Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай:«Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, декомпенсация обменных процессов. Ожирение 2 степени, экзогенно-конституциональная форма. Артериальная гипертония 2 степени, ФР 4. Н 0.

Ситуационная задача:Вы – ВОП. На прием пришел мужчина 45 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения и принципы лечения пациента

Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:

Жалуется на сухость во рту, жажду, слабость, головные боли, шум в ушах, снижение работоспособности, избыточный вес;

Суть вопроса Формулировка вопроса для актера Ответ
Уточнение длительности сухости во рту С какого времени беспокоит сухость во рту? В течение 2 лет
Уточнение длительности недомогания и снижение работоспособности С какого времени беспокоит недомогание и снижение работоспособности? В течение 2 лет
Уточнение длительности и характера прибавки веса За какой период и сколько вы набрали веса? В течение 10 лет набрала 27кг
Уточнение длительности и характера головных болей, шума в ушах С какого времени и как часто беспокоит головные боли и шум в ушах? В течение 1,5 года. Отмечает повышение артериального давления
Уточнение степени артериального давления Максимально до каких цифр поднимается артериальное давление? Максимальный подъем артериального давления - 165/90мм.рт.с.
Провоцирующие факторы Чем связываете начала заболевания? Постоянный стресс на работе, сидячий образ жизни
Выявление вредных привычек, предрасполагающих к развитию АГ и ухудшению течения заболевания Злоупотребляете ли Вы алкоголем или курением? Алкоголь употребляю редко в небольшом количестве. Курит с 25 лет, в день 10-12 штук
Выявление наследственности по СД Есть ли у Вас родственники, страдающие сахарным диабетом? Болеет мать СД 2 типом

 

В анамнезе:Считает себя больным в течение последних 2 лет, на фоне длительных стрессов на работе. Ухудшение состояния с прогрессированием вышеуказанных жалоб отмечает в течение последних 2 месяцев.

Объективно:Самочувствие удовлетворительное. Рост 172 см, вес 109 кг. Окружность талии- 135 см. ИМТ-37. Кожные покровы суховаты, в местах складок гиперпигментация. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 160/80 мм рт.ст. ЧСС 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание частое, свободное со слов пациента. Периферических отеков нет.

Status localis: Нижние конечности на ощупь теплые. Цвет кожи не изменен. Подошвенный гиперкератоз. Чувствительность и пульсация сосудов стоп сохранены.

План обследования:

Общий анализ мочи:

количество 150,0 мл
цвет желтый
удельный вес
белок отсутствует
лейкоциты 2- 3 в п/з
глюкозурия 3%
кетонурия отсутствует

 

Биохимический анализ крови:

Общий белок 72 мкмоль/л Норма 45-60 мкмоль\л
креатинин 92 мкмоль/л Норма 50-115 мкмоль\л
мочевина 6,3 ммоль/л Норма 4,2-8,3 ммоль\л
глюкоза 16,2 ммоль/л Норма 4,2-6,0 ммоль\л
натрий 138 ммоль/л Норма 135-152 ммоль\л
калий 4,2 ммоль/л 3,8-5,4 ммоль\л
билирубин 11, 5 ммоль/л 8,5-20,5 ммоль\л
амилаза 76 ед/л <120 ед\л
холестерин 6,9 ммоль/л 3,2-5,6 ммоль/л
ТГ 2,7 ммоль/л 0,41-1,8 ммоль/л
ЛПНП 3,1 ммоль/л 1,71-3,5ммоль/л
ЛПВП 0,9 <0.9 ммоль/л

Гликемический профиль:08.00ч -8,7ммоль/л, 11.00ч - 13,2 ммоль/л

Гликозилированный гемоглобин –7,9 % (4,5-6,5%)

УЗИ органов брюшной полости:

Печень: правая доля – 10,9см, левая – 7,8 см, эхоплотность несколько повышена в виде мелких очагов. Желчный пузырь – 1,1 х 4,0 см, стенка не утолщена до 4 мм, контуры четкие.

Поджелудочная железа: головка - 28 мм, тело – 18 мм, хвост – 20 мм. Эхогенность несколько повышена, неоднородна, контуры ровные. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Почки: правая: 55 х 42 мм, диаметр чашечек – 2 мм, левая: 53 х 40 мм, диаметр чашечек – 1,5 мм.

Заключение: Признаки жирового гепатоза. Хронический панкреатит.

 

 

ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 85 в мин. Горизонтальное положение ЭОС . Гипертрофия левого желудочка.

 

 

Конечный результат:

Ø Проведение опроса и физикального обследования пациента

Ø Диагностика сахарного диабета 2 типа

Ø Дифференциальная диагностика сахарного диабета 2 типа

Ø Принципы лечения сахарного диабета 2 типа