порушення функції. (Functio leasa)
Запалення являє собою реакцію живих тканин на їх ураження та розвиток патогенних мікроорганізмів в рані. Кількість мікробів (критичне число), яка необхідна для розвитку запального процесу, повинна складати більше ІСг мікробних тіл на 1 г тканини рани.
Ранева інфекція супгюводжується загальними та місцевими проявами клінічних симптомів.
Загальні симптоми: резорбтивна лихоманка, озноб, який пов'язаний з надходженням в кров мікробів та токсинів і продуктів тканинного розпаду, тахікардія, порушення ритму серця, безсоння, головний біль, ядука, сухість у роті, нуцота, зміни загального стану хворого, які можуть бути легкими чи важкими При банальній гнійній інфекції вони менш виражені, при важкій інфекції різко виражені.
Раневі виділення, їх колір, запах, консистенція, кількість залежить від виду мікробного збуцника
Загоювання гнійних ран відбуваються вторинним натягом, шляхом заміни раневого дефекту грануляційною тканиною, формування рубця та епітелізацією.
Інфікована рана має клінічні ознаки інфекційного запалення серозного характеру; почервоніння країв рани, серозний ексудат, незначний набряк, які слабо виражені.
Місцеві (локальні) прояви інфікованих ран: через 24-28 годин чітко виражені, біль у рані - характерна ознака запального процесу. Навколо рани - набряк, ущільнення, дно рани та її вміст мають брудно-сірий колір, шкіра навколо рани гіперемована, болить, гаряча на дотик.
Для гнійної рани виражені більшою мірою ознаки запалення та наявність гнійного ексудату, а також гаійна рана супгюводжується загальними клінічними симптомами.
Інфіковану рану, залежно від її походження, розмірів та локалізації, необхідно лікувати як задавняну випадкову рану (через 24-48 год після її одержання).
Інфіковані рани лікують шляхом прведення в повному обсязі первинної пізньої хірургічної обробки і закритті її первинними швами з дренуванням В післяопераційному періоді використовують фізичні та хімічні методи антисептики і антибіотекотерапії. В окремих випадках після хірургічної обробки інфіковану рану залишають відкритою з подальшим накладанням первинно-відстрочених швів.
Інфіковану післяопераційну рану можна лікувати і консервативними методами: пов'язка з сеорбентами, з димексидом, антисептиками УВЧ, чи розфокусованими лазерними променями. Якщо така терапія протягом двох діб не дає ефекту і запалення прогресує, потрібне розкриття рани і створення умов для вільного і повного відтоку ексудату.
Гнійна рана супроводжується поглибленою дією мікробів та їх токсинів, загальною раневою інтоксикацією організму, наявністю гнійного ексудату в рані і загальними клінічними симптомами. Гнійна рана, гірше піддається лікуванню, порівняно з інфікованою. Лікування гнійної рани включає ліквідацію інтоксикацій, причин інфекції в рані шляхом загальних та місцевих заходів.
Місцеве лікування ран проводжять головним чином за закритим методом під пов'язкою. З метою дезінтоксикації організму і корекції процесів обміну проводять внурішньовенне введення 5% розчину глюкози, сольових розчинів, реополіклкжіну, альбоміну, протеїну, плазми, вітамінів, тощо.
В залежності від походження розрізняють первинні і вторинні гнійні рани.
До первинних гнійних ран належать рани що утворились після операційного втручання: розтину абсцесів, флегмон, після розходження країв рани в зв'язку з нагноєнням.
Вторинні утворюються в результаті повторного інфікування чи за рахунок появи в рані вторинних вогнищ некрозу.
На даний час основними збудниками гнійної інфекції є: золотистий стафілокок (76%), грамнегативна флора (кишкова паличка, протей, синьогнійна бактерія - 13%), а в інших випадках мікробні асоціації.
Розвиток гнійно-запального процесу рани в перші 3-5 днів після поранення називається первинним нагноєнням, а в більш пізні терміни -вторинним нагноєнням, яке обумовлене вторинним інфікуванням рани, лікарняними штамами мікроорганізмів.
При розвитку нагноєння посилюється біль в рані, з'являється набряк її країв, збілються виділення з рани, серозно-геморагічний ексудат змінюється на сегхюно-гнійний, а пізніше на гншний, отточуючи тканини гілеремовані, набряклі, ущільнені.
Регіонаглй лімфатичні вузли часто збільшені, при пальпації спостерігається болісність.
З посиленням гнійного процесу в рані, з'являються загальні аімптоми інтоксикації: висока температура, нездужання, тахікардія, слабкість, втрата апетиту, головний біль. В рані посилюється гіперемія (запалення), прогресує некроз тканин, збільшується кількість пгійного виділення.
У крові відміяаєть лейкоцитоз, зсув формули вліво, збільшується ІЮЕ За характером пгійного виділення, його кольором, кількістю, запахом, консистенцією можна визначити вид мікрофлори
Неприємний запах виділень, бруднувато-сірий колір гною характерні для гнілостної інфекції. Синьо-зелений колір гною викликається синьо-гнійною паличкою. Зелений колір - зеленячим стафілококом.
Злах гаючого м'яса, тканин, що розкладаються характерний для гнилісної інфекції, рана при цьому стає сухою, грануляції відсутні,
тканини сірі, мляві, збільшується некроз. Виділення з рани бпруднувато-сірого кольору, незначні із специфічним гнилісним запахом. Найважливішими представниками гнилісної інфекції є: p. vulgaris, str. pyogenes, Ecoli.
УСКЛАДНЕННЯ РАН
Ускладнення ран числені. Існують ранні (одразу після ураження): кровотеча, гостра кровотеча, анемія, шок.
ГІздні (через декілька діб): ранні та ггіздні вторинні кровотечі, нагноєння ран, загальна гнійна інфекція, сепсис.
Найчастіше спостерігаються ускладнення шфекщйного характеру, гнійної, гнільної, анаеробної та специфічної інфекції.
Г5д впливом інфекції виникають геморагічні та трсшбоемлічні синдроми. Місцеві і загальні інфекційні ускладнення ран можуть призводити як до зовнішньої так і до внутрішньої кровотечі (арозії судин, внутрішньотканинні крововпливи).
Часто бувають ускладнення рубцево-дистрсфічного походження -гіпертрофічні та колехдні рубці, трофічні виразки, рубцеві контрактури та ін.
Гіпертрофічні рубці піднімаються над рівнем шкіри, червоні, болючі, сверблячі, вони є також наслідком раневої інфекції.
Келсадні рубці пов'язані головним чином з шдивідзшьними особливостями людини, її генетично обумовленою реактивністю. Бешскхредньою причиною як гіпертрофічних так і келоїдних рубців є гіпфпродукція колагену в рані фібробластами.
Келоїдні рубці частіше бувають в разі опікових ран, особливо у дітей.
Принципи місцевого лікування інфікованих та гнійних ран.
Існування загальних біологічних законів заживлення ран будь-якого генезу, визначає єдині, загальні принципи лікування ран, як "свіжих" так і гашних.
Головними іфинципами є:
1. Боротьба з інфекцією;
2. Раннє видалення некротичних тканин;
3. Прискорення ртаратшних процесів;
4. Скорочення строків заживлення ран.
Будь-яка випадкова рана має первинне мікробне забруднення та вважається інфікованою, але інфекція в рані може не розвинутись та вона заживає пфвинним натягом чи під струпом.
Місцеве лікування інфікованої рани направлене на боротьбу з інфекцією та на профілактику вторинного мікробного забруднення.
При лікування інфікованих ран в перші 48 год. (рання стадія)
призначається місцева ашибактеріальна терапія у вигляді введення по краям рани антибіотиків чи електрофорезу.
З метою попередження та розвитку інфекції в рані використовують: препарати йоду - йодофор, йодонат, йодопірон, диоксидин, фурагін, препарати срібла, мафеніт.
Пршначається затосування осмотично активних мазей на водорозчинній основі (поліетиленгліколь), в склад яких включають антибіотики чи атисептики: левосін, лешнарсш, диокщцинова мазь, мафеніт - ацетат.
З метою створення неблагопри€мних умов для розвитку інфекції в рані при наданні першої медичної допомога виконується туалет рани. Сутність його полягає в змазуванні шкіри навколо рани 5% розчином йоду, спирту, диокащину, промивання рани перекисом водню, фураииліном, ріванолом та накладання асептичної пов'язки на рану.
В хірургічному стацонарі "свіжу" рану без признаків запалення ггіддяють первинній хірургічній обробці, яка направлена на профилакгику розвитку інфекції в рані та закінчують цю операцію накладанням первинних швів. Однак в ряді випадків після пфвинної хірургічної обробки в рані виникає гнійно-запальний процес з утворенням гайного ексудату та вторинних некрозів. Розвивається класична клінічна картина запалення в рані, яка в такому випадку називається гнійною раною. Лікування гнійної рани укладається у виконанні вторинної хірургічної обробки чи в розведенні країв рани у вогнищі запалення.
Лікування ран в І та II фазі.
Найдревнішим методом лікування гнійних ран є лікування під пов'язкою. Завдяки своїй простоті, посильності та дешевізні він знайшов велике розповсюдження. На початку запалення (в фазу гідратації) обгрунтовано використання осмотично активних розчинів (відсасуючих пов'язок).
Вперше А А Троянов в 1893 р. використав та обгрунтував метод лікування гнійних ран пов'язками з гіпертонічним розчином натрія хгорида (10% розчін натрій хлор). Використовують і інші гіпертонічні розчини.: 5% розчин борної кислоти, 30% розчин сечовини, 20% розчин цукру та інші.
ІШроке використання отримали при лікуванні гаійних ран: димексиД йодотрой, диоксидин, фурагін, солафур, протеолітичні ффменти.
Основними задачами лікування гнійної рани в 1-й фазі є:
Пригнічення інфекції
Нормалізація місцевого гемеостазу (ліквідація гіперемії, ацедозу, надшішкового протеолізу)
Адсорбція токсичного відділяємого з рани.
Активація відторгнення некроичних тканин та купірування болевого синдрому
В першу фазу раневого процесу використовують також мазі; леворсин, левосин, левомеколь, дермазин, дебризан, диоксиколь.
Дебризан - препарат для місцевого лікування гаійних ран, який випускають в Швеції, являє собою гранульований порошок полімера декстрана Маленькі гранули (0,1 - 0,3 мм) засипаються в рану, де абсорбують гнійно - запальний ексудат разом з бактеріями та продутами розпаду тканин. Для підвищення осмотичних властивостей дебризана, його змішують ex tempore з: поліетіленоксидом 400 до отримання кагдицеподібної маси. Црепарат прискорює строки очищення ран, сприяє зменшенню набряку тканин.
З появою фануляції (II фаза заживлення) використовують індиферентні мазі, які сприяють посиленню репаративних процесів, не викликаючих подразнення та алергічних реакцій.
По мірі очищення пгійної рани заповнення її грануляціями використовують ранній чи піздній вторинний шов , або вільну шутодфмошіастику розщепленим шкірним трансплантантом при великих ураженнях Накладання швів на гнійну рану скорочує строки лікування хворих покращує функціональні та косметичні результати.
Вторинна хірургічна обробка ран.
Вторинна хірургічна обробка - це повторне оперативне втручання до хворого по вторинним показникам у зв'язку з розвитком гнійно-запального процесу, утворенням гнійної порожнини, вторинних некрозів в рані. Вона виконується в деяких гшпадках після первинної хірургічної обробки, незалежно від строків поранення.
Вторинна хірургічна обробка переслідує наступну основну мету:
Радикальне відсічення та видалення гайно-некротичних вогнищ в рані, вскриття карманів, затьоків
Забезпечення умов для повноцінного відтоку раневих виділень, евакуації ггродуктів тканевого розпаду та токсинів і зниження цим загальної інтоксикації
Створення благоприємних умов для перебігу раневого процесу, шляхом зниження гшфгідратації та ацидозу в рані, нормалізації метаболізму в тканинах та ін.
Залишився у минулому старий принцип лікування гаійного вогнища, сформульований ще Гіпократом 25 тисячоліть тому назад (ubi pus ibi evacuo). Зараз хірурги намагаються не тільки створити відтак з гнійної рани, але оперативним втручанням забезпечити оптимальні умови для скорішого заживлення.
Якісне виконання вторинної хірургічної обробки можливе лише при загальному знеболюванні, іноді використовують провідникову анестезію. Довжина кожного розрізу, якщо дозволяє локалізація гнійника та анатомічні структури, повинна відповідати його протягу. Відповідальним моментом операції є ревізія рани, яка повинна бути івддящою, з урахуванням ступеню розповсюдженню гтайно-запального процесу, без грубих маніпуляцій пальцями та розривів '"перемичок" у вогнищі. Грубі маніпуляції будуть сприяти збільшенню зони ураження та розповсюдженню інфекції на неуражені тканини. Операцію слід виконувати суворо дотримуватись правил асептики з метою запобігання вторинного інфікування тканин госпітальною мікрофлорою.
Хірургічне втручання виконується досвідченним хірургом у гнійній операційній, гтрицьому здійснюється ретельний гемостаз.
Стандартна методика вторинної хірургічної обробки гнійної рани містить в собі відсічення скальпелем та ножицями гнійно-некротичних секвестрів та мікробної флори (механічне очищення рани), розтин карманів, затіків та всіх нежиттєздатних тканин. Після цього рану обробляють 3% розчином перекису водню, фурациліном чи іншим антисептиком.
Обробку проводять шляхом зрошення рани з шприця під тиском, що сприяє вимиванню дрібних частинок, обривків тканини, гемотом, бактерій, раневого детриту.
Наряду з цим у тепфишній час, щоб зменшити "критичний рівень" мікробів у рані на 1 гр тканини використовують додаткові методи впливу на гнійну рану.
Після відсічення некротичних тканин раневу поверхню ще обробляють променем лазера (лазерна некректомія та стерилізація рани).
Обробка рани ультрозвуком полегшує очищення тканин від некрозів, мікрофлори та посилює дію антибактеріальних препаратів. Використовують метод гіпербаричної оксигенації (ГБО) у комплексі хірургічних заходів по боротьбі з шфекцією, що також ггівипгує активність антибіотиків, стимулює фагоцитоз.
Методи місцевого лікування (фізичні, хімічні, біологічні).
Загальногфийнята методика вторинної хірургічної обробки гнійної рани не забезпечує кінцевого видалення мікробної флори.
Тому в теперешній час разом з "класичною" хірургічною обробкою рани використовують додаткові заходи місцевого впливу на рану.
Сучасні Фізичні методи:
1. Обробка рани пульсуючимм струменем розчину антисегггику, основана на
гфинцигіі механічного очищення від мікробів, раневого детриту;
2, Метод вакуумної обробки ран також оснований на механічному
видаленні мікрофлори після стандартної хірургічної обробки. Проводиться
видалення з гнійної рани ексудату та детриту за допомогою вакуумного відсмоктувача. Створені різні пристрої для аспірації раневого ексудату. С.І.Спосокукоггький (1924) запропонував використати з цією метою водоструменевий відсос. Для вакуумного дренування можна використовувати і звичайну гумову грушу, яку приєднують до дренажу в стиснутому стані, по мірі її розправлення в системі рана-груша забезпечується визначене розрідження. З цією метою промисловістю випускаються спеціальні пластмасові “гармошки”. Є апарати конструкції ЛЛ Лавриновича, які дозволяють здійснювати регулювання розрідження в широких межах
3. Використання лазерного випромінювання. Псля обробки рани скальпелем, раневу поверхню обробляють сфокусованим променем лазера
На принципі фізичного впливу на мікрофлору рани заснований метод обробки ран ультразвуком. Ультразвукові коливання викликають деструкцію клітин мікроорганізмів, обумовлену фізични ефектом.
Метод криовпливу. криоаплікації, сприяють прискоренню очищення рани, стимулюють прцеси репарації,
6. Метод гіпербаричної оксигенації (ГБО). Це забезпечує бактеріостатичний вплив на мікрофлору у зв'язку з утворенням в культурах мікрооганізмів підвищених концентрацій перекису водню, стимулює фагоцитоз, підвищує активність антибіотиків.
7. Лікування гнійної рани методом дренування. Розрізняють пасивне та активне дренування ран. Лри пасивному - гнійні видикння відтікають з рани в силу тяжіння, при активному -~ відток забезпечується за допомогою спеціальних пристроїв утворюючих розрядження. Пасивне дренування здійснюють за допомогою дренажів видів. До першого виду відносять дренажі - виггускники у вигляді трубок з гуми, полетилену, второпласту, сілікона з численними отворами. Використовують також двохпросвітні дренажі, пфчаточнотрубчаті, гумові смужки. При складній конфігуращї рани, з наявністю окремих порожнин і кишень, нобхідно використовувати декілька дренажів. Дренажі другого типу засновані на ісапілярних властивостях матеріалу дренажа, як правило марлі. Марля повинна рихло заповнювати порожнину рани, так як при іншому заповненні дренаж стає тампоном.
8. Лікування гнійних ран в абактеріальному середовищі. Цей метод порівнянно новий, існує спеціальна установка, яка складається з компресора для подачі повітря, бактеріальних фільтрів, до складу установки входить система підігріва повітря Ламінарний підігрітий стерільний потік повітря в аеротерапевтичних установках (АТУ-1, АТУ-2), призначених для лікування великих опіків тіла забезпечує підсушування ран, абактеріальні умови (середовище) для регшерації ран.
Хімічні методи.
Метод місцевого лікування гнійних ран ггід пов'язкою з використанням різноманітних хімічних сполук у вигляді розчинів, мазей, присипок і в теперишній час залишається головним.
Для місцевого лікування ран існує великий арсенал лікарських засобів (більше 2000).
Всі хімічні препарати мають на рану якийсь визначений вплив: антимікробну чи ііротизапальну, стимушоючу та вздсасуючу (висушуючу осмотичну) дію.
Про важливість відсасуючихпов'язок прилікуванні ран писав Гіпократ, а римські лікарі використовували з цією метою морську воду, в якій міститься високий зміст натрія хлорида, що забезпечує її осмотичну активність.
Широко використовується і досі гіпертонічний розчин натрію хлориду (10%), будь-які гіпертонічні розчини (30% розчин сечовини, 5% боронї кислоти та ін.) на гаійну рану впливають на протязі 3-4 годин. Через цей час розбавляється раненим секретом та втрачає свою осмотичну активність.
Для місцевого лікування використовують асептики у вигляді присипок, мазей, емульсій.
Мазі виготовлені на жировій основі (вазелін, ланолін та ін.) не змішуються з раневим ексудатом, з водою, не поглинають раневих виділень. Жирові основи не звільняють антибактеріальних засобів із композиції, не сприяють їх проведенню в глибину тканин, де знаходяться мікроби
З цих позицій оправдано використання розчинів димексиду, йодопірона, диокеидина, фурагіна, салафура, які мають ефективний вплив на мікрофлору при місцевому лікуванні, але вони не мають дегідратируючих властивостей. В тепфишшй час в лікуванні гнійних ран використовують багатокомпонентні мазі на гідрофільній основі в першій фазі запального процесу.
Це мазі: “левосин”, “левомеколь”, “левосин”. Мазь “левосин” складається з левоміцетину, норсульфазолу, сульфадиметоксину, метилурацилу, тримекаїну, поліетилоксиду.
Поліетиленоксид 400 є водорозчинною основою мазі, він забезпечує дегітратуючий вплив в гнійній рані.
Мазі “левосин”, “левомеколь”, місцево мають на антмікробний, протизапальний, некролітичний та знеболюючий вплив, зменшують строки лікування ран в два рази.
Мазі, які не містять антибіотиків, широко увійшли в практику місцевого лікування ран: дермазин, дебризан, сульфамілон, сульфамеколь.
Біологічні методи.
Широке використання в гнійній хірургії для місцевого лікування ран отримали антибіотики широкого спектру дії, протеолітичш ферменти (хімотрипсин, хімопсин, террилітин, колагеназа). Антбіотики використовують цілесїірямовано після визначення угтєвосгі мікрофлори у вигляді розчинів мазей в залежності від фази раневого процесу.
ЛІКУВАННЯ РАН В УМОВАХ ПРОМЕНЕВИХ ВРАЖЕНЬ,
Наявність рани і дія променевої радіації (комбіноване ураження) посилює перебіг процесу поранення: призводить до так званого синдрому взаємного обтяження. Сутність цього процесу полягає в тому, що рана обтяжує перебіг струменевого ураження, а останнє в свою чергу, погіршує перебіг процесу поранення. Штяжуючий вплив рани виявляється в скороченні початкового і прихованого періодів струменевої хвороби, в більш важкому їх протіканні.
Задача хірургів полягає в тому, щоб оптимально використати прихований період (перші 2-3 тижні) для проведення хірургічного втручання і скорішого заживлення рани до розпалу променевої хвороби.
При променевій хворобі опір організму до інфекції різко знижується, рани ускладнюються гнійною і гайнісною інфекцією, спостерігається повільноплинний репаративний процес. Тому необхідно домогтися повного заживлення рани в прихованому періоді променевої хвороби, вжористовуючи весь арсенал активного хірургічного лікування: радікальна первинна хірургічна обробка рани з накладанням швів, антибіотикотерапія, активне промивання, дренування, обробка рани ультразвуком, гіпербарічна оксігенація (ГБО).
При великих ранах зі значним дефектом покровів шкіри, де неможливе накладання пфвинного шва необхідно виконати шкірнопластичну операцію (аугодфмопластику) в перші 24 години після отримання струменевого ураження.
Можливе використання шкіряних покровів, відірваних або ампутованих під час операції кінцівок для пластичного заміщення кінцівок
При променевій хворобі (в її розпал) лікування ран ускладнюється, тому що можливий розвиток вторинного некрозу, нагноювання, крововиливу в рані, гадвищується кровотеча грануляцій і рана може перетворитися в струменеву язву.
При струменевих ураженнях лікування гнійної рани, поряд із загальним лікуванням здійснюється за гфинципами і канонами гнійної терапії.
ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З РАНАМИ
Загальне лікування хворих з ранами включає в себе комплекс заходів спрямованих на відновлення порушених функцій життєважливих органів, на нормалізацію обмінних процесів і ліквідацію анемії, на боротьбу з інфекцією, на підвищення реактивності, на застосування стимулюючої терапії, на забезпечення саштарно-гігієнічних умов та раціонального комплексного харчування.
При лікуванні хворих з ранами застосовується внутріншьовенна інфузійна терапія з метою покращення роботи серцево-судинної системи, кровоутворюючих органів, печінки, нормалізації водно-сільового, вуглеводного та білкового обмінів.
Застосовують сільові збалансовані розчини (р-н Рінгера-Лока, "Дисоль", “Трисоль”, та ін.), білкові препарати крові (альбумін, протеїн, нативна та суха плазма, тощо).
При анемії переливають кров та її препарати.
В боротьбі з інфекцією парентерально використовуються антибіотики широкого спектру дії, сульфаніламідні препарати.
Дня покращення загального стану вводять імунологічні препарати: стафілококовий анатоксин, антистафілакокова плазма, гама-глобулін, аутовакцини таін
Нормалізація діяльності серця домагається введенням серцевих глікозидів (0,6% корглюкон - 1,0 мл, 0,05% строфантин - 1,0 мл), вітамінв С, Д ,В, кокарбоксілази 50-100 мг, АТФ.
Антиксиданти, гіпоксанти покращують окислювально-відновні процеси.
З метою стимуляції синтезу білка в тканинах використовують анаболічні стероїди: нерабол, ретаболіл, метіландрестендіол.
З метою дезінтоксикації з раневою гнійною інфекцією проводять гемосорбцію, плазмоферез.
В комплексному лікуванні також використовують бкхлнмулятори: сшіешн, актовегін, солкосерід, плазмод, таін
Фізіотерапевтичні методи лікування: іонофорез з антибіотикаїкіи, YB4, кварц, промінь лазера, магніто та мікрорезонансна терапія.
Для парентерального харчування використовують емульсії жирів: ліпофундін, ліповен 10% або 20% та ін.
Матеріали для самоконтролю:
Тестові завдання.
1. Що сприяє розвитку інфекції в ранах?
A. Висока вірулентність збудника;
B. Наявність в рані гематоми;
C. Наявність розчавлених тканин, м¢язів
D. Наявність сторонніх тіл
E. Все вірно
2.Які виділення в ранах характерні для синьо-гнійної палички?
A. Незначні серозні;
B. Незначні геморагічні;
C.Геморагічні значні;
D.Темно-брудного кольору;
E.Значні гнійні
3.Які препарати слід використовувати для лікування рани з синьо-гнійною інфекцією?
A.Розчин фурациліну 1:5000
B.Розчин борної кислоти
C.Розчин пеніциліну
D.Хімотрипсин
E.Розчин риванолу
4.Який об¢єм допомоги виконується при первинній хірургічній обробці рани?
A. Обробка рани антисептиком (йодопирон, 3% перекис водню, фурацилін 1:5000), пов¢язка
B.Туалет шкіри навколо рани, обробка рани антисептиком, пов¢язка з антибіотиком пеніциліном
C. Вирізування пошкоджених країв рани, пов¢язка
D. Вирізування країв, стінок і дна рани, обробка антисептиком, накладання швів, пов¢язка
E. Обробка рани та навколо рани 3 % перекисом водню, фурациліном 1:5000, накладання швів, пов¢язка
5. В які терміни проводиться первинна хірургічна обробка рани?
A. До 12 годин
B. До 24 годин
C. До 36 годин
D. До 48 годин
E. До появи ознак інфекції
6. Назвіть місцеві ознаки свіжих ран.
A. Кровотеча
B. Зіяння рани
C. Біль
D. Порушення функцій органа (організму)
E. Все вище перераховане
7.Які процеси в рані характерні в першу фазу запалення?
A. Альтерація, фагоцитоз, ацидоз, міграція лейкоцитів та макрофагів, активний протеоліз, катаболічні процеси, ескудація
B. Ацидоз, фагоцитоз, альтерація
C. Альтерація, ескудація
D. Альтерація, фагоцитоз, ескудація
Е. Ескудація, некроліз, інфільтрація клітин
8.Які процеси в рані характерні в другу фазу запалення?
A. Проліферація ендотелію судин, новоутворення судин, фібробластів, гістіоцитів, лімфоцитів
B. Альтерація, фагоцитоз, ескудація
C. Ексудація, некроліз, фагоцитоз
D. Ацидоз, ескудація, міграція лейкоцитів
E. Некроліз, інфільтрація клітин, ескудація
9. Чим визначається ступінь зіяння рани?
A. Пошкодження м¢язів та сухожилок
B. Пошкодження фасцій
C. Пошкодження нервів
D. Глибиною пошкодження
E. Пошкодженням еластичних волокон шкіри
10. Яка рана заживає швидше?
A. Різана
B. Рубана
C. Укушена
D. Рвана
E. Ушибленорвана
11. В якій рані найбільш ймовірний розвиток інфекцій?
A. Різаній
B. Укушеній
C. Рубленій
D. Колотій
E. Рубаній
12. Які терміни накладання вторинного пізнього шва?
A. Через 3-5 діб
B. Через 7-10 діб
C. Через 12-15 діб
D. Через 16-20 діб
E. Через 25-30 діб
13. Для прискорення загоювання рани в другій фазі запалення необхідно:
A. Використання пов¢язок з антибіотиками
B. Використання ферментів
C. Використання мазевих пов¢язок на водорозчинній основі
D. Використання пов¢язок з гіпертонічним розчином NaCL
E. Використання пов´язок з фурациліном
14. Для місцевих ознак запалення в рані характерно все, крім:
A. Набряку
B. Ціанозу навколо рани
C. Гіперемії
D. Підвищення температури
E. Посилення болю
15. Який з заходів має першорядне значення для профілактики розвитку гнійної інфекції в рані?
A. Надання вчасної та якісної першої медичної допомоги