Клиническая и психологическая диагностика типов психопатий и акцентуаций характера у подростков

Клинический метод является наиболее распространенным для определения типов психопатий и акцентуаций характера. Этот метод слагается из опроса подростка, опроса родителей и сведений от других лиц, осмотра подростка и наблюдения за его поведением.

Опрос подростка. Первой задачей является установление контакта. Обычно бывает достаточно спокойного доброжелательного тона и начала с чисто врачебного расспроса о соматических жалобах. При затруднительном контакте можно использовать особый прием [Личко А.Е., Богдановская Л.Б., Эйдемиллер Э.Г., 1973]: врач сам сообщает подростку сведения, которыми он располагает и которые получены от родителей, из школы, из диспансера, из милиции и т.п., и предлагает исправить неточности, объяснить противоречия, дополнить, прокомментировать. Здесь сразу же обнаруживаются темы, о которых подросток говорит легко и свободно, и темы, которые он старается обойти, а также становится видно, на что он особенно эмоционально реагирует. Опрос о психотравмирующей ситуации, послужившей причиной обращения к психиатру, нередко приходится проводить в два приема. С этого начинают беседу и на этом этапе, иногда лучше удовлетвориться порою скудными или весьма сомнительными сведениями, которые сообщает подросток. Даже если удается получить толковые и обстоятельные ответы, лучше ограничиться пока тем, что подросток сообщает охотно. Далее следует перейти к собиранию сведений о жизни вообще.

Здесь необходимо коснуться следующих тем:

1. Учеба — любимые и нелюбимые предметы, причины неуспеха, отношения с учителями, участие в общественной работе, имевшиеся нарушения дисциплины.

2. Планы на будущее в отношении продолжения учебы, выбора профессии, способность учитывать предстоящие трудности и трезво оценивать свои возможности.

3. Отношения со сверстниками — предпочтение одного близкого друга или компании приятелей, положение среди товарищей (душа компании, преследуемый изгой, независимый одиночка и т.п.), причины выбора приятелей — по определенным личным качествам, по общности увлечений, для увеселений и т.п.

4. Увлечения в настоящем и прошлом, под чьим влиянием был сделан выбор, каковы были достигнуты результаты, почему заброшены и т.д.

5. Отношения с родителями и внутрисемейные отношения — состав семьи (кто назван первым, о ком забыл упомянуть!), кто занимался его воспитанием, наиболее близкий член семьи, с кем в семье конфликтные отношения и причина их, конфликты между другими членами семьи и отношение к ним подростка. В случае распавшейся семьи необходимо выяснить, в каком возрасте был подросток, когда это случилось, его отношение к разводу родителей, поддерживается ли им контакт с тем из них, кто ушел из семьи. Полезно также бывает услышать от подростка его впечатления об основных чертах характера родителей (это представление нередко оказывается весьма точным и обстоятельным).

6. Нарушения поведения в прошлом — прогулы занятий и работы, мелкое хулиганство, курение, выпивки, знакомство с различными дурманящими средствами, побеги из дому; был ли задержан или взят на учет милицией — когда и за что был взят.

7. Наиболее тяжелые события в прошлой жизни — и реакция на них. Наличие когда-либо в прошлом суицидных мыслей.

8. Перенесенные соматические заболевания — как они сказались на учебе и на положении среди сверстников. Наличие в настоящем или в прошлом нарушений сна, аппетита, самочувствия и настроения.

9. Сексуальные проблемы. Прежде чем затронуть эту тему, подростку надо объяснить, что врача эти вопросы интересуют не сами по себе, а целью является выяснить возможные переживания по этому поводу и получить более полное представление о его характере. Необходимо предупредить также, что все сообщаемые им сведения без его согласия никому из его родных, знакомых и т.п. не будут переданы (что должно неукоснительно соблюдаться). Опрос касается здесь первых влюбленностей и связанных с ними психических травм, самооценки своей привлекательности, начала половой жизни и скрытых опасений по поводу своей сексуальной неполноценности.

Раскрытие сексуальных переживаний и подтверждение суицидных мыслей в прошлом являются показателем высокой откровенности. В заключение опроса следует снова вернуться к психотравмирующей ситуации и теперь при установившемся контакте постараться получить более подробные и точные сведения, включая те вопросы, отвечать на которые подросток ранее избегал.

Опрос подростка лучше проводить в виде свободной непринужденной беседы. Нежелательно в его присутствии делать записи — это настораживает многих подростков и затрудняет контакт. Лучше, чтобы подросток не чувствовал, что беседа ведется по какой-то заранее уготовленной схеме. Переход от темы к теме надо стараться сделать естественным и плавным. Например, переходя от увлечений подростка к его отношению с родителями, можно начать с вопроса, как родители относились к тому или иному увлечению.

Опрос родителей и сведения от других лиц. Опрашивать родителей лучше порознь и начинать с матери, которая обычно может дать гораздо больше сведений, чем отец. Если воспитанием подростка занимался какой-либо другой член семьи, желательна также беседа с ним. Другие члены семьи бывают необходимы только если возникают основания полагать, что от них можно получить дополнительные важные сведения или иное более объективное освещение событий и отношений в семье. Важно узнать впечатление родителей о детских годах подростка, их представление о его темпераменте, характере, манере вести себя — был ли он спокойным или суетливым, робким и застенчивым или смелым и отчаянным, общительным с детьми или держался в стороне от них и чем вообще он ребенком отличался от ровесников. Если посещал детские учреждения, то быстро ли там осваивался, охотно ли туда ходил, были ли жалобы воспитателей и на что. О школьных годах важно узнать, легко ли в первом классе адаптировался к новым условиям, охотно ли посещал школу, как учился, как сходился с товарищами, не возникали ли трудности при переходе из школы в школу, из одного класса в другой. Если подросток уже окончил 9 классов, важно узнать, как было принято решение о дальнейшем обучении: подростком самостоятельно, под влиянием родителей или вопреки их желанию, под чьим-то влиянием со стороны. Наконец, необходимо выяснить, какие были нарушения поведения, когда они начались, чем, по мнению родителей, были вызваны, а также реакцию родителей на них.

Помимо родителей, необходимо получить сведения с места учебы (работы). Письменные характеристики в ответ на запросы крайне желательно дополнить беседой с педагогом, наиболее хорошо знающим подростка. От него можно бывает получить более точные сведения об отношении к учебе, о взаимоотношениях с товарищами, о манере вести себя, о нарушениях поведения, и, наконец, видным станет отношение самого воспитателя к подростку.

Осмотр подростка. Прежде всего, здесь ставится цель оценить физическое развитие подростка и гармоничность этого развития (соответствие общего физического развития и сексуального созревания, сопоставление физического развития с психическим). Далее при осмотре следует обратить внимание на все, что могло бы послужить предметом тягостных переживаний для подростка, зачастую скрываемых от окружающих: физические недостатки, избыточная полнота или чрезмерная худоба. Особенно существенны даже незначительные, но бросающиеся в глаза дефекты (кривые ноги, большие пятна на теле и т.п.).

Татуировка у мальчиков является нередким атрибутом делинквентных подростков. Ее содержание может иметь немалое информационное значение. Наименее значимы собственные инициалы, имя, год рождения — они, возможно, являются выражением примитивного стремления к самоутверждению. Женские имена говорят о влюбленностях, а мужские — чаще о «верных» друзьях, с которыми мог быть совершен обряд братания [Алмазов Б.Н., 1981]. Парящая птица, солнце с расходящимися лучами, разорванные кандалы и прочие атрибуты «свободной жизни» являются символическим отражением реакции эмансипации. Обилие татуировок не только на руках, но и на груди, бедрах и т.д., как символических, так и украшающих (фигуры женщин и т.п.), обычно встречается у представителей эпилептоидного и особенно эпилептоидно-неустойчивого типа. Символическая татуировка на бедре у девочек означает сексуальную доступность. Следы порезов наиболее часты на внутренней поверхности левой руки. Чаще всего это последствия демонстративных или интрапунитивных аффективных реакций.

Наблюдение за поведением. Это наблюдение начинается в момент опроса подростка и его осмотра. Уже здесь достаточно отчетливо могут выступить общительность или замкнутость, живой веселый нрав или склонность к унынию, тревожная озабоченность или нарочитая бравада, подчеркнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство дистанции, неторопливая обстоятельность или суетливость в мыслях и действиях, болтливость и осторожная осмотрительность в ответах, сдержанность в проявлении чувств или эмоциональная лабильность, естественная манера держать себя или претенциозная театральность.

Ареал обитания, т.е. места, где подросток проводит большую часть времени, также немало говорят о его характере. Гипертимного подростка можно видеть везде и всюду. Шизоид предпочитает уединенные места. Сенситивный подросток хотя и держится среди других, но так, чтобы особенно не обращать на себя внимание. Наоборот истероид всегда там, где можно быть у всех на виду. Эпилептоид занимает самые удобные и комфортабельные места и заботливо их для себя оберегает. Неустойчивые всегда там, где их компания, а лабильные — чаще около того, кто им покровительствует.

Общение с родными открывает воочию тонкие нюансы внутрисемейных отношений, особенно когда к подростку приходят сразу несколько членов семьи. Здесь сразу видно, к кому тянется подросток, к кому обнаруживает какую-то неприязнь, к кому — холодное равнодушие, кому предъявляет претензии и о ком беспокоится. Даже то, с кем рядом и как близко садится подросток, показывает, к кому из членов семьи он больше всего привязан, не говоря уже о том, в какой последовательности и как он здоровается и прощается. Не меньше сведений дает и наблюдение за родителями. Можно увидеть, кто фактически лидирует в семье и кто в подчиненном положении, стремление к доминирующей или потворствующей гиперпротекции в отношении подростка, проявления эмоционального отвержения.

Консультативный осмотр подростка является в большинстве случаев для него стрессовой ситуацией. От этого осмотра подросток обычно ждет решения животрепещущих для него вопросов. Кроме того, подросток оказывается в ситуации, когда на него устремлены пристальные взоры окружающих. Все это еще более, чем при индивидуальном осмотре, может выявить черты определенного типа характера.

Психологические (патохарактерологические) диагностические исследования подростков. Нельзя не отметить, что клиническая диагностика типов психопатий и акцентуаций характера, даже при достаточно полных сведениях и продолжительном наблюдении, нередко представляет нелегкую задачу. Экспериментальная психология не слишком богата методами оценки типов характера. Определенное впечатление о них предназначены дать некоторые личностные опросники — MMPI, опросник Айзенка, опросник Н.Schmischek для определения типов акцентуированных личностей по К.Leonhard (1968). Однако все они составлены для взрослых, нацелены на их проблемы, ценности, интересы, отношения. Специальные опросники для подростков были разработаны в США — SRA, опросник Оффера. Однако они не предназначены для определения типов характера, а служат для ориентировки в семейных, социальных, сексуальных и иных проблемах подростков, для оценки моральных установок и т.п.

В 1970 г. А.Е. Личко был составлен, а в последующие годы совместно с Н.Я.Ивановым апробирован с разработкой диагностических кодов и правил «Патохарактерологический диагностический опросник для подростков» (1976). Этот опросник (ПДО) предназначен для определения в подростковом возрасте (14–18 лет) типов характера при конституциональных и органических психопатиях, психопатических развитиях, а также при акцентуациях характера. Пользуясь описаниями известных психиатров [Kraepelin E., 1915; Kretschmer E., 1921, 1973; Schneider К., 1923; Ганнушкин П.Б., 1933; Сухарева Г.Е., 1959; Leonhard К., 1968, 1976], были составлены наборы фраз, отражающие отношение представителей разных типов психопатий и акцентуаций характера к ряду жизненных проблем, актуальных для подросткового возраста. В эти наборы были включены также фразы индифферентные, не имеющие диагностического значения. В число проблем вошли: оценка собственных витальных функций (самочувствие, настроение, сон, аппетит, сексуальное влечение), отношение к близким и окружению (родителям, друзьям, окружающим, незнакомым, к школе) и к некоторым более абстрактным категориям (к будущему, к новому, к критике и порицаниям в свой адрес, к опеке над собой, к правилам и законам, к приключениям и риску, к деньгам и др.). Принцип отношения к личностным проблемам, заимствованный из психологии отношений, развивавшейся А.Ф.Лазурским, В.Н.Мясищевым, представляется наиболее плодотворным для диагностики типов характера, так как самооценка подростком своих отношений более надежна, чем исследования, где подростку предлагается отмечать и тем более квантифицировать свои собственные характерологические черты.

При работе с ПДО обследуемому предлагается свобода выбора одного или нескольких (до трех) ответов из наборов по 10–20 предложений на каждую проблему. Разрешается также отказываться сделать выбор на несколько проблем. Во втором исследовании предлагается аналогичным путем выбрать наиболее неподходящие, отвергаемые ответы. Представляется, что свобода выбора может лучше раскрыть систему отношений, чем альтернативные ответы «да» и «нет», применяемые в большинстве опросников. Разработанная система оценок позволяет выяснить, каким свой характер видит или хочет показать сам подросток (шкала субъективной оценки) и к какому типу он в действительности скорее относится (шкала объективной оценки). Правильность диагностики типов по шкале объективной оценки, если используется усовершенствованная диагностическая процедура [Иванов Н.Я., Личко А.Е., 1981], составляет в среднем 85%. ПДО снабжен также несколькими дополнительными шкалами, позволяющими оценить склонность к диссимуляции черт своего характера и действительного отношения к проблемам, выявить негативное отношение к обследованию (оба они снижают вероятность правильной диагностики типа), степень откровенности, конформности, выраженность реакции эмансипации, обнаружить возможность изменений характера вследствие резидуального органического поражения мозга (В-индекс), психологическую склонность к делинквентности и алкоголизации [Вдовиченко А.А. и соавт., 1981; Егоров В.В., 1981]. Упомянутые дополнительные показатели оказались важными не только сами по себе, но и для диагностики типов. Так, низкая конформность чаще всего встречается у представителей шизоидного и истероидного типов. Им же оказалось присущим сильное отражение реакции эмансипации в результатах обследования. Выраженная склонность к диссимуляции черт своего характера и своего отношения к окружающим и самому себе наиболее свойственна неустойчивым подросткам, и, наоборот, высокая откровенность — психастеникам и циклоидам. У эпилептоидных подростков нередко отмечается высокий В-индекс. У сенситивных подростков, как правило, выявлялось резко отрицательное отношение к алкоголизации. Показатель психологической склонности к делинквентности оказался диагностически значимым только у гипертимного, лабильного, эпилептоидного и истероидного типов; у неустойчивых он обычно низок, несмотря на явно делинквентное поведение, а у шизоидов нередко высок при полном отсутствии склонности к делинквентности [Вдовиченко А.А. и соавт., 1981].

Заключение

Изучение характера человека является важной составной частью психологии. Личность человека характеризуется не только тем, что он делает, но и тем, как он это делает. Поскольку акцентуации характера граничат с соответствующими видами психопатических расстройств, их типология базируется на детально разработанной классификации подобных расстройств в психиатрии, отражая, тем не менее, и свойство характера психически здорового человека, в связи с тем, что большинство акцентуаций характера оформляется к подростковому возрасту и нередко наиболее ярко проявляется и именно в нем. В большинстве случаев акцентуации характера создают предпосылки для формирования девиантного поведения, особенно в подростковом возрасте. Для того чтобы избежать отклонений в поведении детей, родителям и педагогам следует вовремя обратить внимание на особенности характера ребёнка. Зная тип акцентуации характера ребёнка, “места наименьшего сопротивления” в характере и избегая, по возможности, неблагоприятных социально-психологических воздействий можно предотвратить формирование отклоняющегося поведения.

Список литературы

1. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: Их статика, динамика, систематика (1933). – В кн.: Избр. тр., М.: Медицина, 1964.

2. Ефименко В.Л., Кашкаров В. И. Варианты постпроцессуального патологического развития личности. – Журн. невропатол. и психиат., 1978, вып. 6.

3. Иванов И.Я Популяционные нормы для определяемых с помощью ПДО показателей акцентуаций характера у подростков. – В кн.: Психологическая диагностика при нервно-психических и психосоматических заболеваниях. Л.: изд. инст. им. Бехтерева, 1985.

4. Иванов Н.Я., Личко А.Е. Усовершенствование процедуры обработки результатов, полученных с помощью Патохарактерологического Диагностического Опросника для подростков. – В кн.: Патохарактерологические исследования у подростков. Л.: изд. инст. им. Бехтерева, 1981..

5. Иванов Н.Я., Личко А.Е. Патохарактерологический Диагностический Опросник для подростков. Методика исследования. – СПб.: изд. инст. им. Бехтерева, 1992.

6. Кербиков О.В. К учению о динамике психопатий (1961). – В кн.: Избр. тр., М.: Медицина, 1971.

7. Леонгард К. Акцентуированные личности. Пер. с нем. – Киев: Выща школа, 1981.

8. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. – Л.: Медицина, 1977; изд. 2—е доп. и перераб., Л.: Медицина, 1983.

9. Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. – Л.: изд. Медицина, 1979; изд. 2—е доп. и перераб. – Л.: Медицина, 1985.

10. Попов Ю.В. Классификация психопатических нарушений у подростков. – В кн.: Психопатические расстройства у подростков. Л.: изд. инст. им. Бехтерева, 1987.