Согласие субъекта на обработку его персональных данных
Заявление
Прошу принять моего ребенка (меня)______________________________________________________
(Фамилия, имя ребенка - полностью)
в группу ________ года обучения по дополнительной общеобразовательной программе
______________________________________________________________________________________
(название дополнительной общеобразовательной программы)
1. Сведения о ребенке:
Пол: М/Ж ________ Дата рождения «_____»___________________ г.,
Мобильный телефон ребенка (если есть)___________________________________________________
Название и № __________________________________, класс/ группа___________________________
(д/с, школа, лицей, гимназия и др.)
Адрес проживания______________________________________________________________________
Район ____________________________________ Телефон (домашний)________________________
Какие еще объединения (студии, коллективы) посещает в ДДТ: ______________________________
______________________________________________________________________________________
Какие объединения посещает в других учреждениях (указать какие и где): ______________________
______________________________________________________________________________________
2. Сведения о родителях (законных представителях):
Мать: Фамилия, имя, отчество (полностью)________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Место работы _________________________________________________________________________
Должность _____________________________________, телефон_______________________________
Отец: Фамилия, имя, отчество (полностью)_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Место работы _________________________________________________________________________
Должность _____________________________________, телефон_______________________________
3. С кем проживает ребенок _____________________________________________________________
4. Сколько несовершеннолетних детей в семье _____________________________________________
5. Кто из взрослых будет забирать ребенка (ФИО, кем приходится): ___________________________
(мама, папа, сестра, брат, бабушка, дедушка, др. родственники или будет уходить сам)
6. Принадлежит ли ребенок к следующим категориям: ребенок – сирота, инвалид, опекаемый, с особенностями развития, мигрант (нужное подчеркнуть)
7. Дополнительные сведения о ребенке или его семье, которые Вы хотите сообщить (заболевания, особенности развития и здоровья, на что обратить внимание)________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Дата заполнения ________2016 г.____ Подпись __________________
Согласие субъекта на обработку его персональных данных
Я,_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., статус законного представителя (далее ЗП) несовершеннолетнего – мать, отец, опекун, попечитель, уполномоченный представитель органа опеки и попечительства, учреждения соц.защиты, в котором находится несовершеннолетний, лицо, действующее на основании доверенности, выданной законным представителем), проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________________________________________Паспорт (др. документ, удост. личность): ________№_____________ выдан______________________________ ____________________________________________________________________________ _________
Являясь родителем (ЗП)
Фамилия, имя, отчество ребёнка
в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных и своего ребёнка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, паспортные данные (или данные св-ва о рождении), ОУ, класс, адрес регистрации, проживания, домашний телефон, гражданство, дата поступления в ОУ, дата и причина отчисления из ОУ с целью обработки и регистрации сведений, необходимых для оказания услуг обучающимся в области образования, соглашаюсь на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации или без их использования, включая хранение данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним. ОУ вправе рассматривать персональные данные в применении к ФЗ «О персональных данных» как общедоступные при условиях: обработка данных осуществляется только в целях уставной деятельности, данные доступны ограниченному кругу лиц. Для ограничения доступа могут использоваться соответствующие средства, не требующие специальных разрешений и сертификации. Доступ может предоставляться административным и педагогическим работникам только в целях уставной деятельности. Открыто могут публиковаться только фамилии, имена, отчества обучающегося и родителей (ЗП) в связи с названиями и мероприятиями ОУ в рамках уставной деятельности, т.ч. на сайтах учреждений системы образования в целях распространения положительного опыта достижений ребёнка.
Я предоставляю ОУ право осуществлять следующие действия с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Я проинформирован(а) и согласен(а) с тем, что информация об ОУ, организации и содержании учебного процесса является общедоступной и может публиковаться в открытых источниках. ОУ вправе включать обрабатываемые персональные данные обучающегося в списки и отчётные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных и муниципальных органов управления образованием, регламентирующих предоставление отчётных данных ОУ.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ОУ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю ОУ.
Согласие действительно с даты заполнения настоящего заявления и до окончания обучения в данном ОУ.
Дата: ____________ _______________________ __________________________
____(подпись представителя) (расшифровка)