Нәресте тірі туылған ба, әлде өлі туылған ба?
Дүниеге келген нәрестенің ең алғашқы әрекеті тыныс алу болады. Қалыпты босану кезінде бала туыла салысымен тыныс алып жылайды. Сондықтан тірі туылғандықтың белгілерін анықтау үшін нәресте мәйітін тексеру барысында өкпеге назар аудару керек. Кеуде қуысын ашып қараған кездегі өкпенің макроскопиялық сипаттамасы: өкпе кеуде қуысын толық толтырады, түсі ашық қызыл түсті, консистенциясы жастық тәріздес болып кескен кезде сықырлайды. Бұл белгілер өкпенің ауамен керілгендігін көрсетеді.
Өкпеге ауа түспеген кездегі өкпенің белгілері: көлемі шағын болып кеуде қуысын толық толтырмайды, беті біртегіс көкшіл түсті, консистенциясы тығыз болады.
Өкпенің тығыздығының төмендеуі тәжирібеде қолданылып жүрген гидростатикалық жүзу сынамасына негіз болады. Бұл сынаманы тұңғыш рет римдік дәрігер Гален ұсынған. Ал неміс дәрігері Шрейер жан-жақты зерттеп, толтықтырған және тәжірибеге енгізген. Сынаманың мәнісі кеуде қуысындағы барлық ағзалар жиынтығын, өңеш пен кеңірдекті байлағаннан кейін суға салып тексеруде. Сонымен бірге өкпе, оның бөліктері, сегменттері, бөлшектері суға салынады. Өкпе және оның бөлшектері суға батпайтын болса - сынама оң деп есептеледі. Бірақ бұл сынама өкпеде газ бар екендігін ғана көрсетеді. Бұл газдың тыныс алғаннан пайда болғанын жорамалдау үшін өкпенің суға батпай су бетіңде қалқыуна әкелетін екі жағдайды ұмытпаған жөн: шіру процесі және тірілту мақсатымен тыныс жолдарына жасанды жолмен ауа жіберу. Егер шіру процесі басталса, мәйітте шірудің басқа да белгілері байқалады.
Жасанды тыныс нәресте тұншығып туылған кездерде жүргізіледі, баланың тыныс жолдары тазартылып оларға ауа айдалынады. Бұл әрекет кезінде ауаның көп бөлігі өкпеге емес, асқазанға түседі. Сондықтан жүзу сынамасы өкпенің тек бөлшектеріне ғана оң болады.
Өкпенің жүзу сынамасы өлі туған балаларда да оң болуы мүмкін. Сот медициналық әдебиеттерде баланың басы шықпай жатып та өкпесі аздап ауамен керілуі мүмкіндігі туралы мәліметтер кездеседі. Мұндай жағдайлар кіндіктің қан айналымы бұзылған кезде және акушерлік манипуляция жасағанда байқалады. Гофманның түсіндіруі бойынша бұл жағдайларда жатырға біршама ауа кетіп бала анасының құрсағында да демалуы немесе жылауы мүмкін. Сонымен қатар жүзу сынамасының оң болуы өкпе мұз болып қатып қалған жағдайда болады. Өкпенің жүзу сынамасының теріс болуы көп жағдайларда баланың өлі туылғандығын көрсетеді. Бірақ бала тірі туылып, өкпесін ашқан кезде өкпенің ауасыз болуы да мүмкін. Мұндай жағдай 3 кезде болады:
1. Тірі туылған баланың тыныс алу орталығының жарақаттануынан асфиксияға ұшырауы. Яғни, сәби тыныс алмайды, бірақ жүрегі соғып тұрады. Тынысы жоқ кезде жүрегінің соғуы 5,10 тіптен 20 сағатқа дейін созылуы туралы мәліметті де Гофман береді.
2. Алғашқы тынысқа дейін тыныс жолдарының бітеліп қалуынан болған асфиксия. Сәбидің тыныс жолдары босану кезінде жатыр сұйықтығымен, қанмен ж.т.б, бітеліп қалуы мүмкін.
3. Екіншілік ателектаз. Сот медицинасында екіншілік ателектазға көптеген авторлар шүбә келтіреді, ал біреулері тіптен оны жоққа шығарады. Екіншілік ателектаз - тыныс алғаннан кейін де өкпенің ауасыз болуы. Екіншілік ателектаз шала туылғандарда және баяуы өлім болған жағдайларда кездеседі. Бұл кезде бала тыныс шығарғанда тыныс алғандығынан да көп ауа шығарады деп есептеледі.
Өкпенің керіліп ауаға толғандығын анықтауға гистологиялық зерттеу көп көмегін тигізеді. Өлі туылған баланың өкпесінің микроскопиялық сипаты: альвеоласы жазылмаған болады, кескінсіз, қабырғасы жуан болады, альвеоланың эпителиі куб тәріздес формада, майда және орта калибрлі бронхтар ашылмаған болады. Тірі туылған баланың өкпесінде альвеолары үріп керілген болып олардың көлденең кесіндісі дөңгелек және овал түрінде көрінеді, альвеола қабырғасы жұқа болады.
Күнделікті тәжирібеде кең қолданылатын асқазан-ішектің жүзу сынамасын немістің акушер-гинекологі Бреслау ұсынған. Бұл сынама алғашқы тыныс кезінде ауа тек өкпеге ғана емес, сонымен қатар асқазанға және ішекке де түсетіндігіне негізделген. Асқазан-ішекке ауа сәби ауаны аузымен қармап жұтынған кезіңде де түсуі мүмкін. Өкпеге және асқазан-ішекке жүргізілген сынамаларға сарапшы төмендегідей тұжырым жасауы мүмкін:
1. Тыныс алу болған (жасанды немесе табиғи)
2. Тыныс алу емес, тек жұтыну процесі болған
3. Тыныс алу және жұтыну процесі бірге болған. Өкпенің және асқазан-ішектің жүзу сынамалары қатар жасалғанда төмендегідей шешімдер қабылданады:
1. Жас нәресте тыныс алған және біраз уақыт өмір сүрген. Себебі өкпеде және ас қорыту жолдарында ауа болғандықтан олар судың бетінде қалқып жүреді.
2. Жас нәресте тыныс алмаған. Себебі өкпеде және ас қорыту жолында ауа болмағандықтан олар батып кетеді.
3. Жас нәресте тыныс алған және өте қысқа мерзімде өмір сүрген. Себебі өкпесінде ауа болғандықтан өкпе бөлшектері суға батпай оның бетінде қалқиды, асқазан және ішек суға батып кетеді.
4. Өкпе суға батып кетіп, асқазан мен ішек суға батпай онық бетінде қалқиды. Қорытынды: нәресте дем алмаған (аспирациядан тыныс жолдарының бітелуі, екіншілік ателектаз). Тірі туылғандықты анықтайтын басқа да сынамалар бар: Вреден сынамасы ортаңғы құлақта ауа болуын анықтау - тыныс алған кезде Евстахиева түтікшесі арқылы ауа ортаңғы құлаққа түседі. Асқазанның ішіндегі ауаны ренттенмен тексеру - Диллон сынамасы. Өкпе тканінің макро және микроэлементтерінің қатынас коэффициентін есептеу ж.т.б.
5. Туылғаннан кейінгі өмір сүрген уақытының ұзақтығын мына белгілерге қарап анықтайды:
• Туылғаннан кейін кіндігінің айналасында 6-12 сағат ішінде демаркациялық сақиналану басталып, 1-тәуліктің соңында сақина айқын көрінеді.
• Кіндік жарасының беті 2-3 күнде құрғайды, 5-7 күнде кіндігі түседі.
• Тоқ ішектегі меконий туылғаннан кейінгі 2-ші тәуліктің соңында, кейде 3-ші тәулікте шығып бітеді.
• Туылу ісігі 2-ші тәуліктің соңында қайтады.
• Туылғаннан кейін алғашқы бірнеше минут ішінде асқазанға ауа түседі.
• Аш ішектерге ауа үрілуі бірнеше сағаттардың ішінде жүреді.
6. Нәрестеге күтім жасалғандықтың белгісі.
Арнайы қараусыз, күтімсіз жаңа туылған нәресте өз бетінше ұзақ өмір сүре алмайтындығы мәлім. Жас нәресте мәйітін тексеру кезінде арнайы күтім жасалғандықтың белгілеріне мыналар жатады: кіндік ұшы жұлынып алынған емес кесілген болуы; тері жабындысының тазартылуы; тыныс жолдарының тазартылуы; Осы белгілер болмай бала денесі былғаныш болуы, кіндік ұшының жұлынып алынуы, тыныс жолдарының тазартылмауы - жаңа туылған нәрестеге медициналық әрекеттер жасалынбағандығын көрсетеді.
7. Өлімнің себебін анықтау.Сәби өлімі зорлықты іс-әрекеттерден және шала туылудан, туа біткен ақаулар мен аурулардан дамуы мүмкін.
Зорлықсыз өлімге әкелетіндер:
• Құрсақ ішіндегі асфиксия (жатыр-плацента қан айналымының бұзылуы, кіндіктің мойнына оралып және қысылып қалуы, құрсақ ішіндегі сұйықтыққа тұншығу).
• Құрсақ ішіндегі сұйықтықтың тыныс жолдарына түсуінен, бронхопневмония дамуы.
• Туылу кезіндегі зақымданулардан болған өлім (бастың сығылуы, оның жұмсақ тіндерінің жарақаты, жұмсақ ми қабаты жыртылып кетуі, мишық мыжылып кетеді, орақ тәріздес өсінді жарақаттанады, миға қан құйылу байқалады).
Жаңа туылған нәресте мәйітін тексеру кезінде жиі байқалатын зорлық өлімнің түрлері: механикалық асфиксиядан болған өлім және механикалық жарақаттанудан дамыған өлім.
Асфиксия мынадай себептерден дамуы мүмкін: қолмен буындыру, жіппен буындыру, тыныс жолын бөгде заттармен бітеу, аузын және мұрнын қолмен жабу, суға тұншықтыру.
Мәйітті ашып тексерген кезде, жоғарыда айтылған жағдайлардың бәрінде де жалпы асфиксиялық белгілер анықталады.
Механикалық жарақаттар көбінесе доғал және жалпақ бетті заттармен енгізіледі. Бас сүйегінің жарақаттануының сәбилерге тән ерекшелігі болады. Негізгі ерекшеліктері: бас сүйегі саңлауланып сынбайды, сызаттанып сынады, сондықтан сүйек жетіспеушілігімен шатастырмау керек. Егер нәрестенің басындағы туылу ісігі үлкен болатын болса және нәресте ірі болатын болса, онда баланың басының деформациялануы босану актісінің әсерінен деп есептеледі. Бас сүйегінің өлшемдерінің қалыптағыдай болуы, бірақ сүйектердегі сызаттанулардың айқын болуы - туылғаннан кейін механикалық жарақат алғандығын көрсетеді. Жас нәресте мәйітін ашудың да өз тәртібі бар.
Нәресте мәйітін жарып ашу ерекшелігі - иек астынан басталған кесу сызығы кіндікке 2 см қалғанда тоқтатылып, мықын сүйектеріне қарай бағытталады, кіндіктің айналасы үшбұрыш күйінде кесілмей қалады. Кіндік тамырларын жай көзбен қарағанның өзінен-ақ, олардың іріңге толы екендігін, яғни, өлімнің себебі кіндік сепсисі болғандығын анықтау мүмкін болады. Егер кіндік тамырларынан ірің табылатын болса, онда бактериологиялық және бактериоскопиялық зерттеулер жүргізіледі.
Жас нәресте мәйітінің бас қорабын ашуда да ерекшелік бар. Туылу кезінде көбінесе мишық жарақаттанады, сонымен бірге үлкен орақ тәрізді өсінді, төбе сүйегі, мидың қатты қабатының синустары жарақаттануы мүмкін.
Осы жарақаттарды толық тексеру үшін жас нәрестенің бас қорабын ашу кезінде ерекше техника және әдіс қолданылады. Ұшы үшкір қайшыны қолданады. Фишер әдісі: кесуді үлкен еңбектен бастайды, семсер тәріздес тігістің бойын бойлай (екі жағынан, тігістен 0,5 см қашықтықта) кіші еңбекке дейін жеткізеді. Сосын лямбда тәріздес тігіс бойымен жүріп өтіп, доға тәрізді жол жасап самай сүйегін бойлай кесінді мандайға келіп тіреледі. Бастың оң жағы да сол жағы да осылай кесіледі. Бұл кезде пайда болатын 2 саңылау арқылы мидың екі бөлігі жеке-жеке алынады. Осыдан кейін жоғарыда айтылған аймақтарды толық тексеруден өткізуге болады.
Сүйектену нүктелерін тексеру.
Баланың құрсақта дамуының 10 шы айында сан сүйегінің эпифизінің дистальді бөлігінде пайда болатын сүйектену нүктесін (Бекляр нүктесі) анықтайды. Өкше сүйегінің сүйектену нүктесі жүктіліктіқ 5-ші айында, тобық сүйегінің сүйектену нүктесі - 7 айында пайда болады.
Жас нәресте мәйітін тексеру кезіндегі қосымша зерттеулер.
Белгісіз нәресте мәйітін тексерген кезде міндетті түрде қан алынады (5-10 мл) - қанның тобын және резус факторын анықтау үшін (егер серологиялық конфликтің әсерінен болған гемолитикалық ауруға күдік туатын болса).
Қанды жүрек қуысынан немесе сагиттальді синустан алу керек. Барлық тексеруден өткізілетін жас нәресте мәйіттерінен гистологиялық зерттеуге өкпе ткані алынады. Ал басқа ағзалар мен тіндер мәйіттердегі өзгерістерге, қойылған диагнозға байланысты алынады.
Түсікті сот медициналық тексеруден өткізу.
Қалыпты жүктілік әдетте 10 ай /38-40 апта, 280 күн/ мерзімге созылады. Егер босану жүктіліктің 28 бен 38 аптасының арасында болса, бала шала туылған болып табылады, ал 28 аптаға дейін босану болса, түсік болып табылады. Баланың неше айлық болып туылғандығын, оның түсік екендігін немесе шала туылғандығын анықтау тек сот медициналық сарап нәтижесінде ғана мүмкін болады.
5.Бақылау сұрақтары:
1.Өлімнің сот медициналық классификациясы
2. Жас нәресте мәйітін сот-медициналық тексеру ерекшеліктері
3. Өлімнің себебін анықтау
6.Тақырыпқа байланысты СӨЖ-ге тапсырма:Студент өздігінен тақырыпқа байланысты сұрақтарға дайындалып,келесі тақырыпқа сұрақтарды дайындауы қажет.
7.Ұсынылған әдебиеттер:
НЕГІЗГІ ӘДЕБИЕТ:
1. «Сот медицинасы» Қ.Қаракөбенов. Алматы. «Жеті жарғы» 1996ж.
2. «Сот медицинасы» Ю.И.Пиголкин. М.Медицина. 2003ж.
ҚОСЫМША ӘДЕБИЕТ:
1. «Сот медицинасы» В.Н.Крюков. М.Медицина. 1998ж.
2.«Сот медицинасы» И.В.Виноградов, В.В.Томилин,«Заңгерлік журнал»1991ж.
3. «Сот медицинасы» В.В.Томилин, ИНФРА-тобы баспасы. М.1996ж.
4. «Сот медицинасы» А.А.Матышев, А.Р.Деньковский, Л. «Медицина» 1985ж.
5. «Сот медицинасы» С.С.Самищенко, «Құқық және заң» 1996ж.
6. «Сот медицинасынан тәжірибелік нұсқау және тесттік бақылау» В.Н.Крюкова, И.В.Буромский. М.Медицина 1998ж.