quot;Відкрита" лапароскопічна холецистектомія .

Лікувальна тактика

За рішенням VI Пленуму правління Всесоюзного товариства хірургів (1954) усіх хворих на гострий холецистит необхідно госпіталізовувати до хірур­гічного стаціонару, де їх терміново слід обстежувати, проводити консервативну терапію протягом 2—3 діб. За відсутності ефекту хворим показане оперативне втручання. Такої активно-вичікувальної тактики при гострому холециститі хі­рурги дотримуються вже майже 50 років. Унаслідок цього, за повідомленнями Б.О. Корольова, Д.Л. Піковського (1990), оперативні втручання з приводу гос­трого холециститу в різних лікувальних закладах виконують лише в 30—50 % хворих через поліпшення у деяких з них загального стану. Поряд з тим, показ­ники післяопераційної летальності залишаються досить високими, особливо в пацієнтів старших вікових груп (12—25 %), що зумовлене не стільки тяжкіс­тю основного захворювання, скільки несвоєчасністю виконання оператив­ного втручання, що спричинює прогресування захворювання, появу тяжких ускладнень, порушення функціонального стану життєво важливих органів і систем організму. Сьогодні доведено, що втрачений час при гострому холецис­титі такий самий несприятливий чинник, як і при гострому апендициті. Ско­рочення термінів консервативної терапії особливо актуальне у хворих віком старше 60 років через загрозу виникнення деструктивних змін у стінці жовч­ного міхура через одну добу і навіть через кілька годин від початку захворю­вання. Своєчасне усунення запального процесу в жовчному міхурі створює сприятливі умови для лікування супутніх захворювань, серед яких провідни­ми є серцево-судинні й цукровий діабет, що сприяють розвитку синдромувзаємного обтяження. Активна хірургічна тактика доцільна і з огляду на те, що більш ніж у 90 % хворих гострий холецистит є калькульозним, що зумов­лює необхідність виконання оперативного втручання в подальшому. Консер­вативне лікування при повторних загостреннях захворювання не виправдане і з економічної точки зору.

Поряд з цим, поки що найбільш поширеною тактикою сьогодні є актив­но-вичікувальна, метою якої є усунення запального процесу й ендотоксикозу. Вона включає такі складові:

1. Ліжковий режим.

2.Обмеження харчування протягом 3—5 діб з подальшим призначенням дієти № 5 за Певзнером, вживання лужних мінеральних вод (боржомі, поляна квасова), оскільки кислий вміст шлунка стимулює продукцію кишкових гор­монів (секретину, холецистокініну), які сприяють активації моторної функції жовчного міхура і секреторної функції підшлункової залози.

3.Для покращення пасажу жовчі і зменшення інтенсивності болю призначають спазмолітичні препарати (но-шпу, папаверину гідрохлорид, платифілін, атропіну сульфат) внутрішньом'язово, внутрішньовенно інфузійно, підшкірно. Атропіну сульфат і платифілін, крім того, зменшують секрецію підшлункової залози.

4.Для усунення болю широко використовують ненаркотичні аналгетичні засоби, а також препарати комбінованої спазмолітичної та аналгетичної дії
(розчин анальгіну, баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, ношпалгін й ін.). Наркотичні засоби не бажано призначати через їх здатність спричиняти спазм м'яза — замикача спільної жовчної протоки (сфінктера Одді), що сприяє виникненню жовчної гіпертензії і порушенню пасажу панкреатичного соку (при гострому холециститі вкрай не бажано).

5.Потенціюють дію аналгетичних засобів і зумовлюють седативний і протизапальний ефект антигістамінні препарати (розчин димедролу, супрастин, дипразин та ін.).

6.Одним із найважливіших компонентів консервативного лікування є інфузійна і симптоматична терапія, яка передбачає зменшення ступеня тяжкості інтоксикації, корекцію порушень обміну речовин і функціонального стану життєво важливих органів (неогемодез, реополіглюкін, 5—10 % розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантин, сечогінні засоби —фуросемід, лазикс та ін.).

7. Антибактеріальна терапія передбачає призначення препаратів, здатних накопичуватися у жовчі (гентаміцин, напівсинтетичні пеніциліни — ампіцилін, оксацилін, ампіокс, цефалоспорини — кефзол, клафоран, фортум, зинацеф, цефтріаксон, цефобід та ін.).

При деструктивних формах захворювання у зв'язку із загрозою приєднан­ня анаеробної інфекції призначають метронідазол, метрагіл.

8.За наявності ознак панкреатиту доцільно призначати інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин, 5-фторурацил та ін.).

9.Гепатопротектори (гептрал, есенціале, хофітол, цитраргігін, гепарсил).

10. Холод на праву підреброву ділянку (по 20—30 хв кожні 3—4 год). Застосування тепла неприпустиме через загрозу прогресування запального процесу з виникненням деструктивних змін у жовчному міхурі.

Хірургічне лікування. Оперативні втручання з приводу гострого холецисти­ту за термінами виконання розділяють на:

1. Невідкладні — здійснюють у терміни 2—12 год після госпіталізації за наявності ознак деструктивного холециститу, при ускладненні його перфорацією, перитонітом, у разі швидкопрогресуючої інтоксикації, спричиненої жовтяницею, гнійним холангітом.

2. Термінові — виконують у терміни 24—72 год після госпіталізації за відсутності ефекту від консервативної терапії при прогресуванні інтоксикації, появі місцевих ознак перитоніту, септичного холангіту тощо.

3.


Рис 13. Антеградна холецистектомія

 

3. Ранні відкладені операції — виконують через 3—10 діб після госпіталізації хворим, яким була показана термінова операція, проте з тих чи інших причин не була здійснена (відмова пацієнта, тяжкий стан). У 5—50 % таких хворих виявляють деструктивні форми гострого холециститу.

4. Планові — виконують у різні терміни після виписування хворих зі стаціонару (через 1—3 міс і більше).

Рис 14. Ретроградна холецистектомія

 

Оперативне втручання з приводу гострого холециститу передбачає усунення вогнища гострого запалення у черевній порожнині, а при порушенні пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку — відновлення прохідності жовчних шляхів.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія, виконан­ням якої обмежуються майже у 80 % хворих. За методом виконання розрізняють субсерозну холецистектомію від шийки і від дна жовчного міхура. За неможливості субсерозного виділення жовчного міхура, щільного зрощен­ня його з печінкою можливе застосування атипового методу — розрізу стінки жовчного міхура, евакуація вмісту, а потім — виділення жовчного міхура (іно­ді із залишенням частини його стінки на печінці — операція Прибрама).

Упродовж останнього десятиріччя широко застосовують лапароскопічну холецистектомію — видалення жовчного міхура з використанням лапароскопіч-ного комплексу (операційний лапароскоп з відеокамерою і кольоровим відео-монітором, інсуфлятор — для подання газу в черевну порожнину, комплекс для коагуляції тканин, лапароскопічні інструменти).

Рис 15. Введення троакарів у черевну порожнину

 

Рис 16. Пункція жовчного міхура

 

Рис 17. Виділення міхурової протоки Рис 18. Кліпування міхурової протоки

Рис 19. Субсерозне виділення жовчного міхура. Вигляд передньої черевної стін­ки після лапароскопічної холецистектомії

 

 

Перша лапароскопічна холецистектомія виконана у Франції Ph. Mouret у 1987 p., в Україні — у 1993 р. (Інститут клінічної та експериментальної хірур­гії АМН України), у клініці факультетської хірургії № 1 і на іншій з її клініч­них баз — у Центральному клінічному госпіталі СБ України — у 1994 р. Цей метод має безперечні переваги порівня­но з відкритим втручанням завдяки її малій травматичності, радикальності, легшому перебігу післяопераційного пе­ріоду, косметичності, значно меншій тривалості лікування і реабілітаційно­го періоду тощо. Впровадження лапаро-скопічної холецистектомії дало можли­вість більш широко встановлювати по­казання до виконання невідкладних і термінових операцій.

quot;Відкрита" лапароскопічна холецистектомія .

Краї рани обробляються розчином антисептика. Виконується розріз тканин передньої черевної стінки. Довжина розрізу 3,5-4,5 см.

Після цього встановлюється кільце ранорозширювача. У медіальний кут рани вводиться освітлюючий гачок- ранорозширювач, фіксується на кільці і з'єднується світоводом з освітлювачем.

У латеральний кут рани вводиться маленький гачок- ранорозширювач і фіксується на кільці.

Під освітлювальний гачок в черевну порожнину закладається марлева серветка.

Далі інструментами в черевній порожнині виконується традиційна холецистектомія. Гемостаз здійснюється по ходу операції. Рана передньої черевної стінки ушивається пошарово.

Дренування проводиться за тими ж показаннями, що і після лапароскопічної холецистектомії.

 

За наявності ознак жовчної гіпер­тензії у спільній жовчній протоці (діа­метр понад 10 мм), спричиненої запаьним процесом, гнійним холангітом, впевненості у відсутності каменів у ній (холедохолітіазcholedocholitiasis), а також виявлення патології в її диста­льних відділах (стеноз, стриктура) відкриту або лапароскопічну холецистек­томію доповнюють дренуванням спіль­ної жовчної протоки назовні за Холсте-дом—Піковським,Кером,абоВишневським.При гострому холециститі на тлі обтураційної жовтяниці, зумовленої хо-ледохолітіазом, пріоритетним є виконання холецистектомії, ендоскопічної па-пілосфінктеротомії з літоекстракцією.

Проте в клінічній практиці досить поширена хірургічна тактика, яка пе­редбачає виконання відкритої холецистектомії з холедохотомією, літоекстрак­цією і зовнішнім дренуванням спільної жовчної протоки або формуванням холедоходуодено-, холедохоєюноанастомозів. Показанням до накладання холе-доходуоденоанастомозу після завершення відкритої холецистектомії є наяв­ність тубулярного поширеного стенозу спільної жовчної протоки, защемлено­го конкременту великого сосочка дванадцятипалої кишки, "замазки", стрик-тури супрадуоденального, ретродуоденального або ретропанкреатичного відді­лів спільної жовчної протоки (понад 2 см).

За тривалої (7—10 діб і більше) жовтяниці й високого рівня білірубіну (250—300 мколь/л і більше) раптова декомпресія біліарного тракту після папі-лосфінктеротомії нерідко спричинює тяжкі ускладнення і навіть смерть хворого внаслідок розвитку печінкової недостатності. Пріоритетною за такої си­туації, за відсутності ознак деструкції жовчного міхура й інших ускладнень, є дозована декомпресія жовчних проток шляхом черезендоскопічного назобі-ліарного, черезшкірного, черезпечінкового їх дренування під контролем ультра­звукового дослідження з подальшим виконанням радикального оперативного втручання через 10—12 діб.

За наявності каменів малих і середніх розмірів у спільній жовчній про­тоці можливе їх видалення під час виконання відкритої холецистектомії шляхом холедохотомії або ендоскопічної папілосфінктеротомії з літоекстрак-цією за допомогою корзинки Дорміа.

 

Перед виконанням ендоскопічної папіло­сфінктеротомії показане проведення ендоскопічної ретроградної холангіопан-креатографії. За неможливості виконання ендоскопічної ретроградної холан-гіопанкреатографії і ендоскопічної папілосфінктеротомії після відкритої холе­цистектомії доводиться виконувати трансдуоденальну папілосфінктеротомію.

При обмеженому стенозі інтрамурального відділу спільної жовчної прото­ки або великого сосочка дванадцятипалої кишки також показане виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії.

З інших оперативних втручань з приводу гострого холециститу, як опера­цію вибору в пацієнтів старечого віку з тяжкими супутніми захворюваннями і декомпенсацією функцій життєво важливих органів, можна рекомендувати холецистостомію,яку виконують під місцевою анестезією з використанням мі-ні-доступу, лапароскопічно або пункційно під ультразвуковим контролем. Ета­пи оперативного втручання включають розріз або пункцію жовчного міхура в ділянці дна, евакуацію його вмісту і формування холецистостоми з подаль­шим проведенням інтенсивної консервативної терапії. Здійснення холецисто-стомії протипоказане при гангренозному холециститі, наявності периверика-льного абсцесу, холедохолітіазі, відключеному жовчному міхурі. У подальшо­му, після стабілізації стану пацієнта, можна виконати радикальне оперативне втручання холецистектомію, здебільшого — лапароскопічним способом.

 



Рис 20. Схема черезшкірної черезпечін-кової пункції жовчних проток під ультра­звуковим контролем

 


 

Рис 21. Типи біліарних стентів:

WALL STENT; 2 - PALMAZ; 3 - STREKER STENT; 4 - GIANTURCO-ROSCH-Z-STENT; 5— Стент РАБКІНА; б— Стент "АЛЕКС"; 7— Стент ПАРТОШ І.Т. і співавт.

Останніми роками в окремих хірургічних клініках з приводу поширеної стриктури і стенозу жовчних проток, великого сосочка дванадцятипалої киш­ки успішно використовують жовчні ендопротези або металеві стенти з пам'ят­тю форми, які можна вводити в жовчні протоки через ендоскоп, при проведен­ні черезшкірноі' черезпечінковоі' їх пункції та дренування або трансдуоденаль-но — під час виконання відкритого оперативного втручання.

Перед виконанням невідкладної холецистектомії оправдане проведення антибіотикопрофілактики з використанням препаратів переважно цефалоспо-ринів III—IV покоління (цефобід, клафоран, кефзол, фортум, зинацеф та ін.). Перший раз препарат доцільно вводити за ЗО хв до оперативного втручан­ня — 2/3 або добову дозу, у подальшому — через 6—8 год. Антибіотики, як пра­вило, вводять протягом 3—5 діб. Хворим з деструктивними формами гострого холециститу, зважаючи на загрозу приєднання анаеробної інфекції, признача-

 


 



Рис 22. Установлення Wall stent

ють метрогіл, метронідазол. Після оперативного втручання продовжують про­ведення зазначеної консервативної терапії (дезінтоксикаційна, коригувальна, симптоматична, інгібітори протеаз та ін.). При виконанні лапароскопічних втручань, зважаючи на їх меншу травматичність, обсяг та терміни проведен­ня консервативної терапії, у тому числі антибактеріальної, значно менші.

Аналіз результатів хірургічного лікування хворих на гострий холецистит у клініці факультетської хірургії № 1 Національного медичного університе­ту в 1994—1999 pp. після впровадження лапароскопічних методів (доц.Ю.М. За-хараш) свідчить про недоцільність дотримання загальноприйнятої активно-вичікувальної тактики, яка нерідко зумовлює втрату оптимальних термінів виконання оперативного втручання, що значно погіршує насамперед його безпосередні результати. Проведення лапароскопічної діагностики в день гос­піталізації хворого дає можливість визначити ступінь тяжкості запального процесу (більш ніж у 60 % хворих виявлений флегмонозний холецистит), своєчасно виконати оперативне втручання. Більш ніж у 70 % хворих можна здійснити лапароскопічну холецистектомію незалежно від тривалості захво­рювання. Впровадження такої тактики дозволило майже в 10 разів зменшити частоту післяопераційних ускладнень — від 5,2 до 0,5 %, знизити післяопе­раційну летальність.

Безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на гост­рий холецистит значною мірою залежать від літогенних властивостей жовчі (співвідношення жовчних кислот і холестерину). Після оперативного втручан­ня внаслідок зменшення вмісту жовчних кислот, особливо при ускладненні холециститу гепатитом, холангітом, холедохолітіазом літогенність жовчі підви­щується. Зниження рівня жовчних кислот у жовчі зумовлює зменшення бак­теріостатичних властивостей жовчі, що погіршує результати лікування запаль­ного процесу в печінці та жовчних шляхах. З метою зниження літогенних влас­тивостей жовчі доцільне застосування препаратів урсо- і хенодезоксихолевої кислот. Найпоширенішим в Україні є препарат фірми Falk-Pharma (Німеччи­на) урсофальк, який призначають у дозі 500—750 мг 1 раз на ніч (період ніч­ного холестазу) або по 250 мг 3 рази на добу. Післяопераційні ускладнення як відкритої, так і лапароскопічної холецистек­томії, здійснених з приводу гострого холециститу, розподіляють на ранні (до 14 діб після операції) та пізні.

Серед ранніх ускладнень, зокрема інтраопераційних, слід відзначити: Пошкодження позапечінкових жовчних проток, судин гепатодуоденальної зони, суміжних органів (дванадцятипалої кишки, товстої кишки, печінки, брижі кишок та ін.), кровотечу, жовчовиділення, утворення інфільтрату в черевній порожнині, прогресування перитоніту, післяопераційний панкреатит. Частота ятрогенного пошкодження позапечінкових жовчних проток при лапароскопічній холецистектомії у 2—3 рази більша, ніж при відкритому втручанні.

1.Загоєння післяопераційних ран, кровотеча, нагноєння, евентрація (після відкритої холецистектомії).

2.Прогресуюче порушення функціонального стану серцево-судинної системи (до інфаркту міокарда, тромбоемболії легеневої артерії), органів дихання, печінково-ниркова недостатність тощо.

Серед пізніх ускладнень слід відзначити післяхолецистектомічний синд­ром (залишені камені, рецидив холедохолітіазу, панкреатит тощо), який вияв­ляють у 5—25 % хворих, спайкова хвороба, утворення післяопераційної грижі черевної стінки.

Післяхолецистектомічний синдром. У 10—12 % хворих і після виконання операції холецистектомії зберігаються симптоми, що були до операції, або з'являються нові. їх причини різні, але поява пов'язана саме з оперативним втручанням. їх об'єднують під назвою післяхолецистектомічного синдрому. Цей термін не повною мірою відповідає суті ускладнення, оскільки він не зав­жди пов'язаний саме з видаленням жовчного міхура. Проте його широко за­стосовують у клінічній практиці, він об'єднує групу хворих, оперованих на бі-ліарному тракті.

Найчастіше хворі продовжують скаржитись на біль у правій підребровій ділянці або в животі, такий самий, як до оперативного втручання, інколи у вигляді нападу, відзначають також диспепсичні явища, жовтяницю, деякі змі­ни біохімічних показників крові тощо. У деяких хворих ці розлади дійсно по­в'язані з виконаним оперативним втручанням. Проте їх причинами можуть бути інші захворювання або стани.

Отже, післяхолецистектомічний синдром — це комплекс синдромів, які є безпосередньо наслідком виконання оперативного втручання на жовчному міхурі чи жовчних протоках або є супутніми жовчнокам'яній хворобі захво­рюваннями.

Більшість авторів пропонують виділяти чотири групи захворювань, які мо­жуть бути пов'язані з виконанням операції холецистектомії і бути об'єднані у поняття післяхолецистектомічний синдром:

1. Захворювання або патологічний стан органів біліо-панкреатичної сис­теми, не усунений під час виконання оперативного втручання холецистекто­мії або є її наслідком — залишені камені жовчних проток, стеноз жовчних шляхів, частіше термінального відділу спільної жовчної протоки, великого сосочка дванадцятипалої кишки, холангіт тощо.


2. Захворювання або патологічні стани, які безпосередньо є наслідком виконання оперативного втручання: довга кукса міхурової протоки і навіть залишена частина шийки й тіла жовчного міхура, в яких у подальшому можуть утворюватися камені; ятрогенне пошкодження позапечінкових жовчних проток, частіше спільної жовчної протоки, і їх наслідки (стриктура, жовчна нориця та ін.). Ця група причин післяхолецистектомічного синдрому, як правило, пов'язана з дефектами оперативної техніки або є наслідком складності патологічних змін у жовчному міхурі й печінково-дванадцятипалій зв'язці,наявності атипових анатомічних варіантів жовчних проток, системи кровопостачання біліарного тракту тощо.

3. Захворювання інших суміжних органів, які значною мірою зумовлені жовчнокам'яною хворобою (хронічний панкреатит, хронічний гепатит, дуоденіт та ін.).

4. Супутні захворювання інших органів і систем, зокрема травного каналу, не пов'язаних з біліарною системою, а тим більше з виконаною холецистектомією — виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, хронічний гастрит, хронічний коліт, діафрагмова грижа, рефлюкс-езофагіт тощо, які нерідко не виявлені перед операцією через недостатній обсяг діагностичних досліджень. Після виконання оперативного втручання можливе загострення цих захворювань, особливо в ранній післяопераційний період.

У встановленні причин виникнення післяхолецистектомічного синдрому важливе значення мають ретельно зібраний анамнез для порівняння симпто­мів до оперативного втручання і в післяопераційний період, а також ретельне обстеження органів біліарного тракту і прилеглих органів, зокрема травного каналу. Серед них найінформативнішими є ультразвукове й ендоскопічне до­слідження, магнітно-резонансна і комп'ютерна томографія. В обстеженні жовч­них шляхів провідними є ультразвукове дослідження, інфузійна внутрішньо­венна холангіографія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, че-резшкірна черезпечінкова пункція жовчних проток (при обтураційній жовтя­ниці), рентгенологічне дослідження органів травного каналу тощо.

Понад 70 % хворих з післяхолецистектомічним синдромом (3—4 групи за­хворювань) потребують консервативного лікування у лікарів-терапевтів, гастро­ентерологів, 30 % — показане повторне оперативне втручання.

Частою причиною виникнення післяхолецистектомічного синдрому є холе-дохолітіаз. Слід розрізняти камені спільної жовчної протоки: залишені ("забуті", резидуальні), не виявлені й не видалені під час виконання оперативного втру­чання, і рецидивні, що сформувалися у віддалений післяопераційний період.

Залишені камені в жовчних протоках можуть бути наслідком:

—ігнорування хірургом другорядних ознак холедохолітіазу, з яких провідними є ширина спільної жовчної протоки понад8 мм, періодичне підвищення активності трансаміназ, підвищення рівня білірубіну до 25—40 ммоль/л і більше, активності амілази, а також завершення операції холецистектомії безревізії спільної жовчної протоки;

—невиконання інтраопераційної холангіографії за припущення наявності холедохолітіазу;


—безсимптомного перебігу холедохолітіазу;

—тяжкого стану хворого, технічних складностей під час виконання операції, інтраопераційних ускладнень, які не дозволяють здійснити втручання у повному обсязі;

—помилкового прийняття вколоченого в термінальний відділ спільної жовчної протоки або у великий сосочок дванадцятипалої кишки жовчного каменя за пухлину;

—недостатньо кваліфікованого обстеження жовчних проток під час виконання оперативного втручання (катетеризація, дослідження зондом, введеним через куксу міхурової протоки, холедохоскопія, холангіографія та ін.).

Рецидивні камені, як правило, є наслідком неусуненого під час операції стенозу термінального відділу спільної жовчної протоки або великого сосоч­ка дванадцятипалої кишки, залишення довгої кукси жовчної протоки, части­ни жовчного міхура. Утворенню каменів у спільній жовчній протоці сприяє підвищення літогенності жовчі внаслідок надмірного вмісту в ній холестерину і недостатньої кількості жовчних кислот. Жовчні камені можуть утворюватися навколо лігатур, використаних під час зашивання холедохотомного розрізу.

За своєчасної діагностики як рецидивного, так і резидуального холедохо­літіазу і каменів невеликих розмірів операцією вибору є ендоскопчна папіло-сфінктеротомія. За неможливості їх видалення за допомогою міні-інвазивних методів показане повторне виконання відкритого оперативного втручання: ла­паротомії, холедохотомії, літоекстракції.

При структурі дистального відділу спільної жовчної протоки, великого сосочка дванадцятипалої кишки, стенозивному папіліті найбільш раціональне виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії, а при поширеному стенозі або стриктурі спільної жовчної протоки — повторне відкрите оперативне втру­чання з формуванням холедоходуоденоанастомозу.

При ятрогенному пошкодженні жовчних проток, які загрожують утворен­ням їх стриктури, доводиться виконувати складні реконструктивні операції, частіше — формування холедохо- або гепатикоєюноанастомозу з петлею тон­кої кишки, вимкненою за Ру.

За наявності довгої кукси міхурової протоки або залишків жовчного міху­ра показане їх видалення відкритим методом.

У профілактиці післяхолецистектомічного синдрому важлива роль нале­жить ретельному доопераційному обстеженню не тільки біліарного тракту, а й суміжних органів, насамперед травного каналу (ультразвукове дослідження,гастродуоденоскопія, рентгенологічні дослідження, комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія за показаннями), лікування виявлених при цьому захво­рювань у період підготовки пацієнта до оперативного втручання. Під час ви­конання оперативного втручання важливе значення має ретельне технічне проведення необхідних інтраопераційних досліджень для визначення стану позапечінкових жовчних проток, усіх етапів оперативного втручання.

Консервативне лікування хворих на гострий холецистит у стаціонарних умовах проводять протягом 12—14 діб з подальшим амбулаторним лікуван­ням до 18—22 діб.


При хірургічному лікуванні тривалість лікування хворих у стаціонарі ста­новить 12—15 днів, за ускладненого перебігу гострого холециститу — до 25—ЗО днів і більше. Загальна тривалість періоду непрацездатності після хірур­гічного втручання за неускладненого перебігу гострого холециститу стано­вить 30—35 діб, ускладненого — 40—45 діб. Істотно (майже вдвічі) менша три­валість хірургічного втручання та стаціонарного лікування з приводу гостро­го холециститу при застосуванні лапароскопічних методів.

Профілактика жовчнокам'яної хвороби та її ускладнень передбачає:

—обмежене споживання продуктів харчування з підвищеним вмістом холестерину (жири тваринного походження) і жирних кислот (термічно оброблені жири при температурі понад 100 °С);

—регулярне 3—4-разове харчування, що є ефективним способом стимуляції пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку;

—додавання до харчового раціону харчових волокон у вигляді продуктів рослинного походження (овочі, фрукти, трави) або харчових добавок (висівкита ін.), які можна вживати у вигляді готових продуктів (каші, хліб) або патентованих препаратів;

—зменшення маси тіла;

— призначення препаратів урсо- і хенодезоксихолевої кислот — урсофальк, холефальк, які підвищують літолітичні властивості жовчі тощо.


 


 

 

Гострий холецистит.

Розрізняють за походженням гострий холецистит:
1. Калькульозний ( 95-99 %);
2. Безкам’яний ( 1-5 %):
а) інфекційний (бактеріальний);
б) паразитарний;
в) судинний;
г) ферментативний.
Таким чином, в абсолютній більшості випадків гострий холецистит- є неспецифічне гостре запалення жовного міхура, що виникає в результаті дії комплексу факторів, основними з яких є блокада міхурової протоки (найчастіше жовчним конкрементом) і розвиток інфекції (проникає висхідним шляхом із кишечника, низхідним - із печінки, гематогенно чи лімфогенно).
Серед ургентних хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит, на сьогоднішній день, займає друге місце після гострого апендициту. Післяопераційна летальність в осіб до 60 років становить 2-3 %, від 60 до 70 років – 6-7%, старше 70 років – 25-30 %.
Клінічна класифікація гострого холециститу:
1. Гострий простий холецистит.
2. Гострий деструктивний неускладнений із місцевим невідмежованим перитонітом.
3. Гострий деструктивний ускладнений холецистит:
а) жовчним перитонітом (без видимої перфорації);
б) перфоративним жовчним перитонітом;
в) паравезикальним інфільтратом;
г) паравезикальним абсцесом;
д) механічною жовтяницею;
е) септичним холангітом;
є) гострим панкреатитом.
Багато хірургів гострий деструктивний калькульозний холецистит класифікують як гострий обструктивний холецистит.
Патанатомічна класифікація гострого холециститу:
1. Катаральний холецистит.
2. Флегмонозний холецистит (гостра емпієма жовчного міхура).
3. Гангренозний холецистит:
а) без перфорації;
б) перфоративний із розлитим жовчним перитонітом;
в) перфоративний із біляміхуровим абсцесом.
Клінічна симтоматика.
Суб’єктивні (функціональні) ознаки гострого холециститу:
1. Біль у правому підребер’ї – починається гостро або раптово, вираженої інтенсивності, спочатку переймоподібний (жовчна коліка), потім постійний, періодично посилюється, часто виникає після вживання жирної, смаженої страви; іррадіює в більшості випадків у праве надпліччя, ділянку правої лопатки, правого попереку, іноді поширюється в праву епігастральну ділянку, параумбілікальну, часом у ліве підребір’я - оперізувальний (при захопленні в процес підшлункової залози), рідко поширюється в ділянку серця (холецисто-кардіальний рефлекс С.П. Боткіна) .
2. Диспептичний синдром: – нудота – виникає здебільшого разом із болем, іноді передує йому, помірна до сильної, постійна; блювота – на висоті болю, виражена, повторна, шлунковим вмістом, часто з домішкою жовчі, не полегшує болю. Обидва симптоми рефлекторного характеру. Часто спостерігають затримку газів і випорожнень.
3. Виражені загальна слабість, дискомфорт, підвищення температури до 38 0С і більше, які прогресують із зростанням тривалості захворювання.
4. Подібні повторні больові напади в анамнезі.
Об’єктивні ознаки гострого холециститу:
1. При огляді – субіктеричність (іктеричність) склер, шкіри; сухий, обкладений язик; іноді в правому підребер’ї, й епігастральній ділянці гіперпігментація шкіри (часте користування грілкою в минулому); при печінковій (жовчній) коліці хворий не спокійний, не знаходить місця від болю, на стадії деструктивного холециститу лежить нерухомо, обмежена дихальна екскурсія правої половини грудної клітки в нижніх відділах і передньої черевної стінки в правому підребер’ї, й епігастральній ділянці.
2. Температура тіла - до 38 0С і більше, адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.
3. Напруження м’язів передньої черевної стінки в правому підребер’ї і правій епігастральній ділянці.
4. Болючість при глибокій пальпації в правому підребер’ї, точці Кера (перетин зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберною дугою – точка жовчного міхура), зоні Шоффара (медіальна частина ділянки передньої черевної стінки в правому підребер’ї, відмежована серединною лінією, горизонталлю, проведеною на рівні пупка, бісектрисою утвореного ними прямого кута і медіальною половиною правої реберної дуги), при захопленні в процес підшлункової залози болючість у проекції останньої.
5. У правому підребер’ї пальпаторно визначають жовчний міхур , .
Відомо п’ять клінічних ситуацій, коли можна пропальпувати жовчний міхур:
а) гострий холецистит – жовчний міхур збільшений, напружений, болючий, поверхня гладка, промацується на фоні напруженої черевної стінки в правому підребер’ї з позитивними ознаками подразнення очеревини; в ряді випадків можна пропальпувати запальний навколоміхуровий інфільтративний конгломерат;
б)водянка жовчного міхура – збільшений, напружений, еластичний, поверхня гладка, не болючий, обмежено рухомий, на фоні незміненої передньої черевної стінки (м’якої), без ознак подразнення очеревини;
в) рак головки підшлункової залози, великого дуоденального сосочка чи термінальної частини загальної жовчної протоки – жовчний міхур промацується з такими ж характеристиками, як при водянці, тільки більш еластичний і, обов’язково, на фоні механічної жовтяниці – позитивний патогномонічний симптом Курвуазьє;
г) рак жовчного міхура – хрящеподібної щільності, з нерівною (горбистою) поверхнею, майже не болючий, іноді на фоні помірної жовтяниці;
д) жовчний міхур, переповнений конкрементами – промацується рідко, щільний, із гладкою поверхнею, при м’якій передній черевній стінці, без жовтяниці й ознак подразнення очеревини.
6. Помірний метеоризм, послаблена перистальтика при аускультації живота.
7. Позитивні симптоми, характерні для патології жовчного міхура:
а) Кера – болючість при глибокій пальпації в точці Кера;
б) Ортнера – біль при дозованому порівняльному постукуванні по правій реберній дузі;
в) Мерфі – посилення болю на висоті вдиху при пальпації в правому підребер’ї ;
г) френікус-симптом (у зв’язку з розгалуженням правого діафрагмального нерва в перитонеальному покриві жовчного міхура) Мюссі-Георгієвського – іррадіація болю (провокована пальпацією чи ні) з правого підребер’я в праве надпліччя з одного боку та провокований пальпацією біль у правій надключичній ділянці між ніжками правого кивального м'яза (в зоні проходження правого діафрагмальгного нерва) – з іншого;
д) при захопленні в процес підшлункової залози можуть бути позитивними симптоми Керте, Мейо-Робсона тощо. (див. відповідний розділ);
е) подразнення очеревини в правому підребер’ї: Щоткіна-Блюмберга, Роздольського.
Наведена клінічна характеристика властива гострому деструктивному обтураційному холециститу, клінічній формі, що зустрічається найчастіше.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Для верифікації діагнозу гострий холецистит у клінічній практиці використовують: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові (білірубін, амілаза, сечовина, креатинін, АЛТ, АСТ), рентгенологічне дослідження (оглядову рентгенографію правої підреберної ділянки, внутрішньовенну холецистографію), ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура і проток, підшлункової залози, лапароскопію:
а) загальний аналіз крові – спостерігають нейтрофільний лейкоцитоз (8-10-15-18х109), вираження якого прямо залежить від стадії запального процесу в жовчному міхурі, зсув лейкоцитарної формули вліво до появи навіть незрілих форм гранулоцитів і токсичної зернистості нейтрофілів, лімфопенію, еозинопенію, моноцитопенію, можливе збільшення швидкості осідання еритроцитів;
б) загальний аналіз сечі – можливі помірна протеїнурія, гематурія (частіше вилужені еритроцити), піурія, циліндрурія як прояви інтоксикації і гіпостенурія як прояв порушення концентраційної функції нирок; при захопленні в процес підшлункової залози характерна гіперамілазурія;
в) біохімічні дослідження крові – можливі гіпербілірубінемія, в основному за рахунок прямого білірубіну, збільшена кількість сечовини, креатиніну, гіперамілаземія, незначне збільшення кількості ферментів АЛТ, АСТ;
г) рентгенологічне дослідження – на оглядовій рентгенограмі правого підребер’я можливі тіні рентгеноконтрастних (кальцинованих) жовчних конкрементів, на внутрішньовенній холецистограмі відсутня тінь жовчного міхура (негативна холецистограма);
д) УЗД – найбільш повна і безпосередня інформація для верифікації діагнозу – збільшений, блокований жовчний міхур із потовщеними стінками і жовчними конкрементами у просвіті з точною кількісною характеристикою розмірів міхура, його стінки, протоки, конкрементів, загальної жовчної протоки та якісною характеристикою вираження запальних змін у навколоміхуровому просторі , ;
е) лапароскопія – візуальні морфологічні ознаки гострого холециститу (наявність ексудату, гіперемія, запальна інфільтрація, фібринні нашарування тощо).
Диференційний діагноз.
Диференційну діагностику при гострому холециститі найчастіше проводять із гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (проривною виразкою, гострим апендицитом, гострою кишковою непрохідністю), правосторонньою базальною плевропневмонією, інфарктом міокарда (холецисто-кардіальним синдромом), ускладненою сечокам’яною хворобою (див. табл. в розділі “Проривна виразка”). Вирішальними для верифікації діагнозу є УЗД печінки і жовчних шляхів, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, внутрішньовенна холецистохолангіографія, рентгенографія органів грудної клітки, ЕКГ.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Консервативне лікуванняпоказане хворим на гострий простий холецистит, проводять у хірургічному стаціонарі. Воно включає: ліжковий режим, голод, шлункову декомпресію за допомогою назогастрального зонда, холод на праве підребер’я, паранефральну блокаду чи блокаду круглої зв’язки печінки 0,5 % розчином новокаїну з антибіотиками, анальгетики (окрім морфіну, який викликає спазм сфінктера Одді), спазмолітики, антибактеріальну терапію парентерально, інфузійну дезінтоксикаційну терапію. При позитивному результаті комплексне лікування продовжують 3-5 діб із подальшим адекватним поступовим припиненням до повного видужання. Відсутність позитивного результату консервативного лікування впродовж 12-24 год. свідчить про те, що запальний процес у жовчному міхурі прогресує в деструктивну стадію.
Оперативне лікування показане хворим на гострий деструктивний холецистит і деструктивний ускладнений холецистит.
Наведений вище комплекс консервативного лікування використовують як передопераційну підготовку.
Операції можна виконувати як традиційним способом, так і лапароскопічно. У більшості хворих виконують холецистектомію (звичайну чи розширену холедохотомію в асоціації з різними варіантами дренування зовнішніх жовчних шляхів) – радикальну операцію.
У хворих похилого віку, в яких наявні супровідні захворювання життєво важливих органів у стадії декомпенсації, що зумовлюють надто високий ризик втручання, виконують холецистостомію – паліативну операцію як перший етап оперативного лікування . У подальшому, при можливості й при необхідності, виконують радикальну операцію.
У післяопераційний період необхідно продовжувати наведену вище консервативну терапію, доповнену 2-3 - разовим добовим парентеральним харчуванням і симптоматичним лікуванням.
Радикальні операції проводять під ендотрахеальним наркозом, паліативну – під місцевою анестезією чи внутрішньовенним наркозом. Особливості операційної хірургічної тактики наведено нижче.
Лікувальна тактика у хворих на перфоративний жовчний перитоніт, механічну жовтяницю, холецистопанкреатит визначають залежно від стадії і поширення процесу.Її характеристика наведена у відповідних розділах.