Дополнительные исследования

1).ОАК(13.11.2012)

WBS 5,8*10⁹/L

Lymph# 1,4*10⁹/L

Mid# 0,5*10⁹/L

Gran# 3,910⁹/L

Lymph% 24%

Mid% 9,4%

Gran% 66,6%

HGB 130 g/l

HCT 40,1 %

RBC 4,14*10¹²/L

PLT 297*19⁹/L

СОЭ 22 мм/час

Заключение: ускорение СОЭ.

2).Б/х крови (12.11.2012)

Глюкоза 4,0 ммоль/л (норм. 4,1-6,0 г/л)

Общ. белок 63 г/л (норм. 66-87 г/л)

Альбумин 39 г/л (норм. 35-52 г/л)

Билирубин общ. 9,3 мкмоль/л (норм.8,5-20 мкмоль/л)

Прямой 2,8 мкмоль/л (норм. 2,1-5,1 мкмоль/л)

АлАт 13 Ед/л (норм. до 42)

АсАт 17 Ед/л

Мочевина 4,8 ммоль/л (норм.2,5-8,3 ммоль/л)

Креатинин 62 мкмоль/л (норм. 44-95 мкмоль/л)

Моч. к-та 205 мкмоль/л (норм.200-420 мкмоль/л)

Железо 15,3 мкмоль/л (норм 6,6-26 мкмоль/л)

Холестерин общ. 6,1 ммоль/л (норм. 3,0-5,2 ммоль/л)

Триглицериды 0,6 мкмоль/л (норм. 0,7-1,7 мкмоль/л)

Заключение: гиперхолестеринемия, гипопротеинемия.

3) Коагулограмма за 13.11.2012:

Протромбиновый индекс 97 % (норм. 85-110 %)

АВР 57 с (норм. 50-70 с)

Заключение: показатели в норме.

4). Анализ крови на ревмпробы (13.11.2012)

Ревматоидный фактор 216,6 мг/л (норма до 12 мг/л)

С-реактивный белок 5,18 мг/л (норма до 6 мг/л)

Антистрептолизин-О 92 МОд/л (норма до 200 МОд/л)

Заключение: анализ крови на ревмопробы положительный (ревматоидный фактор выше нормы).

5). ОАМ (13.11.2012)

Кол-во 100 мл

Прозр. полная

Уд. вес 1014

Реакция сл. кисл.

Белок не обнаружен

Лейк. ед. в п/зр.

Заключение: показатели в пределах нормы.

6) Анализ мочи по Нечипоренко от 14.11.12:

Лейкоциты - 750/мл

Эритроциты - не обнаружено

Заключение: анализ мочи по Нечипоренко в норме.

7) Иммунологический анализ крови (14.11.12 №1531):

IgM 2,06 г/л,

Ig G 9,14 г /л,

ЦИК 0,200,

криоглоб. положит.

Заключение: ?????

8). ЭКГ (08.11.2012)

Заключение: ритм синусовый, НБ ПНПГ.

9) Доплер ЭХО-КГ от 20.11.12: фиброз корня аорты и створок АК и МК, минимальная регургитация створок АК, регургитация на МК до фиброзного кольца. СДЛА 7,3; полость ЛЖ не расширена. Сократительная способность сохранена.

10) Гинеколог 07.08.12.: здорова.

11). ФЛГ (18.05.2012) № 21

Заключение: сердце и легкие в пределах возрастной нормы.

12) ФГДС от 14.11.12: рубцующаяся язва ЛДПК. Рубцовая деформация ЛДПК. Бульбит. Гастрит атрофически-гипертрофический. ГЭРБ, Эзофагит А.

13) Консультация гастроэнтеролога 15.11.12: язвенная болезнь, фаза обострения. Рубцующаяся язва ЛДПК, рубцовая деформация ЛДПК. Рекомендовано: диета №1, нольпаза 40 мг. 2 раза в сутки за 30 минут до еды 2 недели, затем 1 раз в сутки 2 недели, мукоген 1 табл. 3 раза в сутки 10 дней. Проведение «стул-теста» на хеликобактер пилори.

14) «Стул-тест» на хеликобактер пилори 16.11.12 – отрицательный.

15) Рентгенограмма кистей и стоп (26.09.12)

Рентгенография кистей:

Диффузный остеопороз.

Значительно сужены или не определяются суставные щели всех суставов кистей.

Множественная краевые костные узурации и листовидные просветления суставных отделов.

Наиболе выраженные деструктивные изменения в головках пчстных костей.

Подвывихи I-Vпальцев в пястно-фаланговых суставах справа и I-II пальцах слева.

Рентгенография стоп:

Аналогичные изменения.

Массивная краевая костная деструкция головок плюстневых костей. Hallus valgus с 2х сторон.

Заключение: Ревматоидный полиартрит III рентген ст. Вторичный полиостеоартроз.

Обоснование диагноза

Ревматоидный артрит, акт.2 ст., серопозитивный полиартрит, суставная форма с поражением межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных, суставов стоп миокардиосклероз миокардитический????? Рентгент стадия III со снижением способности к самообслуживанию.

Лечение

Метиопреднизолон 8 мг каждый день

Метотрексат 15 мг/неделю в/м

Местно: вольтарен эмуль гель, диклак гель.

Дневники

Прогноз

Для жизни - благоприятный

Для выздоровления - относительно не благоприятное (полного выздоровления наступит не может, возможно прогрессирование процесса, возникновение осложнений)

Для труда - не благоприятный ( III гр.инвалидности)

Эпикриз.

М.В.И. 45 лет, поступила 12.11.12 в ревматологическое отделение ОКБ им. Мечникова в связи с ухудшением состояния для лечение, обследование, определения активности процесса, коррекции терапии.

Жалобы при поступлении:

на боль в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах кистей рук, плечевых, тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, постепенно усиливающуюся при движениях, больше выраженную утром, сопровождающуюся общей скованностью, особенно выраженную в утренние часы (2-4 часа после поднятия с постели), уменьшающуюся к обеду и вечеру;

Жалобы на деформацию в этих суставах, припухание, ограничение объема движений в них, хруст в коленных суставах при движении, онемение в пальцах кистей рук, боль в шейном отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. Чувство тяжести в левой половине грудной клетки. Общую слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с 2004 года, когда стали болеть, припухать суставы кистей, стоп. Обследовалась, лечилась с диагнозом ревматоидный артрит. Регулярно обследуется, лечится в ревматологическом отделении ОКБ им. Мечникова, принимает базисную терапию: метотрексат в дозе 15 мг в неделю, метилпреднизолон 8 мг в сутки. Отмечает ухудшение состояния в последние месяцы - усиление боли, скованности в суставах. Поступила в связи с ухудшением состояния с целью определения активности процесса, коррекции терапии.

Анамнез жизни:

Туберкулёз, ВИЧ, венерический заболевания отрицает. Вирусный гепатит «А» в детстве.

Отмечает, что часто болела ангинами, ОРВИ.

Аллегологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез без особенностей.

Вредных привычек нет.

Инвалид III группы с 2006 года.

Объективный статус:

Общее состояние средн. степ. тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Наблюдается деформация в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах кистей рук: ульнарная девиация кистей, подвывихи I-Vпальцев в пястно-фаланговых суставах справа и I-II пальцах слева, гипотрофия мышц тыла кистей. Деформация, припухлость лучезапястных суставов кистей, ограничение и болезненность при движениях в них (сгибание в левом лучезапястном суставе 10 гр.) Деформация суставов стоп: подвывихи, искривление больших пальцев стоп наружу. Движения в пораженных суставах ограничены, болезненные. Больная не может полностью сжать кисти рук в кулак (подушечки пальцев не дотрагиваются ладонной поверхности), с затруднением может взять кружку. Пальпация паравертебральных точек болезненная в шейном отделе позвоночника.

Дыхание в легкий везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень пальпируется по краю реберно дуги. Мочеиспускание б/б, свободное. Стул в норме, 1 р/день. С-м Пастернацкого отрицат с обеих сторон. Отеков нету.

Обследование:

1).ОАК(13.11.2012)

WBS 5,8*10⁹/L

Lymph# 1,4*10⁹/L

Mid# 0,5*10⁹/L

Gran# 3,910⁹/L

Lymph% 24%

Mid% 9,4%

Gran% 66,6%

HGB 130 g/l

HCT 40,1 %

RBC 4,14*10¹²/L

PLT 297*19⁹/L

СОЭ 22 мм/час

Заключение: ускорение СОЭ.

2).Б/х крови (12.11.2012)

Глюкоза 4,0 ммоль/л (норм. 4,1-6,0 г/л)

Общ. белок 63 г/л (норм. 66-87 г/л)

Альбумин 39 г/л (норм. 35-52 г/л)

Билирубин общ. 9,3 мкмоль/л (норм.8,5-20 мкмоль/л)

Прямой 2,8 мкмоль/л (норм. 2,1-5,1 мкмоль/л)

АлАт 13 Ед/л (норм. до 42)

АсАт 17 Ед/л

Мочевина 4,8 ммоль/л (норм.2,5-8,3 ммоль/л)

Креатинин 62 мкмоль/л (норм. 44-95 мкмоль/л)

Моч. к-та 205 мкмоль/л (норм.200-420 мкмоль/л)

Железо 15,3 мкмоль/л (норм 6,6-26 мкмоль/л)

Холестерин общ. 6,1 ммоль/л (норм. 3,0-5,2 ммоль/л)

Триглицериды 0,6 мкмоль/л (норм. 0,7-1,7 мкмоль/л)

Заключение: гиперхолестеринемия, гипопротеинемия.

3) Коагулограмма за 13.11.2012:

Протромбиновый индекс 97 % (норм. 85-110 %)

АВР 57 с (норм. 50-70 с)

Заключение: показатели в норме.

4). Анализ крови на ревмпробы (13.11.2012)

Ревматоидный фактор 216,6 мг/л (норма до 12 мг/л)

С-реактивный белок 5,18 мг/л (норма до 6 мг/л)

Антистрептолизин-О 92 МОд/л (норма до 200 МОд/л)

Заключение: анализ крови на ревмопробы положительный

5). ОАМ (13.11.2012)

Кол-во 100 мл

Прозр. полная

Уд. вес 1014

Реакция сл. кисл.

Белок не обнаружен

Лейк. ед. в п/зр.

Заключение: показатели в пределах нормы.

6) Анализ мочи по Нечипоренко от 14.11.12:

Лейкоциты - 750/мл

Эритроциты - не обнаружено

Заключение: анализ мочи по Нечипоренко в пределах нормы.

7) Иммунологический анализ крови (14.11.12 №1531):

IgM 2,06 г/л,

Ig G 9,14 г /л,

ЦИК 0,200,

криоглоб. положит.

Заключение:????

8). ЭКГ (08.11.2012)

Заключение: ритм синусовый, НБ ПНПГ.

9) Доплер ЭХО-КГ от 20.11.12: фиброз корня аорты и створок АК и МК, минимальная регургитация створок АК, регургитация на МК до фиброзного кольца. СДЛА 7,3; полость ЛЖ не расширена. Сократительная способность сохранена.

10) Гинеколог 07.08.12.: здорова.

11). ФЛГ (18.05.2012) № 21

Заключение: сердце и легкие в пределах возрастной нормы.

11) ФГДС от 14.11.12: рубцующаяся язва ЛДПК. Рубцовая деформация ЛДПК. Бульбит. Гастрит атрофически-гипертрофический. ГЭРБ, Эзофагит А.

12) Консультация гастроэнтеролога 15.11.12: язвенная болезнь, фаза обострения. Рубцующаяся язва ЛДПК, рубцовая деформация ЛДПК. Рекомендовано: диета №1, нольпаза 40 мг. 2 раза в сутки за 30 минут до еды 2 недели, затем 1 раз в сутки 2 недели, мукоген 1 табл. 3 раза в сутки 10 дней. Проведение «стул-теста» на хеликобактер пилори.

13) «Стул-тест» на хеликобактер пилори 16.11.12 – отрицательный.

12) Рентгенограмма кистей и стоп (26.09.12)

Рентгенография кистей:

Диффузный остеопороз.

Значительно сужены или не определяются суставные щели всех суставов кистей.

Множественная краевые костные узурации и листовидные просветления суставных отделов.

Наиболе выраженные деструктивные изменения в головках пчстных костей.

Подвывихи I-Vпальцев в пястно-фаланговых суставах справа и I-II пальцах слева.

Рентгенография стоп:

Аналогичные изменения.

Массивная краевая костная деструкция головок плюстневых костей. Hallus valgus с 2х сторон.

Заключение: Ревматоидный полиартрит III рентген ст. Вторичный полиостеоартроз.

Клинический диагноз:

Ревматоидный артрит, акт.2 ст., серопозитивный полиартрит, суставная форма с поражением межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых, коленных, суставов стоп миокардиосклероз миокардитический. Рентгент стадия III со снижением способности к самообслуживанию.

Проведено лечение:

Стол №10, метилпреднизолон, метотрексат, фолиева кислота, проксиум, мукоген.

Учитывая активность процесса, выраженную скованность суставов назначен метилпреднизолон 125 мг внутривенно капельно №4 с положительным эффектом – уменьшение припухлости суставов, скованности.

8 Рекомендовано:

-продолжить лечение по месту жительства;

-метилпреднизолон в течении 8 месяцей, под контролем анализов, с возможной коррекцией дозы

-метотрексат 15 мг один раз в неделю внутримышечно, в остальные дни фолиева кислота 5 мг в сутки, контроль ОАК, трансаминаз 1 раз в месяц

-курсы гепатопротекторов: леганол 149 мг 2 раза в сутки в течении месяца, или карсил 2 раза в сутки в течении месяца

-местно: диклак гель, вольтарен эмуль геь

-кальций Д3 никомед по 1 табл. 2 раза в сутки курсами на фоне приема ГКС

-контроль УЗИ почек каждые полгода

-повторная консультация ревматолога через 3 месяца с целью коррекции терапии, мониторинга побочных действий.

Список использованной литературы

1. Передерий В. Г., Ткач С. М.. Основы внутренней медицины Т2/Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений,-Винница:Новая книга, 2009-с.76-262.

2. МАШКОВСКИЙ М. Д. Лекарственные средства Т1/Пособие для врачей,-Москва:ООО «Новая волна», 2002.806с.

3. Децик Ю.И..Пропедевтика внутренних болезней/Учебник для студентов высших учебных заведений образования III-IV уровней акредитации,-Киев «Здоровье» 2000-с.91-200.

• ⇐ Назад
• 12