I. Субъективное обследование

Педиатрического стационара

Наименование лечебного учреждения ___________________________________________

 

Дата и время поступления _________________Дата и время выписки __________________

 

Отеделение___________________________________________________палата №________

 

Проведено койко-дней _________________________________________________________

 

Виды транспортировки (на каталке, на кресле, может идти) __________________________

^{подчеркнуть}

Группа крови ___________________________ Резус-принадлежность __________________

 

Побочное действие лекарств___________________________________________________

(обязательно выделить красным цветом)

1. Ф.И.О._____________________________________________________________________

 

2. Дата рождения ________________________пол (м) (ж) подчеркнуть_________________

 

3. Постоянное место жительства (город, село) _____________________________________

4. Место учебы, дошкольное учреждение __________________________________________

 

5. Кем направлен больной (БСМП, ЛПУ, ДДУ, учебное заведение, С/Х)___________________

 

6. Диагноз врача______________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

7. Сестринский диагноз________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

(актуальные проблемы пациента)
ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ - опрос, осмотр, интерпретация)

I. Субъективное обследование

Возможность пациента общаться:

- речь (нормальная, отсутствует, нарушена) ______________________________________

- зрение (нормальное, снижено, отсутствует) _____________________________________
- слух (нормальный, снижен, отсутствует) ________________________________________

 

3.Проблемы (жалобы) пациента:

Настоящие

соматические_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

психологические_______________________________________________________________

актуальные___________________________________________________________________

потенциальные_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

4. История болезни(anamnez morbe)

 

Дата заболевания: возраст, частота обострений_____________________________________

Началось с ____________________________________________________________________

Как протекало _________________________________________________________________

Лечение и его эффективность ____________________________________________________

Состоит на диспансерном учете __________________________________________________

 

5. История жизни (сведения о ребенке) (anamnez vita)

 

Ребенок родился от родов______________течение беременности_____________________

_____________________________________________________________________________

Родился в срок ____________________ с массой _____________длиной________________

Закричал (не) сразу _________,оценка по шкале Апгар на 1 мин__________5 мин________

Приложен к груди _________________________, сосал ______________________________

Вскармливание: естественное до____________, смешанное_______искусственное______.

Прикормы: ___________________________________________________________________

Витамин D (не) получал ________________________________________________________

Физическое развитие: голову держит _________переворачивается____________________ сидит_______, ползает____________, говорит__________, зубы с ________к году_______

Перенесенные заболевания: корь_________,скарлаина__________,краснуха___________,

ветряная оспа__________, эпидемический паротит____________, коклюш______________,

болезнь Боткина_____________,дизентерия______________, сальмонеллез_____________, дифтерия__________________,ангина_____________________________________________,

ОРВИ_____________________другие_____________________________________________

Наследственность_____________________________________________________________

^{наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, гипертония, инсульт, ожирение, ТВС,}

_____________________________________________________________________________

^{заболевания крови, заболевания сердца, заболевания щитовидной железы , другие}

Аллергологический анамнез:

- непереносимость пищи _______________________________________________________

- непереносимость лекарств_____________________________________________________

- непереносимость бытовой химии_______________________________________________

- чем проявляется______________________________________________________________

Эпиданамнез:наличие контакта с туберкулезным больным, венерическим больным, инфекционным больным (подчеркнуть или добавить)_________________________________________________________

Профилактические прививки:

Вирусный гепатит (ВГВ)_______________(ВГА)________________БЦЖ______________

АКДС________________АДС-М_______________против гемофильн. инф._____________ полиомиелит_________________корь_______________________краснуха______________

эпидемич. паротит_________________в/оспа________________ВПЧ___________________

против пневмококковой инф.___________________пробы Манту:____________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец____лет, состояние здоровья________________________________________________

Мать____лет, состояние здоровья________________________________________________

В семье_____человек, из них детей_______________________________________________

Состояние здоровья других детей и членов семьи___________________________________ _____________________________________________________________________________

Материально-бытовые условия __________________________________________________

 

Субъективное обследование(status prezens) на момент осмотра

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (подчеркнуть)

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_________________________________________________(подчеркнуть)

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное___________________________(подчеркнуть)

Телосложение: гипотрофия, нормотрофия, паратрофия ___________________________(подчеркнуть)

Рост__________________Вес___________________Температура тела________________

Состояние кожи и слизистых:

Осмотр лица (век, глаз, носа, шеи)_______________________________________________

Высыпания (папула, пустула, везикула, эритема,кровоизлияния, сосудистые звездочки ________________________________________________________________________________(цвет, локализация, размеры)

Тургор, влажность_____________________________________________________________

Отеки__________________________________ Рубцы _______________________________

Видимые опухоли, трофические язвы (цвет, локализация, размеры)__________________________________________

Ногти: цвет, ломкость, исчерченность (поперечная, продольная)__________________________________________

Подкожно-жировая клетчатка: умеренная, слабая, чрезмерная______________(подчеркнуть)

Лимфатические узлы( характер, локализация)_____________________________________

Костно-мышечная система:
Деформация скелета (да, нет)_____________деформация суставов (да, нет)_____________

Атрофия мышц (да, нет, локализация)_____________________________________________

Дыхательная система:
Изменение голоса (да, нет)________________Число дыхательных движений ____________

Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное (да, нет)______________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная ________________(подчеркнуть)

Экскурсия грудной клетки: симметричность (да, нет)________________________________

Кашель (да, нет), характер кашля_________________________________________________

Мокрота (да, нет), характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах

Перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость____________ ______________________________________________________________(подчеркнуть, локализация)

Аускультация легких:

- дыхание (везикулярное, жесткое, ослабленное)____________________(подчеркнуть, локализация)

- хрипы (да, нет) характер, локализация ___________________________________________

Сердечнососудистая система:

- пульс (ритм, частота, напряжение, наполнение)___________________________ (подчеркнуть)

- АД на 2 руках: левая_______________________, правая_____________________________

Желудочно-кишечный тракт:

- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен________________________(подчеркнуть)

- глотание (нормальное, затрудненное)____________________________________(подчеркнуть)

- язык обложен (да, нет)__________Рвота (да, нет), характер рвотных масс______________

- стул (оформлен, запор, понос; примеси, слизь, кровь, гной)______________________________

- количество, кратность, цвет (обесцвеченный, серый)_______________________________

Живот:

- обычной формы (да, нет)_______________увеличен в объеме (метеоризм, асцит)_______

- ассиметричен (да, нет)____________________ напряжен (да, нет)____________________

- болезненность, ее локализация, напряжение при пальпации (да, нет)__________________

Мочевыделительная система:

- мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное)_________подчеркнуть)

- цвет мочи (обычный, изменен: гематурия, темная, светлая, мутная)___________(подчеркнуть)

Эндокринная система:

- характер оволосения на лобке (мужской, женский)_________________________________

- распределение подкожно-жировой клетчатки (мужской, женский)____________________

- видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)_________________________________

Нервная система:

- сон (нормальный, бессонница, беспокойный, трудное засыпание/пробуждение) (подчеркнуть)

- длительность____________тремор (да, нет)_______________________________________

- нарушение походки (да, нет)____________________________________________________

- парезы, параличи (да, нет)______________________________________________(локализация)

Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические)______________________________

Половая (репродуктивная) система (степень выраженности):

- молочные железы (Ма) размеры____________________ассиметрия/деформация (да, нет)

- Ах___________, Р____________ половые органы (наружный осмотр)_________________

 

Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть, добавить):

дышать, есть, пить, выделять, поддерживать удовлетворительное состояние, поддерживать инфекционную безопасность, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, двигаться, одеваться и раздеваться, быть чистым, общаться, работать, играть, учиться______________________________________________________________________

 

 

Рекомендации по:

 

Уходу: (положение в постели, температурный режим воздуха, проветривание, смена белья, уборка помещения и т.д.)_________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Режиму: (сна, питания, прогулок, занятий и т.д.)_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Диете__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Фармакотерапии_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Фитотерапии____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Физиотерапии___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Физкультурной группе: ЛФК, специальная, подготовительная, осносная ( подчеркнуть, добавить)

 

Закаливанию_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Другие рекомендации: (родителям, родственникам)_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Сестринский анализ лабораторных и инструментальных исследований (сравнить с нормальными величинами)
Показатели	Данные пациента	Норма	Характеристика
Общий анализ крови (ОАК)
эритроциты
гемоглобин
лейкоциты
эозинофилы
палочкоядерные
моноциты
лимфоциты
тромбоциты
СОЭ
другие:
Общий анализ мочи (ОАМ)
цвет
прозрачность
реакция
плотность/удельный вес
белок
сахар/глюкоза
ацетон
желчные пигменты
эритроциты
эпителий
лейкоциты
цилиндры
бактерии
соли/кристаллы
слизь
ЭКГ
УЗИ
Мазки из носа и зева
Ro – графия грудной клетки
Другие методы исследования