Эталон ответа по клиническому случаю

Клиническая задача

Клинический случай: «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и тактика ведения»

 

Ситуационная задача:в детскую городскую клиническую больницу по направлению городской поликлиники обратилась женщина с ребенком - девочкой 11-ти лет.

 

1. Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

2. Поставьте предварительный диагноз

3. Составьте план обследования

4. Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментального обследования

5. Поставьте клинический диагноз

6. Определите тактику ведения больного.

 

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса и физикального обследования пациента.

Ø Знание клинической диагностики заболевания.

Ø Знание дифференциальной диагностики заболевания.

Ø Знание информативных методов диагностики и интерпретации данных ОАК, БХ крови, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, уреазного дыхательного теста, ацидиметрии желудка, биопсийного теста на НР.

Ø Тактика введения пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Ø Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности

Клиническая ситуация №1

Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Так же беспокоит отрыжка кислым, тошнота.

В анамнезе: Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, в связи с чем стала питаться нерегулярно и на бегу (учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией). Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС, после чего была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. Ребенок от 1 беременности и родов. Беременность протекала без особенностей. Роды в срок на 37 неделе. Закричала сразу. К груди приложена сразу. Физическое развитие, нервно-психическое развитие соответствуют возрасту. Девочка по характеру – интраверт. Из перенесенных заболеваний: ОРЗ. Аллергический анамнез не отягощен. У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Объективно: Состояние средней тяжести за счет болевого синдрома, диспепсических явлений. Самочувствие страдает умеренно. Ребенок на осмотр реагирует адекватно. Нормотермия. Гемодинамика стабильная. Рост 148 см, вес 34 кг. Кожный покров бледно-розовый, свободный от высыпаний. Тургор мягких тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Живот мягкий, не напряжен, болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Так же болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Физиологические оправления в норме.

Предварительный диагноз:

Основной: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: хронический панкреатит, обострение

 

План обследования и цель их проведения.

1. ОАК (исключить развитие воспалительного процесса).

2. Биохимический анализ крови:учитываяболезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона необходимо исключить развитие воспалительного процесса в поджелудочной железе (повышение амилазы), в билиарном тракте и печени (билирубин, АЛТ, АСТ)

3. ЭГДС:определить степень поражения верхних отделов ЖКТ и выявить язвенные дефекты слизистой.

4. Биопсийный тест на НР-инфекцию:учитывая возраст ребенка и анамнез, а так же проводимую ЭГДС с целью исключения НР-инфекции наиболее целесообразно провести биопсийный тест.

5. УЗИ органов брюшной полости:учитывая жалобы пациента и данные осмотра необходимо исключить поражение поджелудочной железы и желчного пузыря

6. Ацидиметрия желудка:в связи с подозрением на развитие язвенной болезни необходимо определить состояние кислотообразующей функции желудка.

7. Уреазный дыхательный тест:с целью верификации диагноза и дальнейшего контроля эффективности лечения.

Общий анализ крови:

Эритроциты – 4,2*1012/л,

Гемоглобин -120 г/л,

Тромбоциты – 300*109/л.,

Лейкоциты - 7,2х109/л,

Моноциты - 7%,

Лимфоциты - 36%,

Палочкоядерные нейтрофилы - 3%,

Сегментоядерные нейтрофилы - 51%,

Эозинофилы - 3%,

Базофилы - 0%,

СОЭ 6 мм/час.

 

Биохимический анализ крови:общий белок – 72 г/л,АЛТ – 19 ЕД/л, АСТ – 24 ЕД/л, щелочная фосфотаза – 138 ЕД/л, амилаза – 80 ЕД/л, общий билирубин – 15 мкмоль/л, прямой билирубин – 3 мкмоль/л, тимоловая проба 4 ЕД

 

ЭГДС:Слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антральном отделе на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект Д=0,8–0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

 

Биопсийный тест на НР-инфекцию:положительный (++)

УЗИ органов брюшной полости.Печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55*21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма – 18 мм), тело 15 мм (норма – 15 мм), хвост 22 мм (норма – 18 мм), эхогенность головки и хвоста снижена.

Ацидометрия желудка:натощак–рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% раствором гистамина в дозе 0,008 мг/кг – рН в теле 1,4; в антруме 2,8

 

Уреазный дыхательный тест - 10 мм (норма до 2 мм)

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

и тактика ведения»

 

№ Критерии оценки шагов Оценка в баллах
Выполнил правильно Выполнил с замечаниями Не выполнил
Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы (полнота, точность, детализация, заболевания родителей, вредные привычки) 1,0 0,5
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи 1,0 0,5
Выявил ведущие симптомы, синдромы ЯБ 12 - перстной кишки 1,0 0,5
Обоснование предварительного диагноза) 1,0 0,5
Назначение плана обследования 1,0 0,5
Интерпретация ОАК, б/х 1,0 0,5
Интерпретация данных ЭФГДС 1,0 0,5
Интерпретация данных биопсийного теста на НР-инфекцию, Интерпретация данных УЗИ органов брюшной полости, Интерпретация данных ацидометрии желудка. 1,0 0,5
Обоснование окончательного диагноза (на основании комплексной оценки клинико-эндоскопической картины заболевания и результатов лабораторных исследований 1,0 0,5
Принципы лечения: Эррадикационная терапия согласно Маастрихт 4 и протокола лечения язвенной болезни РК. Параллельно основной терапии – противогрибковая и ферментативная 1,0 0,5

 

Максимальный балл -10

Эталон ответа по клиническому случаю

«Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

и тактика ведения»

№ Критерии оценки шагов Эталон ответа
Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы (полнота, точность, детализация, заболевания родителей, вредные привычки) Полнота, точность, детализация, заболевания родителей (У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Анамнез болезни и жизни (Девочка стала беспокойной, раздражительной, по ночам плохо спит. Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, нерегулярным питанием. Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС). Аллергический анамнез (не отягощен)
Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи Отметил наличие у ребенка болевого и диспепсического синдромов
Выявил ведущие симптомы, синдромы ЯБ 12 - перстной кишки «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью. Беспокоит отрыжка кислым, тошнота. Живот болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона
Обоснование предварительного диагноза) Отметил наличие у ребенка болевого и диспепсического синдромов. Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью. Беспокоит отрыжка кислым, тошнота. Живот болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона
Назначение плана обследования ОАК, б/х анализ крови, уреазный дыхательный тест, ЭФГДС, биопсийный тест на НР- инфекцию, УЗИ органов брюшной полости
Интерпретация ОАК и БХ крови Отметил, что в ОАК данных за воспалительный процесс нет. В БХ крови данных за метаболические нарушения нет
Интерпретацияданных ЭГДС: Отметил наличие признаков воспаления в желудке (мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антральном отделе на стенках множественные разнокалиберные выбухания), наличие признаков воспаления и язвенный дефект в 12ПК (слизистая оболочка луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект Д=0,8–0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином).
Интерпретацияданных биопсийного теста на НР-инфекцию, ИнтерпретацияданныхУЗИ органов брюшной полости, Интерпретацияданныхацидометрии желудка, Интерпретацияданныхуреазного дыхательнго теста Биопсийный тест на НР-инфекцию:положительный (++) – 12ПК инфицирована H.pylori. Отметил наличие деформации в желчном пузыре (перегиб в дне желчного пузыря), косвенные признаки воспалительного процесса в желудке (гетерогенное содержимое в желудке, стенки его утолщены), изменения в структуре поджелудочной железы (головка 21мм (норма – 18мм), хвост 22 мм (норма – 18 мм), эхогенность головки и хвоста снижена).
Обоснование окончательного диагноза На основании комплексной оценки объективных данных, данных лабораторно-инструментальных исследований выставил окончательный диагноз: «Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, средней степени тяжести»
Знание принципов лечения язвенной болезни в соответствии с «Маастрихт 4» и «протоколом лечения язвенной болезни в РК» Указал принципы лечения: 1. Диета №1 2. Первая линия эррадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол ) Вторая линия эррадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол) + препараты висмута (Де-нол). Общий курс лечения 10 – 14 дней Параллельно основной терапии: (по показаниям) противогрибковая терапия, про и пребиотики, ферментативная терапия, посиндромная терапия.

 

 

Разработчики: к.м.н, доцент Ксетаева Г.К., ассистент к.м.н., Сагидуллина Л.С.

Рецензент:

Внутренний рецензент: Кошербеков Е.Т., к.м.н., доцент

Внешний рецензент: Мырзабекова Г.Т., зав. кафедрой педиатрии Каз МНУ

 

Обсужден и утвержден на заседании кафедры детсикх болезней (28 сентября 2016, протокол №2)