ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
Цель занятия.Диагностика подагры. Лечение.
1. Выявить общие признаки воспалительных заболеваний суставов;
2. Предположить наличие воспалительных заболеваний суставов – подагры на основании особенностей общих и суставных проявлений заболевания (первичная или повторные атаки острого артрита, накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов, подагрическая нефропатия)
3. Установить диагноз подагры на основании дополнительных методов исследования и дать индивидуальную характеристику заболевания (суставная, суставно-висцеральная форма)
4. Установить диагноз подагры на основании дополнительных методов исследования и дать индивидуальную характеристику в соответствии со стадией подагрического артрита
5. Провести дифференциальный диагноз с равматоидным артритом, остеоартрозом, болезнью Бехтерева
6. Назначить индивидуальное лечение и оценить его эффективность
Этапы диагностического поиска
· Общие признаки воспалительного заболевания суставов: боли, изменение конфигурации, болезненность при пальпации, нарушение функции.
· Предположение о наличии подагрического артрита
Общие: преимущественно мужской пол, средний и пожилой возраст, сопутствующие заболевания (ожирение, сахарный диабет, хроническое злоупотребление алкоголем)
Особенности поражения суставов:
· Острый подагрический артрит (может быть на фоне многолетней бессимптомной гиперурекемии).
· Обострение в ночное время и в ранние утренние часы.
· Боль, гиперемия, припухлость, как правило, нарушение движения в одном суставе
· Поражение первого плюснефалангового сустава – первая подагрическая атака у 90 % больных
· Продолжительность атаки 1 – 2 дня (до 7 -10 дней)
· У пожилых лиц атаки менее острые, поражение суставов по типу олиго-полиартрита (особенно у женщин)
· Системные проявления. Лихорадка. Лейкоцитоз
· «Интервальная» (межприступная) подагра
· Со временем приступы становятся более тяжелыми, захватывают кожу и сставы, часто сочетаются с системными проявлениями
· Хроническая тофусная подагра (тофусы локализуются подкожно в области кистей, стоп, коленных, локтевых суставов, ушных раковин)
· Нефролитиаз и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия (протеинурия 20 -40 % больных), мягкая артериальная гипертензия.
· Лабораторная диагностика – поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (тофусов) – кристаллы уратов; Исследование клеточного состава синовиальной жидкости (L – нейтрофилов 10000 – 20000 кл на мм3 в период приступа подагрического артрита)
· Определение сывороточного уровня уратов (мен 300млмоль/ /л)
· Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, повышенное СОЭ, СРБ
· Определение креатинина в сыворотке (ХПН?)
· Рентгенографическая диагностика (симптом пробойника)
Принципы лечения
Цель лечения: уменьшить выраженность клинических проявлений подагры и снизить содержание мочевой кислоты в крови. Основные задачи:
· быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;
· адекватный подбор антигиперурикемической терапии для предотвращения рецидивов артритов и развития осложнений (тофусов, поражения почек и деструкции суставов);
· адекватная терапия сопутствующих заболеваний с учетом действия лекарственных средств на уровень мочевой кислоты в крови.
Немедикаментозное лечение
Общие рекомендации:
• поддержание нормальной массы тела;
• потребление адекватного объема жидкости;
• покой и холод на область пораженного сустава (при наличии острого артрита);
• исключение приема лекарственных препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови (в первую очередь диуретиков).
Диета
Основная цель диетотерапии — исключение из рациона пищевых продуктов, содержащих большое количество пуринов:
§ продукты, которые нужно исключить:любые алкогольные напитки
§ (особенно пиво), паренхиматозные органы животных (печень,почки);
§ продукты, потребление которых следует ограничить:рыба (особенно,
сельдь, сардины, икра), ракообразные, мясо (телятина, свинина,
птица, бульоны), некоторые овощи (бобовые, цветная капуста,
спаржа), кофе, какао, шоколад;
§ продукты, которые можно употреблять без ограничений:зерновые (хлеб, каши, отруби) и молочные продукты (молоко, сметана, сыр), любые фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин, кулинарный жир), большинство овощей (картофель, салат, капуста, огурцы, тыква, лук, морковь, свекла, редис, сельдерей).
Медикаментозное лечение
1. Острый подагрический артрит.
• для купирования острого приступа подагры используют препараты 3-х классов: НПВС, глюкокортикоиды и колхицин;
• эффективность лечения повышается при раннем его начале;
лечение необходимо продолжать до полного купирования воспалительных явлений в суставах;
• НПВС считаются препаратами первого ряда;
• применение глюкокортикоидов не уступает по эффективности НПВС и колхицину; внутрисуставное введение глюкокортикоидов — чрезвычайно эффективный метод купирования острого подагрического артрита; колхицин назначают в основном при неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний к их применению; лечение колхицином (0,5 мг 2 раза вдень) — весьма эффективный и хорошо переносимый метод профилактики обострений подагрического артрита, хотя длительное его использование может вызывать разнообразные побочные эффекты;
• аллопуринол, назначаемый для нормализации уровня мочевой
кислоты, не применяют в лечении острого приступа; более того,
при первичном назначении этого препарата возможно обострение суставного синдрома и увеличение продолжительности воспалительных явлений в суставах.
2. Хроническая подагра.
Показано проведение антигиперурикемической терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты. С этой целью применяют аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) и урикозурические препараты (этабенецид, сульфинпиразон). Терапию данными препаратами следует начинать только после полного купирования острого артрита и в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа сочетать с приемом небольших доз колхицина или ВС для профилактики обострений.
Аллопуринол. К основным антигиперурикемическим препаратам относится аллопуринол, эффективный как при гиперпродукнии, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты. Чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты (что может спровоцировать острый приступ подагры), лечение следует начинать с небольшой дозы аллопуринола (50—100 мг/сут) с титрованием каждые 2—3 нед до нормализации уровня уратов в сыворотке; стандартная терапевтическая доза препарата — 200-300 мг/сут. На фоне лечения аллопури-нолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых 2 дней и достигает стабильного уровня через 1-2 нед.
Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования нефролитиаза.
Прогноз
В целом благоприятный, однако у, 20—50 % больных возникает нефролитиаз, а причиной смерти 18—25 % больных подагрой становится хроническая почечная недостаточность.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ