Система органов кровообращения

Паспортная часть

Ф.И.О. Лобанов Антон Владимирович
Год рождения: 1937
Образование высшее юридическое.
Профессия: пенсионер
Домашний адрес: ул. Левитана, 16
Дата поступления в стационар: 12 ноября 2004 г.

Жалобы

Жалобы на сжимающие, давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, при движении и в покое продолжительностью более 5 минут. Боли купируются приемом нитроглицерина под язык через 2-3 минуты, так же жалобы на сердцебиения, перебои в области сердца, умеренную одышку при физической нагрузке, при ходьбе менее чем на 400 метров или подъеме на один этаж, постоянные головные боли в височных областях, шум в голове, мелькание мушек перед глазами.

Анамнез заболевания:
Считает себя больным с 1994 года, когда стали беспокоить периодически возникающие головные боли, повышение артериального давления до 150/90 мм.рт.ст. Не обследовался и не лечился, так как считал это временным явлением, которое должно было пройти самостоятельно. Постепенно самочувствие ухудшалось,

с 1998 года стал отмечать возникновение давящих болей за грудиной при ходьбе и физической нагрузке. Которые проходили самостоятельно в покое и после приёма одной таблетки нитроглицерина, артериальное давление стало повышаться до 160/100 мм рт. ст. Лечился амбулаторно, принимая атенолол, энап.

С 2000 года отмечает периодическое повышение артериального давления до 200/110 мм рт. ст., появление головных болей, мелькание мушек перед глазами, принимал коринфар, индопамид, диротон.

В апреле 2004 года обследовался по линии ВВК, где был поставлен диагноз : ИБС: стенокардия напряжения I ФК.

Последние две недели отмечает учащение болей за грудиной, одышки при ходьбе, головокружений и головных болей. Обратился в районную поликлинику, где при измерении артериальное давление оказалось 200/100 мм рт. ст. Был направлен на госпитализацию в пятое отделение ЦГКБ.

Анамнез жизни:
Младенчество, детство, юность – без особенностей.
Жилищные условия удовлетворительные.
Питание регулярное, 3 раза в день.
Трудовой анамнез: весь трудовой стаж – работа преподавателем в военных учебных заведениях. Больной характеризует свою работу как «нервную», где к врачу «не принято было обращаться». В настоящее время пенсионер.
Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, остеохондроз шейного отдела позвоночника, липома правого надплечья.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Наследственность отягощена: не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние.Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное: больной ориентирован в пространстве, адекватно отвечает на вопросы. Рост 180 см, вес 78 кг. Телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая. Температура тела на момент курации 36,7О.
Кожные покровы.Бледные, влажность кожи повышена. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, ясные, без исчерченности.
Видимые слизистые. Слизистые губ, полости рта, носа, глаз обычного цвета.
Подкожная клетчатка развита умеренно.
Пастозность голеней и стоп.
Лимфатическая система.Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы.Развитие мышц удовлетворительное, равномерное, одинаковое на симметричных участках тела. Тонус сохранен, одинаков на симметричных участках тела. Мышечная сила хорошая одинаковая на симметричных участках тела.
Кости. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей обычная.
Болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствует.
Суставы.Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов обычная. Движения в суставах активные, пассивные в полном объеме, свободные, хруст отсутствует. Суставы симметричные, недеформированные. Выпот в суставах не выявлен.

Система органов дыхания

Нос. Дыхание через нос свободное.
Легкие. Жалоб на боли в грудной клетке не предъявляет. Беспокоит умеренная одышка при ходьбе на расстояние менее 400 м или при подъеме на первый этаж.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участия не принимаю. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Частота дыхательных движений – 18 раз в минуту.
Дыхание нормальной глубины, ритм правильный. Частота вдоха и выдоха одинакова.

Пальпация грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Резистентность грудной клетки обычная, одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание неизмененное, одинаково с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия грудной клетки. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый над симметричными участками. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей. На 3 см выше ключицы. На 3 см выше ключицы.
Высота стояния верхушек легких сзади. На уровне VII шейного позвонка. На уровне VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига 5 см 6 см

Подвижность нижних краев легких:

Аускультация легких. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, одинаковое над симметричными участками. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена, одинакова над симметричными участками легких.

Система органов кровообращения

Жалобы на сжимающие, давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, при движении и в покое продолжительностью более 5 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина под язык через 2-3 минуты, сердцебиения, перебои в области сердца.
Пастозность голеней и стоп.

Пальпация кровеносных сосудов
Пальпируемые артерии мягкие. Артериальный пульс одинаковый на симметричных артериях. Частота 72 уд./мин., ритм правильный, дефицит отсутствует, нормального наполнения, напряжения, величины, формы. Вены нормального наполнения, одинакового на симметричных частях тела.
Артериальное давление на правой плечевой артерии 196 и 110 мм рт. ст., на левой плечевой артерии – 206 и 120 мм рт. ст.
Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация не выявлены. Сердечный толчок отсутствует. Локализацию верхушечного толчка на глаз определить не представляется возможным.

Аускультация сосудов

При аускультации сонных артерий, брюшной аорты, бедренных артерий шумы не выявлены.

Пальпация сердечной области
Верхушечный толчок локализован в V межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, обычный. Сердечный толчок, дрожание в области сердца, пульсация в подложечной области не определяются.
Перкуссия сердечной области
Границы относительной тупости сердца: правая – располагается в IV межреберье на уроне правого края грудины; верхняя – на III ребре по левой окологрудинной линии; левая – в V межреберье на уровне левой среднеключичной линии. Конфигурация сердечного притупления правильная. Ширина сосудистого пучка 5 см во втором межреберье.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая – располагается по правому краю грудины; левая – на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя – на IV ребре по левой окологрудинной линии.
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены. На верхушке сердца 1-ый тон громче 2-ого. Акцент 2 тона над аортой во втором межреберье справа от грудины. Патологические тоны не выявлены. Частота сердечных сокращений – 72 уд./мин. Ритм правильный. Систолический шум наиболее хорошо выслушиваемый во втором межреберье справа от грудины, а также на верхушке сердца и в точке Боткина-Эрба.

12
• 3
• Далее ⇒